基于活動(dòng)性疼痛評(píng)估的疼痛管理在婦科術(shù)后患者中的應(yīng)用效果

富君麗 徐曉紅 沈愛華 陳麗 胡花

上海市浦東醫(yī)院，上海 201399

手術(shù)治療為婦科疾病的常用方法，相關(guān)數(shù)據(jù)表明，每年約有10%的女性將接受婦科手術(shù)，人數(shù)約高達(dá)35.4萬(wàn)〔1〕。下肢深靜脈血栓為婦科術(shù)后常見并發(fā)癥，發(fā)生率約8.3%～42.5%，使患者出現(xiàn)下肢腫痛、功能障礙等癥狀，同時(shí)出現(xiàn)活動(dòng)性疼痛也是最常見的臨床問題，其是指患者在進(jìn)行深呼吸、下床行走及咳嗽等功能性活動(dòng)時(shí)所引起的疼痛〔2〕。有研究表明，近68%的患者會(huì)在術(shù)后出現(xiàn)不同程度的疼痛，近29%的患者出現(xiàn)極重度疼痛。術(shù)后疼痛管理是指對(duì)術(shù)后疼痛的全過(guò)程進(jìn)行有計(jì)劃的協(xié)調(diào)和控制，以達(dá)到治療的最佳效率和效果，因此對(duì)患者盡早進(jìn)行有效的治療不僅有助于患者進(jìn)行活動(dòng)功能鍛煉，促進(jìn)功能恢復(fù)，還可降低患者術(shù)后并發(fā)癥及持續(xù)性疼痛風(fēng)險(xiǎn)〔3〕。常規(guī)臨床護(hù)理過(guò)于傳統(tǒng)單一，無(wú)法對(duì)患者進(jìn)行針對(duì)性、實(shí)時(shí)性的有效鎮(zhèn)痛，導(dǎo)致患者疼痛時(shí)間及住院時(shí)間延長(zhǎng)，因此，術(shù)后如何有效控制疼痛仍是臨床醫(yī)療的重點(diǎn)〔4〕。積極有效地開展活動(dòng)性疼痛評(píng)估是提高術(shù)后疼痛管理質(zhì)量的重要因素，疼痛評(píng)估不僅是治療疼痛的基礎(chǔ)，同時(shí)對(duì)提高疼痛控制滿意度及促進(jìn)術(shù)后康復(fù)也具有重要意義，在基于活動(dòng)性疼痛評(píng)估的結(jié)果，采取針對(duì)性的鎮(zhèn)痛措施，從而為患者緩解疼痛〔5〕。本研究探討對(duì)婦科術(shù)后患者實(shí)施基于活動(dòng)性疼痛評(píng)估的疼痛管理后對(duì)其術(shù)后疼痛管理質(zhì)量、疼痛程度、患者結(jié)局及術(shù)后血栓發(fā)生率的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選取我院2017年4月至2020年1月婦科術(shù)后患者100例，根據(jù)抽簽法將其分為常規(guī)組和干預(yù)組，各50例。常規(guī)組年齡20～76歲，平均(46.58±18.34)歲；疾病類型：惡性腫瘤36例，良性疾病14例；身高150～170 cm。干預(yù)組年齡21～75歲，平均(56.87±9.56)歲；疾病類型：惡性腫瘤37例，良性疾病13例；身高154～168 cm。兩組患者基本資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18周歲；②無(wú)其他既往病史；③未接受過(guò)化療者；④配合治療并簽署手術(shù)同意書；⑤無(wú)語(yǔ)言交流障礙者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有精神疾病史；②長(zhǎng)期藥物濫用者；③同時(shí)患有兩種及以上婦科疾?。虎芨哐獕?。

1.2 方法

常規(guī)組患者給予常規(guī)護(hù)理。①對(duì)患者術(shù)前通過(guò)口頭宣教的方式，詳細(xì)為患者及其家屬講解術(shù)后產(chǎn)生疼痛后的緩解方法及原因，提高患者初步認(rèn)知。②飲食護(hù)理：護(hù)理人員針對(duì)每位患者的身體情況，對(duì)其進(jìn)行飲食干預(yù)，鼓勵(lì)其多食用高蛋白、纖維、清淡的食物，并告知患者禁食辛辣刺激性食物。③指導(dǎo)患者選取放松姿態(tài)及更換體位時(shí)的注意事項(xiàng)，對(duì)患者作息時(shí)間進(jìn)行合理安排，保持病房環(huán)境舒適、安靜。④加強(qiáng)與患者的溝通交流，對(duì)患者的心理狀態(tài)充分了解，同時(shí)結(jié)合患者認(rèn)知水平，對(duì)其進(jìn)行科學(xué)有效的心理疏導(dǎo)，緩解疼痛帶給患者的不良心理。干預(yù)組患者在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上給予基于活動(dòng)性疼痛評(píng)估的疼痛管理，具體如下。

