西藏阿里地區(qū)嚴(yán)重精神障礙分布情況調(diào)查☆

胡楊 俞云 吳煥童 程勇 覃筱燕 黎勇航 陳廣陽鄭廣恩 郭華貴 王明亮 黎雪松

嚴(yán)重精神障礙包括精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙[1]。這類疾病具有高患病率、高復(fù)發(fā)率、高致殘率特點(diǎn)，發(fā)病時(shí)易出現(xiàn)自傷自殺、肇事肇禍等危害行為[2]。2011年我國衛(wèi)生部啟動(dòng)嚴(yán)重精神障礙管理治療項(xiàng)目，要求全國各省、市、自治區(qū)將嚴(yán)重精神障礙患者登記在冊(cè)，規(guī)范治療，定期隨訪，評(píng)估病情及危害行為風(fēng)險(xiǎn)[3]。阿里地區(qū)位于西藏自治區(qū)西部，平均海拔高度在4500 m以上，居民包括藏、漢、蒙、回、維等27個(gè)民族，藏族人口占94%（農(nóng)牧區(qū)多為純藏族），目前該地區(qū)尚未設(shè)立精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，相關(guān)工作相對(duì)滯后[4-6]。為推動(dòng)阿里地區(qū)嚴(yán)重精神障礙管理治療工作開展，2017年7月至2019年8月，廣東省佛山市第三人民醫(yī)院和中央民族大學(xué)組織專家團(tuán)隊(duì)，先后2次赴阿里地區(qū)進(jìn)行嚴(yán)重精神障礙排查和隨訪，現(xiàn)將調(diào)查情況報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 第六次人口普查資料[4]顯示，阿里地區(qū)總?cè)丝?5465人，男49802人，女45663人。由阿里地區(qū)所轄7個(gè)縣的衛(wèi)生行政部門組織359個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，在轄區(qū)內(nèi)對(duì)知情人開展嚴(yán)重精神障礙患者線索調(diào)查，初篩出317例6類嚴(yán)重精神障礙的疑似患者。

1.2 研究方法

1.2.1 團(tuán)隊(duì)組成與前期準(zhǔn)備 研究團(tuán)隊(duì)人員構(gòu)成：精神科醫(yī)生5人（其中主任醫(yī)師2人，主治醫(yī)師3人），神經(jīng)生物學(xué)研究教授1人，講師1人，碩士研究生2人，公衛(wèi)醫(yī)師1人，還有阿里衛(wèi)生健康局派出的翻譯和其他后勤服務(wù)人員若干人。團(tuán)隊(duì)成員先集中培訓(xùn)，內(nèi)容包括了解民俗禁忌，熟悉調(diào)查流程和量表使用，對(duì)照規(guī)范進(jìn)行實(shí)際案例的操作訓(xùn)練，一致性檢驗(yàn)Kappa值0.68～0.82。

1.2.2 診斷與評(píng)估 將全區(qū)各縣前期已篩出的317例疑似患者（由其監(jiān)護(hù)人陪同）招募至居住所在縣醫(yī)院進(jìn)行訪談和診斷。精神科醫(yī)生對(duì)疑似患者進(jìn)行結(jié)構(gòu)化訪談（交談時(shí)間不少于30 min）和體格檢查，參照 《國際疾病與相關(guān)健康問題統(tǒng)計(jì)分類》（ICD-10）中精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行確診。收集確診患者的性別、年齡、文化程度、居住環(huán)境、職業(yè)、癥狀特點(diǎn)等特征，并對(duì)照《精神障礙危險(xiǎn)性評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》[3]進(jìn)行危險(xiǎn)性評(píng)估。危險(xiǎn)性評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[3]：0級(jí)，無符合以下1～5級(jí)中的任何行為；1級(jí)，口頭威脅、喊叫，但沒有打砸行為；2級(jí)，打砸行為，局限在家里，針對(duì)財(cái)物，能被勸說制止；3級(jí)，明顯打砸行為，不分場(chǎng)合，針對(duì)財(cái)物，不能接受勸說而停止；4級(jí)，持續(xù)的打砸行為，不分場(chǎng)合，針對(duì)財(cái)物或人，不能接受勸說而停止（包括自傷、自殺）；5級(jí)，持械針對(duì)人的任何暴力行為，或者縱火、爆炸等行為，無論在家里還是公共場(chǎng)合。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 該地區(qū)人口資料來源于國家統(tǒng)計(jì)局網(wǎng)站第六次人口普查資料[4]。用SPSS 24.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。分別計(jì)算確診的6類嚴(yán)重精神障礙患病率，以‰描述，并采用檢驗(yàn)進(jìn)行比較。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，雙側(cè)檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 初篩報(bào)告疑似患者317例，均為藏族，在確診前因病死亡2例，經(jīng)復(fù)核排除疑似8例，缺席訪談16例，實(shí)到受檢291例。排除非嚴(yán)重精神障礙69例，確診嚴(yán)重精神障礙患者222例，占疑似患者70.03%，患病率為2.33‰。其中，男118例 （占確診患者53.31%），患病率2.37‰；女104例（占確診患者46.69%），患病率為2.28‰。男女比例為1.13∶1，患病率性別差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=18.08，P＜0.01）。 見表 1。

