破除“以藥補醫(yī)”
——醫(yī)改新政策下非公立醫(yī)院的艱難決策

魯?shù)律?/p>

南京鼓樓醫(yī)院集團儀征醫(yī)院是在原南京醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院基礎(chǔ)上二次改制成立的國有上市公司控股的股份制營利性醫(yī)院，是繼宿遷市人民醫(yī)院之后，金陵藥業(yè)集團與南京鼓樓醫(yī)院再度聯(lián)手參與醫(yī)療市場改革的新產(chǎn)物。醫(yī)院占地5萬多平方米，建筑面積約8萬平方米，床位760余張，是儀征市與公立人民醫(yī)院同等規(guī)模的兩家二級甲等綜合性醫(yī)院之一。醫(yī)院自2012年9月掛牌以來，依托金陵藥業(yè)的資金支持，應(yīng)用南京鼓樓醫(yī)院的管理和技術(shù)，力求突破發(fā)展的瓶頸。經(jīng)過半年的努力，運行狀況基本平穩(wěn)，并逐步進入穩(wěn)定上升的通道。就在這發(fā)展的重要階段，2013年3月15日，儀征市作為江蘇省醫(yī)改試點城市之一，所有公立醫(yī)院全面實行新的醫(yī)藥價格，取消“以藥補醫(yī)”機制，提高部分醫(yī)療技術(shù)和服務(wù)價格，逐步優(yōu)化收費結(jié)構(gòu)，政府補償部分經(jīng)濟缺口，推進醫(yī)改。由于省級醫(yī)改文件中表明非公立醫(yī)院不在該項試點范圍內(nèi)，因此地方政府事先測算補償時未將其納入其中，換言之，非公立醫(yī)院即使參與也不能享受政府補貼。面對這樣的醫(yī)改新形勢，作為試點城市最大的非公立醫(yī)院，特別是在剛剛完成新一輪改制的初期，如何應(yīng)對？是否跟進？是擺在醫(yī)院決策者面前的一道難題。

1 醫(yī)改新政策的內(nèi)容和目的

按照中央關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和公立醫(yī)院改革試點工作有關(guān)部署要求，我省2013年開始了縣級公立醫(yī)院綜合改革試點工作。要求“?；?、強基層、建機制”，遵循“上下聯(lián)動、內(nèi)增活力、外加推力”的原則，以破除“以藥補醫(yī)”機制為關(guān)鍵環(huán)節(jié)，以改革補償機制和提升醫(yī)院運行活力為切入點，統(tǒng)籌推進服務(wù)體系、管理體制、補償機制、人事分配制度、價格機制、醫(yī)保支付制度、采購機制、監(jiān)管機制等綜合改革，建立維護公益性、調(diào)動積極性、保障可持續(xù)的縣級醫(yī)院運行機制，促進縣域醫(yī)療事業(yè)又好又快發(fā)展，儀征市政府深化醫(yī)療體制改革辦公室按照“總量控制，結(jié)構(gòu)調(diào)整”的原則，調(diào)整醫(yī)療服務(wù)的價格，加大政府補償?shù)牧Χ龋瑫r發(fā)揮醫(yī)療保險補償和控費作用，規(guī)范藥品耗材采購等措施，實現(xiàn)藥品零差價，出臺了相關(guān)的醫(yī)藥價格改革方案，于2013年3月15日正式實施。

2 新醫(yī)改政策對試點城市醫(yī)療市場的影響

儀征城市地處南京、揚州之間，55萬常住人口，流動人口很少，醫(yī)療市場的需求總量不大，且受緊靠兩座大城市醫(yī)療服務(wù)的吸引和分流的影響，病員外地轉(zhuǎn)診率高，造成縣域內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展在省內(nèi)相對滯后。為扭轉(zhuǎn)這一狀況，政府及醫(yī)療主管部門大膽創(chuàng)新，積極吸引社會資本，支持多元化辦醫(yī)，搞活醫(yī)療市場，帶動地方醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展。南京鼓樓醫(yī)院集團和金陵藥業(yè)就是在這種氛圍下采用股份收購民營醫(yī)院方式，進入儀征醫(yī)療市場，是地方醫(yī)療改革的重大的創(chuàng)新，形成了公立醫(yī)院與非公立醫(yī)院相互并存、互為補充、錯位發(fā)展的良性競爭局面。公立醫(yī)院與非公立醫(yī)院在地方醫(yī)療市場環(huán)境中形成了新的平衡。而今年3月15號，作為省醫(yī)改試點城市，儀征所有公立醫(yī)院執(zhí)行了新的醫(yī)藥價格政策，對市場的最終影響是改變了這種平衡關(guān)系。公立醫(yī)院取消了藥品加成，實現(xiàn)藥品“零差價”，同時降低了大型檢查和部分檢驗項目收費，對病員產(chǎn)生了很大的吸引力，大批病員涌入公立醫(yī)院，甚至出現(xiàn)病員在非公立醫(yī)院看病而去公立醫(yī)院檢查取藥現(xiàn)象。而公立醫(yī)院同時提高的診察費、護理費、專科檢查費以及部分手術(shù)費等，又使得病員搞不清狀況，到底公立醫(yī)院便宜還是非公立醫(yī)院合算拿不定主意，造成部分病員又拿著檢查報告單返流非公立醫(yī)院。同時公立醫(yī)院因為新的價格政策帶來的經(jīng)濟缺口未能完全得到政府補償，擔(dān)心負擔(dān)過重，而非公立醫(yī)院又因為未能得到政府的公平對待，大量病員流失而感到壓力巨大，員工情緒不穩(wěn)。政府及醫(yī)療主管部門更是緊張地關(guān)注著新醫(yī)改政策推進的效果。

