Trousseau綜合征致多發(fā)性腦梗死的臨床及MRI特點(diǎn)分析

張俊麗 馬小靜 張沙沙

河南省濮陽市安陽地區(qū)醫(yī)院影像科 (河南 安陽 455000)

惡性腫瘤患者在其病程中因凝血和纖溶機(jī)制異常而引發(fā)的各種血栓栓塞事件統(tǒng)稱為Trousseau綜合征，急性腦梗死是其表現(xiàn)之一，它的發(fā)生比例約為15%[1-2]。然而，惡性腫瘤作為腦梗死的病因常被忽視，同時(shí)醫(yī)師對(duì)其MRI影像表現(xiàn)缺乏全面的認(rèn)識(shí)而導(dǎo)致誤診、誤治，造成不良預(yù)后。既往研究主要對(duì)惡性腫瘤相關(guān)急性腦梗死在DWI上影像特點(diǎn)進(jìn)行總結(jié)，而較少對(duì)同時(shí)存在其它時(shí)期腦梗死、增強(qiáng)掃描及頭顱MR血管成像表現(xiàn)進(jìn)行分析。因此，本研究搜集17例惡性腫瘤相關(guān)腦梗死患者，對(duì)DWI、增強(qiáng)掃描及頭顱MRA的成像特征進(jìn)行全面分析，以期提高對(duì)Trousseau綜合征相關(guān)腦梗死的全面認(rèn)識(shí)，減少漏診、誤診率。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性搜集2015年6月至2020年6月間于濮陽市安陽地區(qū)醫(yī)院診斷為Trousseau綜合征患者17例，其中男性12例，女性5例，年齡50～77歲，平均年齡65歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：有病理學(xué)證實(shí)的惡性腫瘤病史；經(jīng)心臟超聲證實(shí)心臟無異常者。排除標(biāo)準(zhǔn)：低血壓患者；頸部血管超聲及MR血管成像檢查無責(zé)任血管狹窄或狹窄血管與腦梗死部位不完全相符；有急性腦卒中的臨床癥狀和體征；頭顱DWI成像上呈高信號(hào)。

1.2 臨床特征分析分析所有Trousseau綜合征患者的臨床資料，包括：(1)原發(fā)腫瘤病史；(2)有無缺血性腦卒中傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素，如高血壓、高血脂、糖尿病、心臟病史及腦血管病史；(3)臨床表現(xiàn)：急性腦梗死發(fā)病時(shí)間、次數(shù)及神經(jīng)功能缺損癥狀；(4)實(shí)驗(yàn)室檢查：D-二聚體；(5)其他合并血栓的栓塞事件。

1.3 MRI檢查方法患者均取仰臥位，頭先進(jìn)。采用GE 1.5T Optima MR 360磁共振掃描儀，頭頸聯(lián)合線圈。掃描序列包括Ax DWI：TR 3778ms，TE 84.8ms，層厚5.0mm，層間距2.5mm；T2FLAIR：TR 8400ms，TE 148ms，TI 2100，層厚5.0mm，層間距2.5mm；T1FSPGR+C：TR 200ms，TE 2.4ms，層厚6.0mm，層間距1.0mm；3D-TOF-MRA：TR 24ms，TE 6.8ms，層厚1.4mm，層間距-0.7mm；Sag 3D BRAVO+C：TR 9.3ms，TE 3.6ms，TI 450，層厚2.0mm，層間距-1.0mm；COR T1FSPGR+C：TR 200ms，TE 2.5ms，層厚5.0mm，層間距1.0mm。

