ERAS策略在腹腔鏡保留脾臟的胰體尾切除術(shù)中的應(yīng)用

錢(qián)建平，朱碧娟，張起帆，王愷，孫世波，朱碧麗，李加，付霞，張思云，李歡娛，譚清，周杰

（南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院，廣東 廣州 510515，1.普通外科學(xué)肝膽胰外科，2.惠僑醫(yī)療中心）

隨著對(duì)脾臟免疫、造血、抗腫瘤及抗感染等相關(guān)功能的深入研究與認(rèn)識(shí)，以及在盡量保留健康器官功能的要求下，越來(lái)越多的學(xué)者選擇保留脾臟的胰體尾切除術(shù)（spleen-preserving distal pancreatectomy，SPDP）來(lái)治療胰體尾良性或低度惡性腫瘤。保留脾臟并不影響腫瘤根治性，且可避免脾切除術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥，對(duì)于患者遠(yuǎn)期預(yù)后有益，能改善其生活質(zhì)量[1]。SPDP可以分為兩種術(shù)式，即Kimura法和Warshaw法。Kimura法在切除胰體尾的同時(shí)全程解剖出脾動(dòng)脈、脾靜脈并予以保留，Warshaw法則將脾動(dòng)靜脈主干與胰體尾一并切除，但需保留胃網(wǎng)膜左血管和胃短、胃后血管以維持脾臟血供。近年來(lái)，隨著腹腔鏡技術(shù)的進(jìn)展，腹腔鏡保留脾臟的胰體尾切除術(shù)（laparoscopic spleen-preserving distal pancreatectomy，LSPDP）逐漸成為治療胰體尾良性和低度惡性腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[2]，其在保證腫瘤根治的基礎(chǔ)上，兼具微創(chuàng)、術(shù)野清晰、操作精準(zhǔn)等特點(diǎn)，患者術(shù)后創(chuàng)傷應(yīng)激小、疼痛輕、感染率低、恢復(fù)快，術(shù)后并發(fā)癥和遠(yuǎn)期生存率與開(kāi)腹手術(shù)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[3-4]。從解剖學(xué)層面來(lái)看，LSPDP操作相對(duì)困難，術(shù)中大出血等風(fēng)險(xiǎn)較高，對(duì)手術(shù)團(tuán)隊(duì)要求更高[5]。目前開(kāi)展LSPDP的中心越來(lái)越多，不少文獻(xiàn)肯定了LSPDP的安全性和可行性，部分研究結(jié)果顯示，相對(duì)于腹腔鏡胰體尾聯(lián)合脾切除術(shù)（laproscopic distal pancreatectomy with splenectomy，LDPS），LSPDP不增加手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量，并可縮短住院時(shí)間，保留脾臟的患者術(shù)后生活質(zhì)量要優(yōu)于聯(lián)合脾臟切除的患者[6-9]。國(guó)內(nèi)也有不少采用Kimura法實(shí)施LSPDP的成功報(bào)道[10-11]。本研究回顧性分析南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院近年收治的胰體尾良性病變和低度惡性腫瘤行腹腔鏡胰體尾切除術(shù)的患者臨床資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集2018年6月至2020年12月本中心收治的38例胰體尾良性病變和低度惡性腫瘤行腹腔鏡胰體尾切除術(shù)的病例資料。根據(jù)手術(shù)是否保留脾臟分為保脾組和切脾組，保脾組23 例（實(shí)施Kimura法20 例，Warshaw法3例），切脾組15例。術(shù)前常規(guī)行腹部彩超、增強(qiáng)CT和（或）MRI檢查，查血CA199、CEA、AFP等腫瘤標(biāo)志物，術(shù)后病理均證實(shí)為胰體尾良性或低度惡性腫瘤。保脾組中胰腺單純囊腫1 例，漿液性囊腺瘤10 例，黏液性囊腺瘤4 例，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液腫瘤（intraductal papillary mucinous neoplasm，IPMN）1例，實(shí)性假乳頭狀瘤1例，胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（pancreatic neuroendocrine tumor，PNET）5例（G1 2例，G2 3例），囊性淋巴管瘤1例；切脾組中漿液性囊腺瘤3例，黏液性囊腺瘤5例，IPMN 1例，實(shí)性假乳頭狀瘤2例，PNET 4例（G1 2例，G2 2例）。

1.2 手術(shù)方法

Kimura法LSPDP：采用“V”字型5孔法。超聲刀打開(kāi)胃結(jié)腸韌帶，暴露胰腺，確定病灶位置、大小及毗鄰關(guān)系，決定手術(shù)方式。在胰腺上緣解剖分離脾動(dòng)脈主干，必要時(shí)懸吊；在胰腺下緣打開(kāi)胰后間隙，尋找脾靜脈并適當(dāng)游離；避開(kāi)脾動(dòng)靜脈，在病灶右側(cè)1～2 cm處離斷胰腺；牽拉遠(yuǎn)端胰腺，沿脾動(dòng)靜脈與胰腺之間的疏松組織向胰尾側(cè)解剖，將脾動(dòng)靜脈從胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)分離出來(lái)，妥善處理脾動(dòng)靜分支（結(jié)扎或縫扎）（圖1A～B）。接近脾門(mén)時(shí)打開(kāi)脾結(jié)腸韌帶及部分脾胃韌帶，辨認(rèn)脾動(dòng)靜脈分支走行，離斷細(xì)小穿支血管，解剖分離胰尾周圍間隙（圖1C），最終切除胰體尾。胰腺斷端使用3-0 Prolene線縫合（圖1D），檢查無(wú)出血，于胰腺斷端處放置雙腔引流管。

