垂體危象合并可逆性胼胝體壓部綜合征1例

付潔 彭琴香 張明 漆學(xué)良

可逆性胼胝體壓部病變綜合征（reversible splenial lesion syndrome，RESLES）是一種由多病因引起，累及胼胝體壓部（splenium of corpus callosum，SCC）的臨床影像綜合征。常見病因包括癲癇發(fā)作、抗癲癇藥突然停藥、感染、代謝紊亂、高原性腦水腫等。本文報告1例既往產(chǎn)后大出血后診斷希恩綜合征（Sheehan syndrome,Sheehan綜合征），并發(fā)展為垂體危象合并RESLES的患者，經(jīng)治療后恢復(fù)良好，提示產(chǎn)后大出血后希恩綜合征患者如出現(xiàn)垂體危象，可合并RESLES，應(yīng)積極完善顱腦MRI，及時治療，改善患者預(yù)后。

1 臨床資料

患者，女，43 歲，主因“頭暈、頭痛 12 d，發(fā)熱 2 d”于2019年1月30日 入院。12 d前患者感冒后頭暈、頭痛，伴惡心、嘔吐，輕微咳嗽，無發(fā)熱、咳痰，于當(dāng)?shù)卦\所就診，癥狀無好轉(zhuǎn)。2 d前出現(xiàn)發(fā)熱，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，體溫超過39℃，考慮“顱內(nèi)感染”，予對癥治療，無好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)我院。既往1999年剖宮產(chǎn)術(shù)并產(chǎn)后大出血；2009年診斷為希恩綜合征、甲狀腺功能減退，之后服用強的松2.5 mg隔天一次及左甲狀腺素鈉片50 μg每天一次，至今。

入院查體：體溫 36.9℃，脈搏59次/min，呼吸 18次/min，血壓114 mmHg/58 mmHg，神志清楚，顱神經(jīng)檢查正常，四肢肌力5級，肌張力偏高。右側(cè)Babinski征(+)，左側(cè)Babinski征(-)，頸強直，頦胸距 4 指，Kernig征陰性，Brudzinski征陰性。查電解質(zhì)：K+3.66 mmol/L（參考值 3.5～5.3 mmol/L），Na+108.07 mmol/L（參考值 137～147 mmol/L），Cl-79.29 mmol/L（參考值 99～110 mmol/L）。顱腦 MRI+MRA：胼胝體壓部見結(jié)節(jié)狀稍長 T1稍長T2信號，彌散加權(quán)成像 （diffusionweighted imaging，DWI）高信號（圖 1）， 磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）未見異常。 入院當(dāng)晚突發(fā)煩躁不安、胡言亂語，血壓80 mmHg/50 mmHg，高級皮層功能檢查不配合。1月31日甲狀腺功能：血清游離三碘甲腺原氨酸（free triiodothyronine，F(xiàn)T3）1.94 pg/mL（參考值 2.3～4.2 pg/mL），血清游離甲狀腺素（FT4）0.86 ng/dL（參考值 0.89～1.8 ng/dL），血清促甲狀腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）正常。甲狀腺激素抗體正常。血清C 反應(yīng)蛋白（C-reactiveprotein，CRP） 63.800 mg/L（參考值0～8 mg/L）。

圖1 顱腦MRI（2019年1月30日） a.DWI序列顯示胼胝體壓部局灶性高信號（箭頭）；b.T1WI序列顯示胼胝體壓部局灶性低信號（箭頭）；c.T2WI序列顯示胼胝體壓部局灶性高信號（箭頭）。

患者發(fā)病前感冒，后出現(xiàn)發(fā)熱，并頭暈、頭痛及嘔吐等癥狀，頸強直，考慮“顱內(nèi)感染”可能，予頭孢曲松抗感染、阿昔洛韋抗病毒治療，同時予強的松補充激素、糾正希恩綜合征、左甲狀腺素鈉片改善甲狀腺功能、補鈉等治療。1月31日完善腰椎穿刺術(shù)，腦脊液壓力及細(xì)胞數(shù)正常，腦脊液生化：氯 102.60 mmol/L（參考值 120～130 mmol/L），蛋白正常，細(xì)菌、真菌涂片及培養(yǎng)未見異常。血及腦脊液病毒抗體、自身免疫性腦炎、副腫瘤綜合征抗體譜均陰性。1月31日空腹血清葡萄糖2.48 mmol/L（參考值 3.9～6.1 mmol/L）；清晨 8 時血漿皮質(zhì)醇 1.89 μg/dL（參考值 4.3～22.4 μg/dL）；垂體四項、促腎上腺皮質(zhì)激素（adrenocorticotropic hormone，ACTH）等未見明顯異常。患者反復(fù)低鈉、低血糖、低血壓，內(nèi)分泌科會診考慮希恩綜合征，垂體危象可能性大。2月9日復(fù)查顱腦MRI與1月30日對照，原胼胝體壓部異常信號消失（圖2）。診斷：可逆性胼胝體壓部綜合征、垂體危象、甲狀腺功能減退、希恩綜合征。

