快速康復(fù)外科護(hù)理在甲狀腺癌根治術(shù)患者圍術(shù)期中的應(yīng)用效果

張娜

青島市黃島區(qū)中心醫(yī)院 266555

甲狀腺癌是頭頸部較為常見(jiàn)的惡性腫瘤疾病，大致分為四種病理類型，即乳頭狀癌、髓樣癌、濾泡狀癌及未分化癌，臨床表現(xiàn)為甲狀腺內(nèi)有腫塊，表明凹凸不平，質(zhì)地堅(jiān)硬而固定〔1〕。近年來(lái)，甲狀腺癌的發(fā)病率呈逐年遞增勢(shì)頭，該疾病具有病情發(fā)展快、易轉(zhuǎn)移及浸潤(rùn)程度深等特點(diǎn)，多數(shù)患者在確診時(shí)已過(guò)了甲狀腺癌早期，嚴(yán)重影響患者的生命安全和生活質(zhì)量〔2〕。目前臨床一般采取以甲狀腺癌根治術(shù)為主，以內(nèi)分泌治療為輔，并配合放療和化療等進(jìn)行綜合治療，但術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)、并發(fā)癥多及住院時(shí)間長(zhǎng)等問(wèn)題，一直是困擾患者術(shù)后康復(fù)和預(yù)后的重要難題〔3〕。隨著人們健康觀念意識(shí)的增強(qiáng)，患者對(duì)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)和快速康復(fù)需求不斷上升，快速康復(fù)外科理念也日漸受到臨床廣泛應(yīng)用和重視〔4〕，以加快手術(shù)患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程，降低術(shù)后并發(fā)癥，提升疾病預(yù)后。有關(guān)研究顯示〔5〕，快速康復(fù)外科能夠優(yōu)化患者圍術(shù)期護(hù)理措施，有效降低手術(shù)患者術(shù)后應(yīng)激性創(chuàng)傷性反應(yīng)，提升臨床診療和護(hù)理效果，確?；颊咝g(shù)后康復(fù)質(zhì)量，提升術(shù)后生活質(zhì)量。本研究旨在探討圍手術(shù)期快速康復(fù)外科護(hù)理對(duì)甲狀腺癌根治術(shù)患者術(shù)后康復(fù)及預(yù)后的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選取2017年10月至2019年5月青島市黃島區(qū)中心醫(yī)院收治的甲狀腺癌根治術(shù)患者146例，按照入院先后順序?qū)⑵浞譃閷?duì)照組和觀察組，各73例。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)我院確診為甲狀腺癌且行甲狀腺癌根治術(shù)者；無(wú)手術(shù)禁忌者且無(wú)凝血功能障礙；心肺功能良好，無(wú)高血壓、糖尿病等合并證；未出現(xiàn)感染情況；意識(shí)清晰且語(yǔ)言表達(dá)能力良好；自愿參與且簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠期或哺乳期婦女；有甲狀腺功能亢進(jìn)者；合并有嚴(yán)重的心、肝、腎等內(nèi)臟器官質(zhì)性病變者；有精神疾病史或認(rèn)知功能障礙者；頸部有既往手術(shù)史或放、化療史；術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重感染、昏迷。觀察組男52例，女21例；年齡30～65歲，平均年齡(48.67±8.73)歲；疾病分期：Ⅰ期19例，Ⅱ期23例，Ⅲ期16例，Ⅳ期15例。對(duì)照組男51例，女22例；年齡31～65歲，平均年齡(48.53±8.79)歲；疾病分期：Ⅰ期19例，Ⅱ期23例，Ⅲ期16例，Ⅳ期15例。兩組患者性別、年齡及疾病分期等基本資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1對(duì)照組 對(duì)照組患者給予常規(guī)圍術(shù)期護(hù)理干預(yù)，主要包括：①術(shù)前干預(yù)：術(shù)前健康宣教、術(shù)前放松訓(xùn)練，術(shù)前飲食指導(dǎo)；②術(shù)中干預(yù)：術(shù)中器材準(zhǔn)備、術(shù)中患者保暖、術(shù)中輸液處理；③術(shù)后：術(shù)后疼痛護(hù)理、術(shù)后活動(dòng)指導(dǎo)、術(shù)后飲食指導(dǎo)；④出院后干預(yù):隨訪。