1.2.1成立疼痛管理小組 成立由?？浦髦吾t(yī)生1名、護(hù)士長(zhǎng)1名、專科護(hù)士2名的健康護(hù)理小組，組內(nèi)成員均具有3年以上的疾病治療經(jīng)驗(yàn)與臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，具有充分的耐心與良好的溝通能力，且統(tǒng)一經(jīng)過(guò)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，通過(guò)小組討論、專家咨詢與查閱文獻(xiàn)后，共同制定規(guī)范的術(shù)前多媒體健康內(nèi)容，并確定具體評(píng)估流程、頻率及干預(yù)措施等，同時(shí)對(duì)婦科疾病術(shù)后的注意事項(xiàng)和并發(fā)癥的預(yù)防與應(yīng)對(duì)措施完全掌握。

1.2.2基于活動(dòng)性疼痛評(píng)估的疼痛管理 在常規(guī)組NRS疼痛評(píng)估的基礎(chǔ)上，增加以應(yīng)用視覺模擬疼痛評(píng)分FAS對(duì)患者進(jìn)行疼痛評(píng)估，F(xiàn)AS是以醫(yī)護(hù)人員為應(yīng)用主體的客觀評(píng)估工具，由醫(yī)護(hù)人員引導(dǎo)患者在開展各項(xiàng)功能活動(dòng)時(shí)密切觀察其完成情況，再根據(jù)患者功能活動(dòng)受疼痛影響的程度將其分為A、B、C、D四個(gè)等級(jí)。A級(jí)為疼痛完全不限制功能活動(dòng)，患者能夠正常的完成相關(guān)活動(dòng)；B級(jí)為輕度限制功能活動(dòng)，患者需采取非藥物措施后才可正常完成功能活動(dòng)；C級(jí)為中度限制患者功能活動(dòng)，患者采用非藥物措施后只可完成部分功能活動(dòng)；D級(jí)為重度限制，采取措施后仍無(wú)法開展任何相關(guān)功能活動(dòng)，等級(jí)越高則表明患者疼痛感越明顯。具體內(nèi)容及管理措施：(1)集中宣教：請(qǐng)專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員在患者術(shù)前對(duì)其進(jìn)行多媒體集中健康教育，增強(qiáng)患者對(duì)活動(dòng)性疼痛評(píng)估的相關(guān)知識(shí)，使其充分理解活動(dòng)性疼痛評(píng)估的必要性和重要性，并告知護(hù)理人員在每次引導(dǎo)患者開展相關(guān)功能活動(dòng)之前，按壓自控鎮(zhèn)痛泵輸入小劑量鎮(zhèn)痛藥物，以緩解患者在活動(dòng)時(shí)引起的疼痛強(qiáng)度，同時(shí)普及鎮(zhèn)痛藥物的使用方法及藥物的具體說(shuō)明。(2)疼痛評(píng)估：①取得配合：在每次開展功能活動(dòng)評(píng)估前，醫(yī)護(hù)人員首先與患者保持溝通，取得患者配合，并指導(dǎo)患者提前按壓自控鎮(zhèn)痛泵。②評(píng)估頻率與工具：醫(yī)護(hù)人員采用NRS評(píng)估并結(jié)合FAS評(píng)估法對(duì)患者活動(dòng)性疼痛和靜息性疼痛每3～6h評(píng)估一次，并定時(shí)詢問患者的疼痛需求，當(dāng)患者主動(dòng)告知疼痛時(shí)，需將疼痛評(píng)估頻率適當(dāng)增加及縮短間隔時(shí)間。③評(píng)估內(nèi)容與方法：先引導(dǎo)患者對(duì)自身當(dāng)前靜息性疼痛強(qiáng)度采用NRS 進(jìn)行自評(píng)，并將結(jié)果實(shí)時(shí)告知后，在情況允許下，請(qǐng)患者嘗試開展相關(guān)的功能活動(dòng)，如有效咳嗽、床上翻身，再觀察其能否正常練習(xí)床上坐起、下床行走等。醫(yī)護(hù)人員觀察患者的最終完成情況，并根據(jù)疼痛對(duì)功能活動(dòng)產(chǎn)生的影響情況進(jìn)行評(píng)級(jí)，并將其記錄。隨后再次請(qǐng)患者對(duì)活動(dòng)時(shí)的疼痛強(qiáng)度使用 NRS進(jìn)行自評(píng)；在患者進(jìn)行功能活動(dòng)時(shí)，責(zé)任護(hù)士對(duì)照 FAS中的評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，觀察患者的功能活動(dòng)完成情況，根據(jù)其疼痛程度對(duì)功能活動(dòng)所產(chǎn)生的影響進(jìn)行評(píng)級(jí)。④評(píng)估干預(yù)：在患者進(jìn)行有效咳嗽時(shí)，若FAS為A級(jí)且NRS<4分時(shí)，則無(wú)須采取任何干預(yù)措施，正常引導(dǎo)患者如常開展活動(dòng)。當(dāng)FAS等級(jí)結(jié)果為B級(jí)且NRS≤7分時(shí)，及時(shí)引導(dǎo)患者進(jìn)行放松訓(xùn)練或通過(guò)與患者交談、聽音樂來(lái)轉(zhuǎn)移注意力，已達(dá)到減輕患者的疼痛感，并引導(dǎo)患者增加經(jīng)靜脈自控鎮(zhèn)痛按壓頻率后，護(hù)理人員在30 min～1 h后再次進(jìn)行評(píng)估，若患者持續(xù)FAS為B且活動(dòng)性NRS≤7分，采取定時(shí)口服鎮(zhèn)痛藥物措施。在FAS評(píng)估等級(jí)為D或C且NRS>7分時(shí)，則醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時(shí)聯(lián)系醫(yī)生調(diào)整鎮(zhèn)痛方案，適當(dāng)給予靜脈滴注鎮(zhèn)痛藥物或肌內(nèi)注射進(jìn)行干預(yù)，每次給予藥物后60 min內(nèi)密切觀察患者的鎮(zhèn)痛療效及不良反應(yīng)，并對(duì)疼痛實(shí)行再評(píng)估和再干預(yù)方案，直到FAS等級(jí)處于A級(jí)或B級(jí)，且NRS≤4分，為患者最大程度地減輕疼痛。(3)并發(fā)癥預(yù)防：在術(shù)前為患者做好術(shù)前評(píng)估，積極改善患者的高血糖、高血壓及貧血等影響因素，并明確好手術(shù)適應(yīng)證，為其確定合理的手術(shù)范圍，手術(shù)過(guò)程中需操作輕柔并細(xì)致，避免使靜脈血管壁遭到損傷。術(shù)后盡早為患者按摩下肢，鼓勵(lì)患者在精神良好下盡早離床進(jìn)行下地活動(dòng)，同時(shí)多翻身和進(jìn)行下肢主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，使肢體功能盡快得到恢復(fù)。為患者及時(shí)補(bǔ)充液體，防止因腸道準(zhǔn)備和禁食所導(dǎo)致的脫水和電解質(zhì)紊亂等情況發(fā)生，密切觀察患者術(shù)后相關(guān)的臨床體征和表現(xiàn)，對(duì)于有高危因素的患者，于術(shù)后兩天進(jìn)行下肢靜脈超聲篩查，使術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)盡量降到最低，減少患者住院時(shí)間，促進(jìn)更快的康復(fù)。