圖1 腹腔鏡保留脾臟的胰體尾切除術(shù)中操作圖（Kimura法）

Warshaw法LSPDP：前面步驟同Kimura法，當(dāng)發(fā)現(xiàn)脾動(dòng)靜脈難以分離時(shí)，在病灶右側(cè)1～2 cm處結(jié)扎脾動(dòng)靜脈主干并離斷；然后向胰尾方向分離，將脾血管連同胰體尾一并游離切除，保護(hù)好胃后血管、胃網(wǎng)膜左血管和胃短血管。注意觀察脾臟血運(yùn)。

LDPS手術(shù)方法參照Warshaw法，在此基礎(chǔ)上游離脾周韌帶，一并切除脾臟。

1.3 圍術(shù)期ERAS策略

參考《加速康復(fù)外科中國(guó)專家共識(shí)及路徑管理指南（2018版）》[12]中的胰十二指腸切除術(shù)章節(jié)實(shí)施。入院后行ERAS宣教，術(shù)前禁食2 h、禁水6 h，不留置胃管；術(shù)后鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)，尿管一般在術(shù)后24 h內(nèi)拔除，術(shù)后第1天進(jìn)全流食，如無(wú)胰瘺，盡早恢復(fù)半流質(zhì)飲食。圍術(shù)期實(shí)施“術(shù)前超前鎮(zhèn)痛+多模式鎮(zhèn)痛”方案。常規(guī)放置腹腔引流管，術(shù)后結(jié)合引流液性狀、流量及淀粉酶水平，決定拔管時(shí)機(jī)。對(duì)于術(shù)后第1、3天引流液淀粉酶均＜5 000 U/L者，如引流液量不多，早期拔管；對(duì)于胰瘺高風(fēng)險(xiǎn)的病例（引流液淀粉酶＞5 000 U/L），經(jīng)引流管做沖洗處理，酌情延緩進(jìn)食時(shí)間并延長(zhǎng)生長(zhǎng)抑素使用時(shí)間，并結(jié)合引流液量及淀粉酶水平的變化決定具體拔管時(shí)機(jī)。

1.4 術(shù)后處理及隨訪

動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)腹腔引流液淀粉酶水平，胰瘺的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照國(guó)際胰瘺研究小組（International Study Group on Pancreatic Fistula，ISGPF）2016版的診斷與分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[13]。出院前復(fù)查腹部CT，出院后患者均于門(mén)診隨訪，內(nèi)容包括上腹部B超或CT、血常規(guī)、肝功能、腫瘤標(biāo)志物等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 28.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料符合正態(tài)分布的以（）表示，兩組之間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；偏態(tài)分布數(shù)據(jù)以M（P25～P75）表示，兩組之間比較采用秩和檢驗(yàn)（Mann-WhitneyU檢驗(yàn)）；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)前資料和手術(shù)情況比較

兩組在性別、年齡、腫瘤大小方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。保脾組與切脾組相比較，手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后引流管拔除時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見(jiàn)表1。全組中位引流管拔除時(shí)間為6（5～7）d，保脾組為7（4～7）d，切脾組為6（5～7）d。

表1 保脾組和切脾組的術(shù)前資料和手術(shù)情況

2.2 術(shù)后并發(fā)癥及處理

兩組圍術(shù)期無(wú)死亡，保脾組有1 例腹腔出血，2例B級(jí)胰瘺，其余患者無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥；術(shù)后并發(fā)癥方面兩組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見(jiàn)表2。1例LSPDP患者，術(shù)后第2天發(fā)現(xiàn)腹腔出血，再次手術(shù)探查止血，發(fā)現(xiàn)是脾靜脈分支出血，縫扎止血并行脾切除。2例B級(jí)胰瘺患者，均予沖洗引流等處理，待引流量減少后再拔管；其中1例于術(shù)后22 d拔除腹腔引流管（上述二次手術(shù)患者），另1例術(shù)后15 d帶引流管出院，前期仍予間斷沖洗，后期無(wú)沖洗，術(shù)后45 d復(fù)查時(shí)行造影檢查顯示引流管周圍已包裹，予適當(dāng)沖洗后即拔除引流管。

表2 保脾組和切脾組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]

2.3 隨訪

患者出院后均進(jìn)行門(mén)診隨訪，隨訪時(shí)間3～18個(gè)月，均無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，保脾組無(wú)脾梗死發(fā)生。3例Warshaw法LSPDP者，術(shù)后隨訪期間未發(fā)現(xiàn)有食管胃底靜脈曲張破裂出血。