2.2 病種分布 嚴(yán)重精神障礙按患病率高低依次為精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙、精神分裂癥、癲癇所致精神障礙和雙相障礙，未發(fā)現(xiàn)分裂情感性精神障礙和偏執(zhí)性精神病病例。見表1。

表1 阿里地區(qū)嚴(yán)重精神障礙性別分布及患病率

2.3 年齡分布 患者年齡4～79歲，平均 （33.35±16.94）歲。以青壯年組（＞17歲且≤45歲）最多，共116例，占確診患者52.25%；其次為兒童少年組（≤17歲）49例，占確診患者22.07%；中年組（＞45歲且≤59歲）41例，占確診患者18.46%；老年組（≥60歲）16例，占確診患者7.20%。

2.4 文化程度 患者中，未接受過正規(guī)學(xué)校教育的文盲和小學(xué)未畢業(yè)的半文盲191例 （占確診患者79.25%）。小學(xué)10例（占確診患者4.15%），初中2例（占確診患者0.83%）。

2.5 確診病例區(qū)域分布 222例確診患者分布在阿里地區(qū)所轄7個(gè)縣，海拔高度較高的3個(gè)縣患病率分列前3位，共167例患者（占確診患者75.23%），而海拔相對(duì)較低的普蘭縣與札達(dá)縣患病率分列最后2位。各縣患病率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=56.40，P＜0.01）。 見表 2。

表2 阿里地區(qū)嚴(yán)重精神障礙確診患者各縣分布情況

2.6 危險(xiǎn)性評(píng)估 危險(xiǎn)性評(píng)估在2級(jí)及2級(jí)以下為179例，占確診患者80.63%；3級(jí)以上43例，占確診患者19.37%；未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重自殘、自殺行為及暴力傾向的5級(jí)病例，無被虐待或關(guān)鎖及失蹤病例。見表3。

表3 阿里地區(qū)嚴(yán)重精神障礙患者危險(xiǎn)性評(píng)估

3 討論

阿里地區(qū)嚴(yán)重精神障礙患病率為2.33‰，高于有關(guān)西藏自治區(qū)其他地區(qū)的同類研究報(bào)告（1.08‰～1.83‰）[7-9]，以及甘肅甘南藏族自治州（1.93‰）[10]，低于我國平原地區(qū)（4.32‰）調(diào)查結(jié)果[11]。不同海拔高度地區(qū)患病率呈現(xiàn)明顯差異，海拔4500 m以下地區(qū)患病率（1.04‰～1.36‰）略低于前述的西藏其他地區(qū)報(bào)告[7-9]，4500 m以上地區(qū)患病率（5.86‰）低于湖南?。?0.10‰）[12]，與廣東省湛江市、江門市及梅州市相近[13]。精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙患病率最高（1.39‰），其次為精神分裂癥，雙相障礙僅有2例，未發(fā)現(xiàn)分裂情感性障礙及偏執(zhí)性精神病，其病種表現(xiàn)形式與西藏自治區(qū)山南市及林周縣報(bào)告相近[7-8]，但有別于全國其它地區(qū)（精神分裂癥占比最高）[11-12]。