圖2 2019-02-09顱腦MRI檢查所見 DWI序列（d）和 T2WI序列（e）圖像顯示胼胝體壓部局灶性異常信號消失（箭頭）。

經(jīng)積極治療，患者癥狀明顯改善，電解質(zhì)、血糖、CRP、血壓等恢復(fù)正常，于2月12日好轉(zhuǎn)出院。

2 討論

患者急性起病，有前驅(qū)感染史，發(fā)熱、頭暈、頭痛，伴精神行為異常，頸強直，腦脊液檢查未見明顯異常，不支持顱內(nèi)感染及自身免疫性腦炎、副腫瘤綜合征等診斷。患者既往產(chǎn)后大出血診斷希恩綜合征及甲狀腺功能減退，入院查FT3、FT4、血皮質(zhì)醇等多種垂體靶激素水平下降，低血糖、低血壓、嚴(yán)重低鈉，高熱、惡心、嘔吐、精神異常，綜合考慮為垂體危象。根據(jù)患者入院時顱腦MRI示孤立性胼胝體壓部病灶，治療后復(fù)查病灶消失，可診斷RESLES。

垂體危象診斷標(biāo)準(zhǔn)[1-2]：在垂體功能減退基礎(chǔ)上，因腺垂體部分或多種激素（皮質(zhì)醇、ACTH、TSH、甲狀腺激素）分泌不足，遭遇應(yīng)激，或因嚴(yán)重功能減退自發(fā)地發(fā)生低血壓、休克、昏迷、低血糖、高熱及代謝紊亂等危急征象，又稱“垂體前葉功能減退危象”，不及時診治可危及生命。李禹兵等[3]報道垂體危象，ACTH和TSH可在正常范圍，但甲狀腺激素水平和血皮質(zhì)醇一定是絕對低值，與本病例相符。希恩綜合征是導(dǎo)致垂體危象較常見原因之一，由于產(chǎn)后大出血，尤其伴長時間失血性休克，垂體前葉組織缺氧、變性壞死，導(dǎo)致垂體前葉功能減退，感染、過度疲勞、停藥、手術(shù)等因素刺激可發(fā)展成垂體危象。RESLES特點為顱腦MRI可見胼胝體壓部卵圓形、非強化病灶，短時間內(nèi)（14～21 d）[4]完全消失 （本患者首次磁共振檢查后10 d復(fù)查，病灶消失）。RESLES癥狀無特異性，為非特異性腦炎/腦病綜合征表現(xiàn)，包括頭痛、發(fā)熱、惡心、嘔吐、癲癇發(fā)作、言語不清、意識障礙、嗜睡、昏迷等，癥狀多輕微，對因治療后大多預(yù)后良好，一般不遺留功能障礙。RESLES常見病因包括：癲癇發(fā)作和抗癲癇藥突然停藥、感染、代謝紊亂、高原性腦水腫等。本例患者考慮在既往診斷希恩綜合征基礎(chǔ)上因感染誘發(fā)垂體危象，合并RESLES。

RESLES發(fā)病機制不明，多認(rèn)為與細(xì)胞毒性水腫有關(guān)，胼胝體壓部為主要損害部位，可能原因：①胼胝體壓部神經(jīng)纖維軸突非常薄，含水量高，代謝紊亂的自身調(diào)節(jié)保護機制不足，相對于其他部位更易出現(xiàn)細(xì)胞毒性水腫；②胼胝體大部分供血來自前循環(huán)，血供豐富，而胼胝體壓部由椎基底動脈系統(tǒng)供血，易發(fā)生細(xì)胞毒性水腫。該水腫可逆，隨病因消除逐漸好轉(zhuǎn)[5]。水腫機制為：不同原因引起細(xì)胞間隙谷氨酸水平升高，與興奮性氨基酸受體結(jié)合，誘導(dǎo)鈉離子內(nèi)流致細(xì)胞毒性水腫[6]；RESLES患者常合并低鈉血癥，引起腦滲透壓改變導(dǎo)致水腫[7]；低鈉血癥、快速停用抗癲癇藥物等可致抗利尿激素分泌異常[7,8]，導(dǎo)致腦水腫形成。有報道炎癥反應(yīng)[6]、遺傳[9]等因素可參與RESLES形成。

RESLES治療除對癥支持外，應(yīng)及時針對病因治療，積極治療垂體危象癥狀，包括激素替代，補充糖皮質(zhì)激素和甲狀腺激素；補充糖鹽糾正低血糖、低血壓和低血鈉；以及抗感染等。

總之，產(chǎn)后大出血后希恩綜合征患者如出現(xiàn)垂體危象，可并發(fā)RESLES，需提高警惕，積極完善顱腦MRI，排外診斷。