1.4 圖像分析在PACS系統(tǒng)上，由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的影像診斷醫(yī)師對(duì)擴(kuò)散加權(quán)成像(DWI)、表觀擴(kuò)散系數(shù)(ADC)、增強(qiáng)掃描及MR血管成像(MRA)進(jìn)行分析，記錄梗死灶的部位、數(shù)目、最大梗死灶的直徑、梗死灶分布區(qū)域、信號(hào)改變、強(qiáng)化特點(diǎn)及腦動(dòng)脈有無狹窄。梗死灶的部位分為大腦半球皮層及皮層下、大腦深部(包括基底節(jié)區(qū)、丘腦、胼胝體和腦室周圍白質(zhì))、幕下小腦半球及腦干。梗死灶的數(shù)量分為單發(fā)或多發(fā)，多發(fā)數(shù)量在2個(gè)或2個(gè)以上。梗死灶分大、中、小三種，小梗死灶直徑≤1cm，中梗死灶直徑＞1cm、≤3cm，大梗死灶直徑＞3cm。梗死灶分布區(qū)域分為單側(cè)前循環(huán)、單側(cè)后循環(huán)、雙側(cè)前循環(huán)、單側(cè)及雙側(cè)前循環(huán)加單側(cè)及雙側(cè)后循環(huán)，前兩者屬于單支動(dòng)脈供血區(qū)，后兩者屬于多支動(dòng)脈供血區(qū)。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征(1)原發(fā)腫瘤特點(diǎn)：肺癌7例，5例為腺癌，其中1例肺癌患者同時(shí)發(fā)生直腸癌；胰腺癌、賁門癌和卵巢癌各2例；肝癌、前列腺癌、回盲部淋巴瘤和骨髓瘤各1例。其中3例為隱匿性惡性腫瘤。(2)13例患者具有動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素，包括高血壓11例，糖尿病4例，高血脂1例。所有患者均無房顫、風(fēng)濕性心臟病、心肌病或瓣膜病。(3)7例患者既往有缺血性腦卒中病史，本研究病例卒中以言語不利、肢體無力、行走不穩(wěn)、意識(shí)障礙、頭痛為主要表現(xiàn)。(4)3例并發(fā)脾梗死，2例并發(fā)腎梗死，1例并發(fā)肺動(dòng)脈栓塞，1例并發(fā)股骨頭壞死，1例并發(fā)雙側(cè)肌間靜脈血栓、1例并發(fā)靜脈竇血栓。(5)實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn)：17例D-二聚體均不同程度升高，范圍為0.68～31.48mg/L(正常值為0～0.55mg/L)，平均值為10mg/L。

2.2 頭顱磁共振成像特點(diǎn)(1)梗死灶部位：分為大腦皮層及皮層下、大腦深部及小腦半球13例(少數(shù)位于皮質(zhì)下分水嶺)；大腦皮層及皮層下、小腦半球3例，大腦深部1例。(2)梗死灶數(shù)目：梗死灶≥30個(gè)12例，梗死灶＞10個(gè)、＜30個(gè)4例，梗死灶＜10個(gè)1例。(3)梗死灶大?。盒」Ｋ涝?例，小、中梗死灶共存9例，小、中、大梗死灶共存3例。(4)梗死灶分布形式：雙側(cè)前循環(huán)加后循環(huán)16例，雙側(cè)前循環(huán)1例。(5)梗死灶信號(hào)：DWI上均表現(xiàn)為高信號(hào)，ADC圖上表現(xiàn)低信號(hào)和等信號(hào)共存12例，低信號(hào)4例，等信號(hào)1例。(5)頭顱增強(qiáng)掃描8例，其中6例梗死灶出現(xiàn)強(qiáng)化，點(diǎn)片狀均勻強(qiáng)化4例，線狀強(qiáng)化1例，斑片狀強(qiáng)化1例。(6)MR血管成像：16例腦動(dòng)脈未見有意義狹窄，1例右側(cè)大腦中動(dòng)脈閉塞。

3 討論

Trousseau綜合征是惡性腫瘤患者因凝血和纖溶異常而在其發(fā)病過程中出現(xiàn)的所有臨床表現(xiàn)，包括深靜脈血栓栓塞、腦梗死、脾腎梗死、彌漫性血管內(nèi)凝血等[1]。惡性腫瘤所致腦梗死常被忽視，通常直到第二次腦卒中事件發(fā)生才能被確診[3]。本研究有7例患者在第二次或多次腦卒中后才確診為Trousseau綜合征。因此，希望通過本文總結(jié)分析來進(jìn)一步提高該病診斷的準(zhǔn)確性。

本研究17例Trousseau綜合征致腦梗死患者均為中老年人，肺癌發(fā)生比例較高，以肺腺癌為主，與諸多研究結(jié)果一致[4-6]。Trousseau綜合征腺癌較多見，可能與腫瘤分泌的粘蛋白激活血小板促進(jìn)血栓形成有關(guān)[7-8]。惡性腫瘤所致腦梗死由多種機(jī)制參與，其中血液高凝狀態(tài)導(dǎo)致血管內(nèi)微小血栓形成是Trousseau綜合征患者腦梗死的主要發(fā)病機(jī)制[9-10]。D-二聚體是提示高凝狀態(tài)的一個(gè)敏感指標(biāo)。很多文獻(xiàn)報(bào)道Trousseau綜合征患者D-二聚體水平與傳統(tǒng)意義上的血栓性疾病相比顯著升高[8,11-12]，說明了D -二聚體升高的水平和癌癥相關(guān)腦梗死有相關(guān)性。本研究患者D-二聚體水平(平均水平10mg/L)顯著升高，與既往研究相符。亦有研究認(rèn)為，D-二聚體升高＞5.5mg/L時(shí)隱匿性癌癥伴缺血性中風(fēng)患者的敏感性和特異性超過93%[13]。而本研究有3例患者首次或多次發(fā)生腦梗死后才被確診為惡性腫瘤，其D-二聚體水平(范圍6～31mg/L)明顯高于5.5mg/L。因此，本研究認(rèn)為，臨床中D-二聚體水平顯著升高的患者出現(xiàn)急性腦卒中臨床表現(xiàn)時(shí)，對(duì)于不明原因的患者，要警惕隱匿惡性腫瘤存在的可能，應(yīng)引起足夠的重視。因?yàn)閻盒阅[瘤相關(guān)腦梗死與其他原因引起腦梗死治療不同，如果誤診，會(huì)導(dǎo)致患者疾病的惡化[8-9,12]。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)6例D-二聚體水平顯著升高達(dá)20～31mg/L的患者均并發(fā)其他器官梗死或血栓，本研究認(rèn)為D-二聚體水平越高，并發(fā)其他部位血栓栓塞性事件概率也越高。