1.2.2觀察組 觀察組患者給予快速康復(fù)外科圍手術(shù)期護(hù)理計(jì)劃干預(yù)，具體措施如下。

1.2.2.1成立快速康復(fù)外科(ERAS)護(hù)理方案小組 成立由主任醫(yī)師1名、科護(hù)士長(zhǎng)1名及責(zé)任護(hù)士6名成ERAS圍手術(shù)期護(hù)理計(jì)劃小組，組織護(hù)理專家以講座、視頻、組內(nèi)討論形式對(duì)小組成員進(jìn)行培訓(xùn)，小組成員熟練掌握ERAS護(hù)理方案內(nèi)容，組員負(fù)責(zé)對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前ERAS護(hù)理、術(shù)中ERAS護(hù)理、術(shù)后ERAS護(hù)理方案制定、實(shí)施并改進(jìn)。通過(guò)問(wèn)卷形式對(duì)患者病況評(píng)估分析，制定ERAS護(hù)理干預(yù)方案，同時(shí)發(fā)放“ERAS護(hù)理”書(shū)面資料，講解ERAS護(hù)理相關(guān)知識(shí)，以“一事一會(huì)”形式隨時(shí)對(duì)變異情況進(jìn)行組內(nèi)交流和討論，及時(shí)處理ERAS護(hù)理過(guò)程中存在的問(wèn)題。通過(guò)ERAS護(hù)理干預(yù)，加快患者康復(fù)進(jìn)程。

1.2.2.2ERAS護(hù)理方案實(shí)施

1.2.2.2.1術(shù)前 ERAS護(hù)理 ①術(shù)前健康教育：采用問(wèn)卷形式了解患者對(duì)疾病及手術(shù)相關(guān)知識(shí)的了解程度，結(jié)合患者文化程度及家庭背景對(duì)患者宣教，宣教方式為一對(duì)多和一對(duì)一。一對(duì)多宣教采用PPT授課、講座、視頻、健康宣傳欄等形式對(duì)患者系統(tǒng)講解疾病相關(guān)知識(shí)及治療過(guò)程，包括病因、手術(shù)治療方法、檢查項(xiàng)目、注意事項(xiàng)、并發(fā)癥預(yù)防和處理、自我監(jiān)測(cè)、護(hù)理措施及預(yù)后等。一對(duì)一輔導(dǎo)責(zé)任護(hù)士對(duì)患者及家屬以通俗易懂的語(yǔ)言講解術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)過(guò)程、術(shù)后恢復(fù)措施等，提升患者對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)及治療過(guò)程的認(rèn)知程度。②術(shù)前心理指導(dǎo)：甲狀腺癌患者多數(shù)會(huì)對(duì)病情擔(dān)憂，甚至出現(xiàn)抑郁、焦慮等不良情緒，責(zé)任護(hù)士以換位思考的方式了解每個(gè)患者的心理情緒，對(duì)患者進(jìn)行一對(duì)一疏導(dǎo)，并多向患者講解治療成功案例；提醒家屬多陪護(hù)患者并進(jìn)行心理疏導(dǎo)；多鼓勵(lì)患者傾聽(tīng)音樂(lè)，減少及消除患者不良情緒，提高患者治愈信心。③術(shù)前飲食指導(dǎo)：縮短術(shù)前患者禁食水時(shí)間，將術(shù)前進(jìn)食時(shí)間控制在6 h，禁水時(shí)間控制在2 h左右，防止術(shù)前出現(xiàn)口渴、饑餓或低血糖狀態(tài)，導(dǎo)致患者應(yīng)激能力降低，增加術(shù)中不良事件發(fā)生情況，術(shù)前2 h可遵醫(yī)囑給予患者10%葡萄糖注射液200 ml。④術(shù)前鍛煉指導(dǎo)：正確指導(dǎo)患者進(jìn)行體位訓(xùn)練、呼吸功能訓(xùn)練，為手術(shù)做準(zhǔn)備工作。⑤術(shù)前皮膚護(hù)理：定期對(duì)患者頸部皮膚進(jìn)行清潔，保持局部皮膚干凈及衛(wèi)生，對(duì)手術(shù)部位進(jìn)行備皮。

