精益護(hù)理干預(yù)方案應(yīng)用于行CRRT患者的效果剖析

于美英 馮文姐 李麗 宋才舉 李常霞

山東大學(xué)第二醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，濟(jì)南 250033

連續(xù)性腎臟替代療法(CRRT)自二十世紀(jì)九十年代發(fā)展至今，從主要應(yīng)用于腎臟病延伸至危重癥，最終邁向現(xiàn)在的多器官治療新時(shí)代〔1〕。臨床上CRRT對(duì)于慢性或急性腎衰竭、膿毒癥、腸黏膜功能屏障、多器官功能衰竭等患者的病情改善效果顯著且預(yù)后良好〔2-4〕。雖然CRRT治療目前在國(guó)內(nèi)取得了一定成就，但相比于國(guó)際依然存在明顯不足，其中一點(diǎn)，臨床護(hù)理目前在國(guó)內(nèi)就沒(méi)有統(tǒng)一的操作規(guī)范和質(zhì)量控制〔5〕，而臨床護(hù)理與CRRT治療的療效及安全性又息息相關(guān)，甚至發(fā)揮舉足輕重的作用。筆者基于多年的臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，提出精益護(hù)理干預(yù)方案。本文擬探討精益護(hù)理干預(yù)方案應(yīng)用于CRRT治療患者的護(hù)理效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取山東大學(xué)第二醫(yī)院2018年2月至2020年2月收治的行CRRT治療的危重癥患者共188例。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者及患者家屬不愿配合本次研究者，②合并患有全身血管性疾病的患者，③合并患有凝血功能異常的患者，④合并患有基礎(chǔ)代謝性疾病如糖尿病患者、高血壓或甲亢患者，⑤患者近期經(jīng)歷大的家庭變故者，⑥高齡患者(年齡≥65歲)。綜合考慮年齡、性別、病況等先進(jìn)行病例分組，然后每組的患者采取隨機(jī)平均分配的方式進(jìn)一步分成兩組，每組94例，一組采取精益護(hù)理干預(yù)方案(觀察組)，一組采取常規(guī)護(hù)理干預(yù)方案(比較組)。經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較，兩組研究對(duì)象在年齡、性別、病況等可能會(huì)影響研究結(jié)果的因素上比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1對(duì)照組采取常規(guī)護(hù)理干預(yù)方案 對(duì)照組采取常規(guī)護(hù)理干預(yù)方案進(jìn)行護(hù)理，在持續(xù)執(zhí)行CRRT治療的過(guò)程中嚴(yán)格遵守常規(guī)的護(hù)理規(guī)范，對(duì)患者的生命指征進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，確保患者的血壓和心率平穩(wěn)。

