“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”三位一體延續(xù)性護(hù)理模式在社區(qū)糖尿病患者中的應(yīng)用效果觀察

黃旭娟，熊志琴，劉苑玲，彭秋平

（中國(guó)科學(xué)院大學(xué)深圳醫(yī)院新坡頭社康中心 廣東 深圳 518106）

隨著人口老齡化的加速和居民生活水平的提高，糖尿病患病率呈快速增長(zhǎng)趨勢(shì)。糖尿病具有病程長(zhǎng)、并發(fā)癥多、病死率高等特點(diǎn)。在我國(guó)，糖尿病人數(shù)位居全球首位，約為1.096 億，是一種常見(jiàn)的慢性非傳染性疾病[1]。據(jù)報(bào)道，我國(guó)糖尿病成人患者的壽命比未患糖尿病者平均減少9 年。糖尿病及其并發(fā)癥已造成嚴(yán)重的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，且威脅人類(lèi)的健康[2]。目前，糖尿病治療是世界上的難題，且仍不能根治。急性期或者發(fā)生并發(fā)癥后，通常需進(jìn)入院治療，待病情平穩(wěn)后轉(zhuǎn)回到家中維持照護(hù)，而多數(shù)患者回歸社會(huì)和家庭后自我管理會(huì)明顯松懈，后續(xù)治療效果無(wú)法得到保證。有調(diào)查顯示[3-4]，糖尿病患者出院后再入院率為26.3%，其中非計(jì)劃性再入院的患者高達(dá)87.2%。因此，建立糖尿病患者的出院后延續(xù)護(hù)理管理十分必要，傳統(tǒng)延續(xù)護(hù)理內(nèi)容包括電話隨訪、家庭探視、門(mén)診復(fù)診等。而隨著現(xiàn)代信息化的發(fā)展，糖尿病的管理有了新的突破，微信等網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)應(yīng)用于糖尿病延續(xù)性護(hù)理方面正受重視。傳統(tǒng)以電話和家庭訪視最為常見(jiàn)，但患者多為被動(dòng)地接受健康指導(dǎo)信息，效果欠佳。而“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”隨訪模式為針對(duì)慢性病程患者的隨訪方法，為“無(wú)縫隙治療和護(hù)理”理念下形成的延續(xù)護(hù)理模式由醫(yī)院延伸至社區(qū)和家庭，在不同地點(diǎn)、不同層面上提供具有一致水準(zhǔn)連續(xù)性不間斷護(hù)理[5]，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

將我院各家社區(qū)健康服務(wù)中心2018 年1 月—2020 年10 月收治的292例糖尿病患者，隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，每組各146例。對(duì)照組男性82例，女性64例，年齡35～94 歲，平均年齡（58.3±2.6）歲，病程1.5～12.4 年，平均（4.1±0.3）年；試驗(yàn)組男性80例，女性66例，年齡34～99 歲，平均年齡（57.5±2.9）歲，病程1.1～12.9 年，平均（3.7±0.4）年。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)（主要為2 型糖尿?。?；②患者一般情況資料完整；③可配合本研究的研究調(diào)查方法。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)；②既往其他急慢性病病史；③精神障礙、認(rèn)知功能減退、惡性腫瘤等無(wú)法配合本次干預(yù)者。

1.2 方法

對(duì)照組常規(guī)出院護(hù)理：出院指導(dǎo)，對(duì)藥物使用的重要性進(jìn)行強(qiáng)調(diào)，對(duì)患者發(fā)放復(fù)查時(shí)間表，囑其病情變化隨診；相關(guān)研究指出[5]，對(duì)糖尿病延續(xù)性護(hù)理利用網(wǎng)絡(luò)等綜合信息服務(wù)云平臺(tái)、及居家護(hù)理需求的設(shè)計(jì)與研究，再制定計(jì)劃、建立微信信息平臺(tái)和登記患者的相關(guān)信息等，通過(guò)聯(lián)系社區(qū)健康服務(wù)中心的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行與患者信息進(jìn)行交換。試驗(yàn)組以“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”延續(xù)護(hù)理模式：①成立小組：本健康站副主任醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)各1 名，護(hù)士2 名。②構(gòu)建溝通平臺(tái)：指導(dǎo)患者出院后進(jìn)入微信信息平臺(tái)，定期進(jìn)行知識(shí)指導(dǎo)與在線答疑。③家庭訪視：社區(qū)健康服務(wù)中心的醫(yī)護(hù)人員1 次/月家庭訪視，對(duì)于微信平臺(tái)異常患者，可以與其溝通后即刻進(jìn)行訪視，并在訪視過(guò)程中，保障家庭主要照顧成員在場(chǎng)進(jìn)行指導(dǎo)，并及時(shí)與醫(yī)院、社區(qū)做好溝通。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)比兩組患者隨訪期間對(duì)指導(dǎo)的依從性，隨訪前、后血糖水平，隨訪期間糖尿病并發(fā)癥發(fā)生率與再次入院率。隨訪期間對(duì)指導(dǎo)的依從性判斷：主要為對(duì)康復(fù)鍛煉、飲食、健康生活、復(fù)診、用藥依從性情況進(jìn)行判斷。血糖與餐后血糖采取全自動(dòng)生化儀檢測(cè)[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 22.0 版本軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率[n（%）]表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者隨訪期間對(duì)指導(dǎo)的依從性比較