1.2.2.2.2術(shù)中 ERAS護(hù)理 ①術(shù)中體位安置：正確指導(dǎo)患者體位保持仰臥垂頭位，抬高背、肩20°，頸部正中位，使手術(shù)部位完全暴露。由于該體位會(huì)導(dǎo)致患者身體不適。本研究采用漸進(jìn)式安置法，先適度安置體位，麻醉后再正確擺放體位，同時(shí)手術(shù)醫(yī)生要在皮膚縫合前適度恢復(fù)體位，減少患者不適。②術(shù)中保暖措施：手術(shù)室環(huán)境護(hù)理，將手術(shù)室溫度控制在22℃～25℃，濕度控制在50%～60%，保持手術(shù)室環(huán)境安靜及舒適；做好患者術(shù)中保暖，嚴(yán)密觀察患者體溫變化，保持術(shù)中患者體溫控制在36℃以上，一旦出現(xiàn)體溫下降情況及時(shí)采取控溫毯和保溫床等加溫裝置對(duì)患者進(jìn)行復(fù)溫，減少低體溫對(duì)患者造成的應(yīng)激反應(yīng)，提高治療效果。②術(shù)中輸液控制：研究表明，術(shù)中過(guò)量輸液會(huì)導(dǎo)致患者胃腸功能延緩恢復(fù)，延長(zhǎng)腸麻痹時(shí)間，同時(shí)誘發(fā)并發(fā)癥發(fā)生。需要嚴(yán)格限制輸液，輸液量控制在1 500 ml以下，輸液速度控制在3～4 ml/(kg·d)，加快機(jī)體恢復(fù)，減少并發(fā)癥發(fā)生。

1.2.2.2.2術(shù)后 ERAS護(hù)理 ①體位指導(dǎo)：待患者麻醉清醒后，將患者頭部墊軟枕并抬高20°，術(shù)后2 h將床頭抬高40°，術(shù)后4 h將床頭抬高60°，術(shù)后6 h將床頭抬高90°。②飲食護(hù)理：術(shù)后患者若未出現(xiàn)惡心、嘔吐等癥狀時(shí)，可在術(shù)后6 h給予溫水服用，術(shù)后12 h可進(jìn)行溫涼流質(zhì)食物服用，嚴(yán)禁服用過(guò)冷或過(guò)熱的食物。密切關(guān)注患者進(jìn)食過(guò)程中的吞咽情況，避免出現(xiàn)嗆咳或激烈咳嗽的情況發(fā)生，告知患者術(shù)后1～3 d可恢復(fù)正常飲食。③活動(dòng)練習(xí)：待麻醉清醒后可指導(dǎo)患者進(jìn)行床上翻身練習(xí)、關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練等、術(shù)后24 h可指導(dǎo)患者進(jìn)行下床活動(dòng)練習(xí)，如慢走、下蹲、上下樓梯及坐臥練習(xí)等，制定術(shù)后活動(dòng)時(shí)間、頻次并記錄患者活動(dòng)情況，直至出院，訓(xùn)練應(yīng)遵循循序漸進(jìn)原則，以患者不疲勞為度。④導(dǎo)管護(hù)理：嚴(yán)格安置和固定各類導(dǎo)管位置，密切觀察各類引流液的顏色、量及性質(zhì)，并予以記錄發(fā)生異常及時(shí)上報(bào)。⑤疼痛管理：準(zhǔn)確評(píng)估患者疼痛程度，依據(jù)患者疼痛程度采取止痛措施，止痛過(guò)程中聯(lián)合多種方式(轉(zhuǎn)移患者注意力、中醫(yī)止痛等)減少藥物對(duì)患者的副作用。降低患者疼痛后的應(yīng)激反應(yīng)。

1.3 觀察指標(biāo)

①應(yīng)用自制調(diào)查問(wèn)卷對(duì)兩組患者術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間及治療費(fèi)用進(jìn)行比較。②采用自制調(diào)查問(wèn)卷對(duì)兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)比較，包括切口感染、聲音嘶啞、皮膚瘀斑及低鈣性抽搐等，總發(fā)生率=(切口感染+聲音嘶啞+皮膚瘀斑+低鈣性抽搐)/總例數(shù)×100%。③采用視覺(jué)模擬評(píng)分法〔6〕(VAS)對(duì)兩組患者術(shù)后疼痛程度進(jìn)行比較，該量表分值為0～10分，0分表示無(wú)疼痛感，1～3分表示輕微疼痛，4～6明顯疼痛，但可忍受，7～10分劇烈疼痛，難以忍受。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后康復(fù)情況

實(shí)施圍手術(shù)期快速康復(fù)外科護(hù)理干預(yù)后，觀察組患者術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間及治療費(fèi)用均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)后康復(fù)情況

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

實(shí)施圍手術(shù)期快速康復(fù)外科護(hù)理干預(yù)后，觀察組患者術(shù)后出現(xiàn)切口感染、聲音嘶啞、皮膚瘀斑、低鈣性抽搐及并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況〔n(%)〕

2.3 兩組患者術(shù)后疼痛程度情況

實(shí)施圍手術(shù)期快速康復(fù)外科護(hù)理干預(yù)后，觀察組患者術(shù)后無(wú)疼痛感例數(shù)顯著多于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后疼痛程度情況〔n(%)〕