1.3 觀察指標(biāo)

①術(shù)后疼痛管理質(zhì)量：采用美國(guó)疼痛協(xié)會(huì)修訂的急性疼痛管理質(zhì)量評(píng)估表對(duì)患者術(shù)后24 h的疼痛管理質(zhì)量進(jìn)行評(píng)定，該量表分別包括經(jīng)歷疼痛最劇烈程度、疼痛最輕程度、中重度痛的頻繁程度、疼痛控制的滿意度、首次下床活動(dòng)時(shí)間等五個(gè)維度，各維度分別以10分、10分、5分、10分為滿分，數(shù)值越高，則表明患者的疼痛管理質(zhì)量越差，首次下床活動(dòng)時(shí)間、首次排氣及排便時(shí)間越少，疼痛控制滿意度數(shù)值越高，表明患者疼痛管理質(zhì)量越好。②疼痛程度：應(yīng)用FAS評(píng)分法〔6〕對(duì)患者的靜息時(shí)疼痛程度與功能活動(dòng)時(shí)疼痛程度進(jìn)行自評(píng)，分值0～10分，分?jǐn)?shù)越高表示疼痛越嚴(yán)重。③患者結(jié)局：應(yīng)用美國(guó)疼痛協(xié)會(huì)患者結(jié)局問卷修訂版中的疼痛對(duì)患者的影響程度，對(duì)患者日常生活受影響的程度進(jìn)行反映，該量表共有6個(gè)條目，分別為一般活動(dòng)、步行能力、情緒、與他人關(guān)系、睡眠與有助于康復(fù)的活動(dòng)等，并采用0～10分的數(shù)字評(píng)分法進(jìn)行評(píng)分，其中0～3分為無(wú)影響，4～6分為中度影響，7～10分為嚴(yán)重影響，數(shù)值越高，則表明對(duì)患者的影響越大。④血栓發(fā)生率：選用自制的調(diào)查問卷對(duì)婦科術(shù)后患者的下肢深靜脈血栓發(fā)生率進(jìn)行調(diào)查記錄，該問卷包含下肢腫脹疼痛、股靜脈、小腿深靜脈等三個(gè)維度，結(jié)果數(shù)值越低，則代表血栓發(fā)生率越少。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組疼痛管理質(zhì)量評(píng)分