本研究中17例Trousseau綜合征患者以腦卒中為主要臨床表現(xiàn)，且76%患者具有動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素，因此單純依靠臨床癥狀難與傳統(tǒng)缺血性腦卒中相鑒別。可以借助磁共振成像進(jìn)行鑒別。Kim等[14]研究惡性腫瘤相關(guān)腦梗死MRI表現(xiàn)常累及多個(gè)動(dòng)脈供血區(qū)的多發(fā)病灶，而常規(guī)缺血性腦卒中如動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死往往只涉及一個(gè)動(dòng)脈區(qū)域的單個(gè)或多個(gè)病灶。本研究患者腦梗死灶分布均符合多支動(dòng)脈供血區(qū)，同時(shí)累及雙側(cè)前后循環(huán)最為常見(16例，94%)，1例累及雙側(cè)前循環(huán)。之所以容易累及雙側(cè)前后循環(huán)，是因?yàn)轱B內(nèi)原位微小血栓形成無腦血管分布區(qū)域差異[15]。本研究腦梗死灶分布廣泛，累及大腦皮層及皮層下、大腦深部及小腦半球占絕大多數(shù)(13例，76%)，其中少數(shù)患者表現(xiàn)為皮質(zhì)下型分水嶺梗死(圖1)，既往文獻(xiàn)報(bào)道較少[16]。腦梗死灶數(shù)目也較多，多數(shù)大于30個(gè)(12例，71%)，且以直徑小于1cm的小梗死灶為主，可合并數(shù)目的中、大梗死灶，大梗死灶較為少見。這些MRI特點(diǎn)與既往文獻(xiàn)報(bào)道一致[5-6,9,15,17]。但是腦梗死在DWI上的表現(xiàn)與之前研究不完全一致。本研究中所有患者腦梗死病灶在DWI上表現(xiàn)為高信號(hào)，ADC圖上表現(xiàn)低信號(hào)和等信號(hào)共存12例，低信號(hào)4例，等信號(hào)1例。DWI上為高信號(hào)，ADC圖上為低信號(hào)，符合急性期腦梗死表現(xiàn)，提示彌散受限。隨著腦梗死時(shí)間延長(zhǎng)至亞急性期，最后演變?yōu)槁云冢珹DC值逐漸升高，最后ADC圖上為高信號(hào)，提示彌散不受限。從DWI結(jié)合ADC圖上梗死灶信號(hào)的演變來看，本研究大多數(shù)患者(12例，71%)表現(xiàn)為急性期和亞急性期病灶共存(圖2)，與之前文獻(xiàn)報(bào)道的Trousseau綜合征患者均為急性期腦梗死不一致。本研究認(rèn)為這些表現(xiàn)可能與惡性腫瘤患者血液持續(xù)處于高凝狀態(tài)，引起微小血栓反復(fù)形成，導(dǎo)致急性腦梗死不同時(shí)間反復(fù)發(fā)生有關(guān)。還有少部分患者在復(fù)查時(shí)又發(fā)現(xiàn)新急性梗死灶的發(fā)生(圖1)，也提示了微小血栓反復(fù)形成栓塞。有8例患者進(jìn)行頭顱增強(qiáng)掃描，6例患者出現(xiàn)點(diǎn)片狀、斑片狀和線狀強(qiáng)化。本研究發(fā)現(xiàn)強(qiáng)化的病灶大部分處于慢性期(圖1)，1例處于亞急性期，急性期病灶無強(qiáng)化。Finelli等[16]亦曾報(bào)道急性腦梗死病灶無強(qiáng)化。所有患者行MR血管成像，結(jié)果顯示，16例患者腦動(dòng)脈未見有意義狹窄，同文獻(xiàn)報(bào)道相符。還有1例患者右側(cè)大腦中動(dòng)脈閉塞并大面積梗死，但前后循環(huán)還存在多發(fā)小梗死灶，與右側(cè)大腦中動(dòng)脈供血區(qū)并不相符。