3 非公立醫(yī)院的決策依據(jù)

盡管對公立醫(yī)院實現(xiàn)藥品“零差價”的醫(yī)改政策早有耳聞，但真正實施時，深感措手不及。2012年，儀征公立醫(yī)院在基本藥品層面上進行了為期1年的“零差價”試點，結(jié)果減利幾百萬，終由政府財政填平。非公立醫(yī)院在沒有政府補償情況下執(zhí)行這一醫(yī)改方案，其減利是巨大的，運行壓力將是公立醫(yī)院的兩倍，抉擇十分艱難。一是以不變應(yīng)萬變，靜觀其變；二是跟漲不跟跌，或者微漲微跌，逐步調(diào)整；三是緊緊跟隨，同步推進。取其一還是另辟捷徑，不得不進行深入考量。

政府允許社會資本進入醫(yī)療市場，同時盡力營造一個公平的政策環(huán)境，其目的也是希望非公立醫(yī)院能協(xié)助和配合公立醫(yī)院承擔(dān)社會責(zé)任，至少是個有利的補充。

“以藥補醫(yī)”并非公立醫(yī)院所特有，非公立醫(yī)院也同樣存在，只是程度不同。現(xiàn)代醫(yī)院的健康運營需要有一個科學(xué)的、持久的支撐結(jié)構(gòu)，打破“以藥補醫(yī)”的舊機制，提高醫(yī)療技術(shù)和服務(wù)的價值，強化管理，降本增效是現(xiàn)代醫(yī)院健康運營的根本機制，而這些與醫(yī)院的所有制性質(zhì)無關(guān)[1]。

本輪公立醫(yī)院的醫(yī)改政策，著重價值結(jié)構(gòu)的調(diào)整，使得醫(yī)院運營機制更趨科學(xué)、更趨合理，是為醫(yī)院能夠持續(xù)發(fā)展夯實基礎(chǔ)，而非簡單的讓利作秀[2,3]。因此，作為非公立醫(yī)院的經(jīng)營者必須用長遠的眼光看清其實質(zhì)，舍得投入，巧妙借力，對今后長期贏利才能有所幫助。

主導(dǎo)著醫(yī)療市場的公立醫(yī)院試點新的醫(yī)藥價格政策，給非公立醫(yī)院帶來的影響和壓力是巨大的。資本運作的非公立營利性醫(yī)院，盡管政策上有自主定價的權(quán)利，但受市場和政府醫(yī)療保障體系的制約，無法完全自主行事，更不能游離于市場之外，只能順其潮流謀劃發(fā)展。但非公立醫(yī)院也并非完全處于被動地位，充分發(fā)揮非公立醫(yī)院的自主權(quán)利和靈活的管理優(yōu)勢，在公立醫(yī)院發(fā)展的盲區(qū)或薄弱區(qū)尋求突破，如VIP服務(wù)、高端醫(yī)療、健康管理和老年康復(fù)等項目，以獲得新的空間和經(jīng)濟增長點，但前提是必須加入公立醫(yī)院改革的行列，用小風(fēng)險或損失換取大的機遇，總體應(yīng)該是值得的。

4 最終的決策

基于上述考慮，筆者所在醫(yī)院選擇了緊緊跟隨，同步推進。儀征市政府及衛(wèi)生主管部門對非公立醫(yī)院主動參與醫(yī)改試點，給予了充分肯定和支持，穩(wěn)定了醫(yī)療市場，方便了群眾。同時也關(guān)注著不同所有制醫(yī)院在執(zhí)行新的醫(yī)藥價格改革過程中發(fā)展?fàn)顩r和效果。我院也在認真摸索非公立醫(yī)院執(zhí)行公立醫(yī)院改革政策的經(jīng)驗，為新醫(yī)改形勢下社會資本辦醫(yī)院探索途徑和經(jīng)驗。

5 目前狀況

我院經(jīng)過短短兩周時間的準(zhǔn)備：在內(nèi)部，全院統(tǒng)一思想，認清形勢，齊心協(xié)力加班加點做好相關(guān)的準(zhǔn)備工作；在外部，上至主管市領(lǐng)導(dǎo)下至相關(guān)的辦事員逐一溝通，得到了儀征市政府、衛(wèi)生局、物價局、醫(yī)保管理中心、藥監(jiān)局及工商、稅務(wù)等部門的大力支持，一路綠燈，順利完善了所有手續(xù)。今年的4月1日正式執(zhí)行醫(yī)改新政策，較公立醫(yī)院僅滯后兩周。通過宣傳很快解決了病員的糾結(jié)情緒，穩(wěn)定了醫(yī)療市場。同時，由于醫(yī)院實行新的醫(yī)藥價格，與之相配套的職工績效考核和薪酬分配制度亦須做相應(yīng)調(diào)整，這同樣是一個艱巨的任務(wù)。特別是非公立股份制醫(yī)院，怎樣建立與價格改革配套的績效考核體系，引導(dǎo)醫(yī)護人員轉(zhuǎn)變思維，注重技術(shù)服務(wù)質(zhì)量的提升，還有很多的工作要做，邊思考，邊探索，邊總結(jié)，邊提升，希望能走出一條成功的道路。

1 林楓.破除以藥補醫(yī)須靠合力[J].中國醫(yī)院院長,2012,13:87.

2 宋楊,吳華章.公立醫(yī)院實施藥品零差率補償機制探討[J].中華醫(yī)院管理雜志,2012,5(28):321.

3 翟婷婷,楊金俠,江潔. 取消“以藥補醫(yī)"縣級公立醫(yī)院的補償機制改革研究[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2013,2(296):86.