嚴(yán)重精神障礙的病因及發(fā)病機(jī)制尚不非常明確，但普遍遵循“生物-社會(huì)-心理”發(fā)生和發(fā)展模式，表現(xiàn)形式多樣并有跨文化差異[15]。有研究發(fā)現(xiàn)，世居高原的藏民族具有獨(dú)特的內(nèi)皮PAS域蛋白 1 （endothelial PAS domain protein 1，EPAS1）和egl-9家族缺氧誘導(dǎo)因子1（egl-9 family hypoxiainducible factor 1，EGLN1）變異基因，亦稱“低氧適應(yīng)基因”，具有調(diào)控血紅蛋白濃度來適應(yīng)高原低氧環(huán)境的作用[16]。而EGLN1基因多態(tài)性與大腦默認(rèn)網(wǎng)絡(luò)及視覺皮層形態(tài)學(xué)適應(yīng)性改變相關(guān)[17]。平原居民急性暴露或長(zhǎng)期居住在4000 m以上海拔地區(qū)，認(rèn)知功能就會(huì)受到缺氧的不利影響[18-19]，祖居高原的藏族居民因?yàn)榇嬖贓PAS1和EGLN1，其認(rèn)知功能可免受低氧環(huán)境影響[15]，但海拔高度在4500 m以上時(shí)“低氧適應(yīng)基因”保護(hù)作用就會(huì)失效[20]。提示高海拔藏族人群發(fā)生嚴(yán)重精神障礙可能存在不同的生物學(xué)機(jī)制，患病率及表現(xiàn)形式與其他地區(qū)的差異可能與“低氧適應(yīng)基因”有關(guān)。另外，ICD-10診斷系統(tǒng)是否適用于藏族人群，還需進(jìn)一步從臨床精神病學(xué)和社會(huì)行為特征等方面進(jìn)行跨文化分析。

嚴(yán)重精神障礙系慢性難治性疾病，因病致殘率較高，在我國疾病總負(fù)擔(dān)中排名首位[21]。在平原地區(qū)，精神分裂癥患病率最高，是造成精神殘疾的重要原因[22]。本研究及既往研究[7-9]均顯示，精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙患病率最高，男性患病率高于女性，文盲或低學(xué)歷青壯年（17～45歲）較多，與北京某區(qū)調(diào)查結(jié)果一致[23]。精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙有一定的生物遺傳性，多為自幼起病，既存在不同程度的智能低下又伴有其它形式的精神異常，如未經(jīng)特殊學(xué)校教育和系統(tǒng)治療易導(dǎo)致精神殘疾“低齡化”，給社會(huì)和家庭帶來沉重的疾病負(fù)擔(dān)。因此，應(yīng)將該疾病列為高海拔地區(qū)嚴(yán)重精神障礙防治工作的重點(diǎn)。

嚴(yán)重精神障礙病發(fā)時(shí)，因受精神病性癥狀影響，容易發(fā)生傷人、毀物、縱火和自殺等危害行為，其中，精神分裂癥高風(fēng)險(xiǎn)行為發(fā)生率約為20%[24]。本研究中嚴(yán)重精神障礙危害行為發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較低（2級(jí)以下占80.63%），亦未發(fā)現(xiàn)受虐待或被遺棄現(xiàn)象。劉善明等[9]報(bào)告拉薩市、日喀則地區(qū)等地區(qū)5年自殺死亡為零，犯罪率也較低。說明這些地區(qū)藏族人群暴力危害行為發(fā)生率較低，這可能與藏族人群信仰藏傳佛教，長(zhǎng)期受 “寬容仁慈和非暴力”佛教文化影響有關(guān)[25]。

綜上所述，阿里地區(qū)嚴(yán)重精神障礙患病率及表現(xiàn)形式有一定特異性，建議建立精神疾病防治體系，普及精神衛(wèi)生服務(wù)，將精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙作為管理工作重點(diǎn)。本研究存在不足之處：由于語言溝通障礙，病史采集依靠翻譯，不能獲得一手資料，診斷準(zhǔn)確性可能受影響；未能深入各農(nóng)牧區(qū)了解患者的生活背景；對(duì)未能到現(xiàn)場(chǎng)確診的疑似患者未追蹤原因；未對(duì)家族史進(jìn)行深入調(diào)查。