Trousseau綜合征患者出現(xiàn)的多發(fā)性腦梗死需與腦轉(zhuǎn)移瘤、心源性腦栓塞、分水嶺或低灌注性腦梗死及血管炎性腦梗死等相鑒別。(1)腦轉(zhuǎn)移瘤：多位于腦灰白質(zhì)交界區(qū)，病灶周圍可有瘤周水腫，DWI上表現(xiàn)為高或者等信號(hào)，增強(qiáng)掃描可表現(xiàn)為環(huán)形強(qiáng)化、結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化[18-19]。但本研究增強(qiáng)掃描少數(shù)病灶強(qiáng)化類型，難與腦轉(zhuǎn)移瘤鑒別。本研究通過隨訪復(fù)查，發(fā)現(xiàn)Trousseau綜合征患者原病灶強(qiáng)化消失(圖1)，而轉(zhuǎn)移瘤無此變化，本研究認(rèn)為隨訪復(fù)查有助于這兩種疾病的鑒別。(2)心源性腦栓塞：它是引起急性多發(fā)腦梗死最常見原因，因此首先要與此疾病鑒別。沈慧等[15]發(fā)現(xiàn)，Trousseau綜合征累及雙側(cè)前循環(huán)及后循環(huán)病例數(shù)、病灶數(shù)量均明顯多于心源性腦栓塞，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。心源性腦栓塞累及單側(cè)前循環(huán)更多見。Umemura等[9]也比較了Trousseau綜合征患者的雙側(cè)梗死明顯多于其他類型腦栓塞(心源性和動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。因此，根據(jù)DWI表現(xiàn)特點(diǎn)可對(duì)一些不同原因引起的多發(fā)急性腦梗死進(jìn)行初步鑒別診斷。(3)分水嶺或低灌注性腦梗死：病灶主要分布在血管分水嶺區(qū)，多累及單側(cè)，少見累及雙側(cè)，頸部或顱內(nèi)血管有嚴(yán)重狹窄的證據(jù)，臨床可有低血壓及低血容量的證據(jù)[5]。本研究少數(shù)病例雖然累及雙側(cè)皮質(zhì)下分水嶺，但均無動(dòng)脈狹窄或低血壓表現(xiàn)，不符合低灌注腦梗死。Lee等[20]和覃慶春[21]的研究表明，惡性腫瘤誘發(fā)的高凝狀態(tài)，也是分水嶺腦梗死的發(fā)病機(jī)制，也就解釋了Trousseau綜合征致多發(fā)腦梗死可以發(fā)生在血管分水嶺區(qū)。(4)血管炎性腦梗死：也可表現(xiàn)為累及腦灰白質(zhì)的多發(fā)梗死灶，而MRA常表現(xiàn)多發(fā)性血管交替性狹窄和擴(kuò)張，且多見于中青年人[22]。

圖1 女，55歲，卵巢癌。圖1A～圖1C：2018年1月5日頭顱MRI檢查，DWI顯示多發(fā)急性腦梗死，累及雙側(cè)前循環(huán)+后循環(huán)，分布在雙側(cè)大腦皮層及皮層下、大腦深部及左側(cè)小腦半球，病灶為小+中病灶，以小病灶為主，病灶數(shù)量大于30個(gè)。圖1D～圖1G：2018年1月21日第一次復(fù)查，DWI顯示多發(fā)新的急性梗死灶，病灶數(shù)量較前增多，累及皮質(zhì)下分水嶺。雙側(cè)枕葉慢性期梗死病灶呈斑片狀均勻強(qiáng)化。圖1H：2018年7月26日第二次復(fù)查，增強(qiáng)掃描顯示雙側(cè)枕葉原病灶強(qiáng)化消失。圖2 男，57歲，胰腺癌。圖2A～圖2D：頭顱DWI顯示多發(fā)急性、亞急性腦梗死，累及雙側(cè)前循環(huán)+后循環(huán)，分布在雙側(cè)大腦皮層及皮層下、大腦深部及小腦半球，病灶為小病灶，病灶數(shù)量大于30個(gè)。

綜上，臨床上因惡性腫瘤并發(fā)腦梗死或以缺血性腦卒中為首發(fā)表現(xiàn)的隱匿性惡性腫瘤患者并不少見。本文較既往文獻(xiàn)更全面總結(jié)了惡性腫瘤致腦梗死的MRI特點(diǎn)，同時(shí)結(jié)合D-二聚體指標(biāo)，進(jìn)一步提高Trousseau綜合征的診斷準(zhǔn)確性，也為隱匿性惡性腫瘤的診斷提供了線索。