3 討論

3.1 LSPDP手術(shù)安全性

對(duì)于胰腺體尾良性和低度惡性腫瘤患者目前多主張行腹腔鏡保留脾臟的胰體尾切除術(shù)，不但體現(xiàn)了微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，還可避免無(wú)辜脾臟的切除以及脾切除術(shù)后的相關(guān)并發(fā)癥[4，7，14]。已有不少文獻(xiàn)證實(shí)了LSPDP手術(shù)的安全性，本中心數(shù)據(jù)也顯示腹腔鏡保脾胰體尾切除手術(shù)是可行的，保脾組與切脾組相比，手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后腹腔引流管拔除時(shí)間、術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后住院時(shí)間等沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。因此，從保留器官功能的角度來(lái)講，更推薦對(duì)于胰腺體尾良性和低度惡性腫瘤患者實(shí)施LSPDP。本組20例Kimura法完成者中有8例病灶最大徑超過(guò)5 cm，盡管腫瘤偏大，但良性病灶尤其是囊性病變與脾血管之間往往存在間隙，大部分情況下可以解剖分離，提示對(duì)于腫瘤偏大者仍可考慮實(shí)施Kimura法LSPDP。

3.2 LSPDP手術(shù)操作經(jīng)驗(yàn)

Kimura法LSPDP技術(shù)難點(diǎn)是如何將脾動(dòng)、靜脈全程安全游離以及發(fā)生出血時(shí)的控制、處理，這是手術(shù)成敗關(guān)鍵，也是保障患者術(shù)中安全的要點(diǎn)。我們的體會(huì)是：脾動(dòng)脈往往有鞘外層次可供分離，脾靜脈壁薄易撕裂，因此解剖分離時(shí)更要小心。對(duì)于部分胰尾處相對(duì)容易解剖的病例，可以事先解剖腫瘤遠(yuǎn)處的脾靜脈，術(shù)中萬(wàn)一出現(xiàn)脾靜脈出血可以從容控制；可以用腔鏡下血管阻斷夾來(lái)控制出血并解放術(shù)者器械。此外，為了減少術(shù)后出血的發(fā)生，術(shù)中尤其應(yīng)警惕血管斷端回縮、結(jié)扎夾脫落等風(fēng)險(xiǎn)，額外縫扎脾血管分支斷端更為確切。研究組有1 例Kimura法行LSPDP的患者，術(shù)后第2天發(fā)現(xiàn)腹腔出血，探查發(fā)現(xiàn)是脾靜脈分支出血所致。

3.3 ERAS策略的具體實(shí)施

大部分ERAS措施在胰腺手術(shù)中實(shí)施沒(méi)有異議，胰體尾切除術(shù)ERAS實(shí)施的關(guān)鍵和爭(zhēng)議點(diǎn)在于能否早期拔除腹腔引流管。2012年歐洲《胰十二指腸切除圍術(shù)期ERAS指南》及2019 更新版[15]建議，對(duì)于胰瘺低風(fēng)險(xiǎn)患者（術(shù)后第3 天腹腔引流液淀粉酶＜5 000 U/L），可于術(shù)后早期（72 h）拔除腹腔引流管；《加速康復(fù)外科中國(guó)專家共識(shí)及路徑管理指南（2018版）》在胰十二指腸切除術(shù)章節(jié)中，也有類似闡述[12]。本中心對(duì)于腹腔引流液淀粉酶＞5 000 U/L的胰瘺高風(fēng)險(xiǎn)者，進(jìn)行沖洗引流，再動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)腹腔引流液量及淀粉酶水平變化，待引流液淀粉酶＜5000 U/L且引流量不多時(shí)，再適時(shí)拔管，大部分病例可在術(shù)后7 d左右拔管；胰瘺低風(fēng)險(xiǎn)者則自然引流。待引流液量不多時(shí)即予拔管。對(duì)于引流液量較多（＞100 mL/d）或引流液淀粉酶水平居高不下者，則加強(qiáng)引流，延緩拔管時(shí)間。以往文獻(xiàn)顯示胰體尾切除術(shù)后胰瘺發(fā)生率約10%～30%[16]，本研究中共有2 例B級(jí)胰瘺，發(fā)生率為5.26%，后期均不需要再穿刺引流，全組中位引流管拔除時(shí)間為6（5～7）d，保脾組為7（4～7）d，除去2例B級(jí)胰瘺患者，保脾組中位拔管時(shí)間為5（4～7）d。由此可見(jiàn)，這種處理策略安全可行，腹腔鏡胰體尾切除術(shù)后可以按照ERAS理念實(shí)施早期拔除腹腔引流管。

綜上所述，對(duì)于胰體尾良性和低度惡性腫瘤，保留脾臟的胰體尾切除術(shù)可作為首選，提倡在大型胰腺外科中心由具備豐富腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師實(shí)施LSPDP，嫻熟的腔鏡下血管縫合技術(shù)及默契的團(tuán)隊(duì)配合往往是手術(shù)成敗的關(guān)鍵。LSPDP圍術(shù)期實(shí)施ERAS策略，是安全可行的，尤其是術(shù)后針對(duì)腹腔引流管的評(píng)估和處理，可以按照ERSA模式下的早期拔管理念實(shí)施。