試驗(yàn)組患者對(duì)康復(fù)鍛煉、飲食、健康生活、復(fù)診及用藥依從性均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者隨訪期間對(duì)指導(dǎo)的依從性比較[n（%）]

2.2 兩組患者隨訪前后血糖水平比較

隨訪前兩組患者空腹血糖、餐后2 h 血糖水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），隨訪后兩組空腹血糖、餐后2 h 血糖水平較前明顯降低，且試驗(yàn)組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者隨訪前后血糖水平比較（,mmol/L）

表2 兩組患者隨訪前后血糖水平比較（,mmol/L）

2.3 兩組患者隨訪期間糖尿病并發(fā)癥發(fā)生率與再次入院率比較

試驗(yàn)組患者隨訪期間糖尿病并發(fā)癥發(fā)生率、再次入院率均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生率與再次入院率比較[n（%）]

3.討論

隨著人們生活水平提高，糖尿病作為高患病率的慢性終身性疾病，目前還無(wú)法完全治愈，長(zhǎng)時(shí)間的治療與護(hù)理將伴隨著患者的終身。而患者由于健康意識(shí)的參差不齊，很難做到出院后仍然具有較高的用藥與健康生活的依從性。而常規(guī)出院護(hù)理僅對(duì)患者的用藥、隨訪時(shí)間進(jìn)行指導(dǎo)，無(wú)法保障患者可以全部的接收并做到。且由于目前的醫(yī)療保健系統(tǒng)的資金相對(duì)較為匱乏、規(guī)模不一和綜合信息系統(tǒng)缺乏等因素制約，以及延續(xù)性護(hù)理現(xiàn)今的發(fā)展并不成熟等綜合原因的影響下，使得出院后難以得到合理有效的指導(dǎo)與護(hù)理，使得高質(zhì)量護(hù)理難以實(shí)現(xiàn)，由此延續(xù)性護(hù)理應(yīng)運(yùn)而生[5]。而早期的延續(xù)性護(hù)理，僅指對(duì)患者實(shí)施家庭訪視，因?yàn)樵L視時(shí)間間隔因護(hù)理人員的缺乏而相對(duì)耗時(shí)較長(zhǎng)，加之浪費(fèi)人力資源和時(shí)間，交通不方便的地區(qū)也難以深入。因此在實(shí)施效果上往往欠佳。而如果能將其延伸到患者的家庭及所管轄的社區(qū)，將會(huì)獲得事半功倍的效果。由醫(yī)院社區(qū)健康服務(wù)中心的專(zhuān)業(yè)護(hù)理團(tuán)隊(duì)，為社區(qū)提供技術(shù)指導(dǎo)和支持。一方面，社區(qū)醫(yī)護(hù)人員通過(guò)來(lái)復(fù)診或訪視，修正健康管理中不合理情況，幫助及時(shí)調(diào)整護(hù)理計(jì)劃[7]。另一方面，家庭照護(hù)者及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估、制定計(jì)劃、監(jiān)督和心理干預(yù)，落實(shí)計(jì)劃，以獲得專(zhuān)業(yè)指導(dǎo)和幫助，其養(yǎng)成健康的生活方式及行為，最終達(dá)到有效控制血糖。本文結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者對(duì)康復(fù)鍛煉、飲食、健康生活、復(fù)診率、用藥依從性均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；訪前兩組患者空腹血糖、餐后2 h 血糖水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），隨訪后兩組空腹血糖、餐后2 h 血糖水平較前明顯降低，且試驗(yàn)組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；驗(yàn)組患者隨訪期間糖尿病并發(fā)癥發(fā)生率、再次入院率均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上所述，在糖尿病患者出院后，實(shí)施以“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”延續(xù)性護(hù)理模式，可有效的提升患者對(duì)復(fù)鍛煉、飲食、健康生活、復(fù)診、用藥的依從性等方面的認(rèn)知，進(jìn)而獲得較低且平穩(wěn)的血糖水平，效果理想。