3 討論

甲狀腺的在人體部位及功能均屬于較為特殊組織，其位于甲狀軟骨以下的氣道兩側(cè)位置，是調(diào)節(jié)人體體內(nèi)鈣平衡、制造蛋白質(zhì)及調(diào)控能量消耗速度的功能〔7〕，一旦發(fā)生病變則需通過(guò)手術(shù)切除進(jìn)行治療。由于甲狀腺體內(nèi)部血管和神經(jīng)分布十分豐富，解剖結(jié)構(gòu)和位置又相對(duì)較為復(fù)雜和特殊，若圍術(shù)期護(hù)理不當(dāng)極易造成術(shù)后出血、疼痛或感染等不良并發(fā)癥的發(fā)生〔8〕，延長(zhǎng)患者住院時(shí)間和康復(fù)進(jìn)程。同時(shí)，由于多數(shù)患者缺乏對(duì)疾病知識(shí)的相關(guān)認(rèn)知和理解，術(shù)前極易產(chǎn)生焦慮、緊張及害怕等負(fù)面情緒〔9〕，嚴(yán)重影響著臨床診療效果和預(yù)后。目前臨床常規(guī)圍手術(shù)期護(hù)理包括術(shù)前指導(dǎo)、協(xié)助檢查、病房巡視、術(shù)前教育、病情監(jiān)護(hù)及出院指導(dǎo)，雖一定程度起到輔助治療的效果，但護(hù)理工作流程缺乏系統(tǒng)性和針對(duì)性，實(shí)施效果往往達(dá)不到最佳。根據(jù)有關(guān)研究顯示〔10〕，甲狀腺癌根治術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理是影響患者疾病康復(fù)的主要因素之一。

隨著生物-社會(huì)-心理醫(yī)學(xué)模式的不斷發(fā)展，外科手術(shù)治療不僅只注重于疾病消除和恢復(fù)健康，同時(shí)更關(guān)注如何使患者創(chuàng)傷達(dá)到最小化和快速康復(fù)的目的〔11〕?？焖倏祻?fù)外科理念是通過(guò)以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的護(hù)理實(shí)踐〔12〕是一種以優(yōu)圍手術(shù)期護(hù)理流程，減少圍手術(shù)期對(duì)患者生理和心理造成的創(chuàng)傷，進(jìn)而提升手術(shù)治療效果和康復(fù)進(jìn)程〔13〕。研究顯示〔14〕，快速康復(fù)外科護(hù)理理念是以患者利益需求為主的護(hù)理干預(yù)手段，包括術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后三部分，涉及多個(gè)學(xué)科領(lǐng)域，以最大程度縮減患者住院治療時(shí)間，加快患者康復(fù)進(jìn)程，促進(jìn)快速康復(fù)的目的。同時(shí)，快速康復(fù)外科理念也是心理護(hù)理的重要組成部分之一，可有效緩解患者圍手術(shù)期心理不良情緒，增加其心理安全感和信任感，提升其治療配合程度及自我管理能力。

本研究將圍術(shù)期快速康復(fù)外科護(hù)理應(yīng)用于甲狀腺癌根治術(shù)患者的護(hù)理中，通過(guò)術(shù)前健康教育、縮短禁食水時(shí)間、體位訓(xùn)練、呼吸功能訓(xùn)練及皮膚護(hù)理，術(shù)中密切配合，術(shù)后體位指導(dǎo)、飲食護(hù)理、活動(dòng)練習(xí)、導(dǎo)管護(hù)理及疼痛管理等一系列圍手術(shù)期護(hù)理干預(yù)手段，提升患者疾病認(rèn)知水平，調(diào)節(jié)不良心理情緒，降低應(yīng)激反應(yīng)，減少不良并發(fā)癥。結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間及治療費(fèi)用均顯著低于對(duì)照組，術(shù)后出現(xiàn)切口感染、聲音嘶啞、皮膚瘀斑、低鈣性抽搐及并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對(duì)照組；術(shù)后無(wú)疼痛感例數(shù)顯著多于對(duì)照組。表明圍術(shù)期快速康復(fù)外科護(hù)理能夠顯著減少甲狀腺癌根治術(shù)患者首次下床活動(dòng)時(shí)間和住院時(shí)間，降低治療費(fèi)用，緩解術(shù)后疼痛，加快術(shù)后康復(fù)速度，減少不良并發(fā)癥的發(fā)生率，此研究結(jié)果與駱鈺璽等〔15〕研究結(jié)果相一致。

綜上所述，圍術(shù)期快速外科康復(fù)護(hù)理能夠顯著提升甲狀腺癌根治術(shù)患者術(shù)后康復(fù)效果，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提升術(shù)后生活質(zhì)量及預(yù)后，值得臨床應(yīng)用和推廣。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突