干預(yù)后干預(yù)組的疼痛管理質(zhì)量顯著高于常規(guī)組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組疼痛管理質(zhì)量比較

2.2 兩組FAS評(píng)分

干預(yù)后干預(yù)組的FAS顯著低于常規(guī)組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組FAS評(píng)分

2.3 兩組患者結(jié)局

干預(yù)后干預(yù)組患者結(jié)局明顯優(yōu)于常規(guī)組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者結(jié)局比較

2.4 兩組患者血栓發(fā)生率

干預(yù)后干預(yù)組的血栓發(fā)生率明顯低于常規(guī)組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者血栓發(fā)生率比較〔n(%)〕

3 討論

疼痛是由于組織產(chǎn)生損傷后所產(chǎn)生的主觀感受與情感體驗(yàn)，隨著人們對(duì)疼痛的認(rèn)知逐漸發(fā)生改變，疼痛不僅是一種心理表現(xiàn)，同時(shí)也是種生理體驗(yàn)〔7〕。臨床上手術(shù)是臨床上治療疾病的常用手段，但由于手術(shù)操作具有較強(qiáng)的侵入性，同時(shí)對(duì)機(jī)體產(chǎn)生一定程度的創(chuàng)傷，患者在術(shù)后普遍會(huì)產(chǎn)生不同程度的疼痛感，尤其是在進(jìn)行相關(guān)活動(dòng)時(shí)，極其因疼痛而降低患者生活體驗(yàn)，影響到功能恢復(fù)，所以為其加強(qiáng)活動(dòng)性疼痛的護(hù)理對(duì)患者術(shù)后康復(fù)尤其重要〔8〕。同時(shí)，手術(shù)后患者的機(jī)體相關(guān)系統(tǒng)均會(huì)發(fā)生一系列的生理或病理的病變，且溶血凝血系統(tǒng)同樣發(fā)生改變，其中凝血系統(tǒng)與血栓形成起著相互關(guān)聯(lián)的作用，一旦失衡出現(xiàn)高凝狀態(tài)，從而極其容易導(dǎo)致術(shù)后患者血栓發(fā)生，因此在術(shù)后加強(qiáng)疼痛管理同時(shí)，對(duì)術(shù)后血栓形成的預(yù)防也具有重要意義〔9〕。

活動(dòng)性疼痛護(hù)理評(píng)估通常是以疼痛護(hù)理措施為基礎(chǔ)，再通過(guò)科學(xué)有效的評(píng)定方法，從而對(duì)患者疼痛情況全面掌握，并針對(duì)患者的實(shí)際情況，為其制定針對(duì)性的合理的管理措施，進(jìn)而減輕患者術(shù)后的疼痛感，促進(jìn)患者康復(fù)〔10〕。疼痛評(píng)估結(jié)果不是護(hù)理人員的自我判斷患者感受而是對(duì)患者自身的主觀感受反映，在目前諸多臨床工作中缺乏對(duì)患者的活動(dòng)性疼痛管理方案及評(píng)估方法，使患者的疼痛評(píng)估記錄與實(shí)際的疼痛強(qiáng)度嚴(yán)重不符，進(jìn)而導(dǎo)致活動(dòng)性疼痛無(wú)法進(jìn)行及時(shí)的治療，對(duì)術(shù)后疼痛管理質(zhì)量產(chǎn)生直接影響〔11〕?；顒?dòng)性疼痛護(hù)理評(píng)估實(shí)踐的開展，是治療活動(dòng)性疼痛及評(píng)價(jià)鎮(zhèn)痛療效的依據(jù)也是制訂并落實(shí)活動(dòng)性疼痛控制的基礎(chǔ)〔12〕，臨床往往采用的主觀疼痛評(píng)估工具，如NRS、語(yǔ)言描述法、表情評(píng)定法等，均是通過(guò)患者對(duì)所受疼痛強(qiáng)度進(jìn)行自評(píng)，而對(duì)患者進(jìn)行功能性活動(dòng)的情況及完成能力較難體現(xiàn)出來(lái)〔13〕。本研究同時(shí)采用了FAS作為客觀評(píng)估工具，其是以根據(jù)患者的自身現(xiàn)狀來(lái)有針對(duì)性地對(duì)患者開展功能性活動(dòng)進(jìn)行指導(dǎo)，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果實(shí)施干預(yù)措施，不僅奠定了治療活動(dòng)性疼痛及評(píng)價(jià)鎮(zhèn)痛效果的基礎(chǔ)，同時(shí)將主觀疼痛評(píng)估的不足也進(jìn)行了補(bǔ)充〔14〕。

3.1 對(duì)疼痛程度和疼痛管理質(zhì)量的作用

良好的疼痛評(píng)估是做好疼痛管理的基本，據(jù)相關(guān)研究表明，術(shù)后活動(dòng)性疼痛評(píng)估的缺乏將對(duì)疼痛管理質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重的影響，加強(qiáng)患者術(shù)后的疼痛評(píng)估，可使醫(yī)護(hù)人員更全面、及時(shí)地掌握患者的疼痛程度，并更利于有效制定針對(duì)性全面準(zhǔn)確的疼痛控制計(jì)劃〔15〕，在患者疼痛增大之前為其提供科學(xué)的鎮(zhèn)痛措施，既可有效降低患者的術(shù)后疼痛程度，又減少了因疼痛對(duì)功能活動(dòng)產(chǎn)生的影響，從而使疼痛管理質(zhì)量得到本質(zhì)上的改善。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組患者的疼痛程度明顯低于常規(guī)組疼痛管理質(zhì)量明顯高于常規(guī)組。表明增強(qiáng)對(duì)患者的術(shù)后疼痛評(píng)估，能有效地緩解患者疼痛程度，同時(shí)提高患者術(shù)后疼痛管理質(zhì)量。

3.2 對(duì)血栓發(fā)生率與患者結(jié)局的作用

諸多患者在術(shù)后常因產(chǎn)生劇烈疼痛的原因，對(duì)早期功能鍛煉、有效咳嗽、功能活動(dòng)等出現(xiàn)直接拒絕現(xiàn)象，從而導(dǎo)致術(shù)后離床活動(dòng)時(shí)間相對(duì)延長(zhǎng)，間接地增加術(shù)后出現(xiàn)下肢靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。因此，對(duì)患者進(jìn)行良好的疼痛管理也是促使婦科術(shù)后患者康復(fù)的關(guān)鍵。本研究通過(guò)時(shí)刻向患者提高對(duì)疼痛評(píng)估及疼痛管理的認(rèn)知水平，了解活動(dòng)性評(píng)估的必要性和重要性，增強(qiáng)了醫(yī)護(hù)人員的管理意識(shí)從而促使其對(duì)患者術(shù)后盡早開展各項(xiàng)功能活動(dòng)起到積極的引導(dǎo)作用〔16〕。同時(shí)，在評(píng)估過(guò)程中，醫(yī)護(hù)人員與患者耐心的保持交流和溝通，使患者的功能活動(dòng)的依從性與配合度也得到提高。此外，引導(dǎo)患者早期的離床活動(dòng)和行走，不僅能使術(shù)后腸道盡快蠕動(dòng)，促進(jìn)術(shù)后盡早排便、排氣，使腸道功能加快恢復(fù)，還使下肢功能得到恢復(fù)，有效降低了術(shù)后血栓發(fā)生率的風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組患者的血栓發(fā)生率明顯低于常規(guī)組，患者結(jié)局顯著優(yōu)于常規(guī)組。表明術(shù)后盡早地對(duì)患者進(jìn)行疼痛評(píng)估的宣教，引導(dǎo)患者早期的開展功能活動(dòng)，不僅降低患者術(shù)后血栓的發(fā)生率，同時(shí)患者結(jié)局也得到有效的改善。綜上所述，對(duì)婦科術(shù)后患者實(shí)施基于活動(dòng)性疼痛評(píng)估的疼痛管理后，能有效減輕患者的疼痛程度，提高疼痛管理質(zhì)量，降低其術(shù)后血栓的發(fā)生率，進(jìn)而改善婦科術(shù)后患者的結(jié)局，值得臨床運(yùn)用和推廣。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突