1.2.2觀察組采取精益護(hù)理干預(yù)方案 (1)在常規(guī)護(hù)理干預(yù)方案的基礎(chǔ)上成立精益護(hù)理干預(yù)小組。由護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，納入小組成員的護(hù)士需要對(duì)CRRT治療的專業(yè)知識(shí)融會(huì)貫通且具備三年以上行CRRT治療患者的臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，最終通過(guò)自主自愿的方式組建成七人小組。(2)分析既往CRRT護(hù)理過(guò)程中的問(wèn)題，并探討深究其發(fā)生的原因?？赡茉斐勺o(hù)理事故并導(dǎo)致CRRT治療非計(jì)劃性下機(jī)的情況主要可以分為以下三類：①管路中出現(xiàn)較多空氣，原因可能是管路銜接不緊密導(dǎo)致進(jìn)入空氣、在置換液更換時(shí)沒(méi)有徹底排凈剩余的空氣、預(yù)沖時(shí)沒(méi)有充分排空濾器及管路中的氣泡、動(dòng)脈血流量不足致使空氣進(jìn)入體外循環(huán)、采樣口漏氣等〔6〕；②血濾機(jī)出現(xiàn)系統(tǒng)故障，原因可能是機(jī)器長(zhǎng)時(shí)間未進(jìn)行維護(hù)、機(jī)器老化、管路安裝操作不規(guī)范，系統(tǒng)靈敏度過(guò)高導(dǎo)致的誤報(bào)警等〔6〕；③患者動(dòng)脈壓突然升高且短時(shí)間內(nèi)無(wú)法解除，原因可能是患者身體潰爛發(fā)癢導(dǎo)致的肢體過(guò)度擺動(dòng)、患者劇烈咳嗽、管路扭曲變形、管路受到壓迫等〔7〕；④體外循環(huán)裝置凝血，原因可能是患者出現(xiàn)低血壓導(dǎo)致循環(huán)血容量不足、導(dǎo)管放置的位置欠妥導(dǎo)致血管通路堵塞、患者血液處于高凝狀態(tài)導(dǎo)致血液流動(dòng)的速度緩慢等〔8〕。(3)針對(duì)出現(xiàn)的問(wèn)題及可能的原因，提出精益護(hù)理干預(yù)方案。①針對(duì)管路中出現(xiàn)較多空氣的干預(yù)策略，在更換置換液時(shí)確保管理銜接緊密，并通過(guò)輕拍置換液的方式將滯留的空氣盡可能地排出，在預(yù)沖管路時(shí)，同樣需要確保所有管路緊密銜接，并通過(guò)輕拍過(guò)濾器的方式盡可能地排出液體中的小氣泡。②針對(duì)血濾機(jī)出現(xiàn)系統(tǒng)故障的干預(yù)策略，定期保養(yǎng)并檢查機(jī)器，到達(dá)使用年限的機(jī)器及時(shí)報(bào)廢、加強(qiáng)管路安裝的培訓(xùn)和考核。③針對(duì)患者動(dòng)脈壓突然升高且短時(shí)間內(nèi)無(wú)法解除的干預(yù)策略，加強(qiáng)患者的體位管理，并不斷強(qiáng)化正確體位對(duì)于治療的重要性，針對(duì)不清醒或無(wú)法自控的患者必要時(shí)使用約束帶協(xié)助患者控制體位，并通過(guò)加強(qiáng)患者的皮膚護(hù)理避免患者皮膚損傷或患上皮膚病疾病，調(diào)整血透管的最佳位置等。④針對(duì)循環(huán)裝置凝血的干預(yù)策略，一方面是前期預(yù)防，通過(guò)使用局部枸櫞酸聯(lián)合小劑量 LMWH 抗凝法、使用生理鹽水對(duì)濾器及管路進(jìn)行預(yù)沖洗等方法進(jìn)行抑制體外循環(huán)裝置凝血的發(fā)生或阻止凝血的進(jìn)一步發(fā)展；另一方面，加強(qiáng)護(hù)士的專業(yè)技能與隨機(jī)應(yīng)變的能力，并規(guī)范行CRRT治療患者的護(hù)理記錄，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并妥善處置凝血狀況。

1.3 觀察指標(biāo)

沿用該院自制的行CRRT治療的跟蹤記錄單，從表單里提取患者非計(jì)劃性下機(jī)時(shí)間及發(fā)生率、致使非計(jì)劃性下機(jī)的起因、CRRT治療的時(shí)間、患者并發(fā)癥的發(fā)生率及患者對(duì)護(hù)理的滿意度評(píng)價(jià)等指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組非計(jì)劃性下機(jī)發(fā)生率及行CRRT時(shí)間比較

觀察組非計(jì)劃性下機(jī)發(fā)生率相較于對(duì)照組降低了超過(guò)20.00%，觀察組行CRRT治療時(shí)間約為對(duì)照組的兩倍，非計(jì)劃性下機(jī)發(fā)生率及行CRRT時(shí)間的比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組非計(jì)劃性下機(jī)發(fā)生率及行CRRT時(shí)間比較

2.2 兩組致使非計(jì)劃性下機(jī)起因比較

兩組患者非計(jì)劃性下機(jī)發(fā)生率具有顯著差異，進(jìn)一步比較致使非計(jì)劃性下機(jī)發(fā)生的起因，對(duì)照組常見(jiàn)的導(dǎo)致CRRT非計(jì)劃性下機(jī)的因素均有發(fā)生，其中管路誤入空氣占9.57%、血濾機(jī)系統(tǒng)故障占5.31%、患者自身因素占10.64%、體外循環(huán)裝置凝血占10.64%。觀察組通過(guò)精益護(hù)理干預(yù)，血濾機(jī)系統(tǒng)故障發(fā)生率直接降為0，管路誤入空氣、患者動(dòng)脈壓持續(xù)升高、體外循環(huán)裝置凝血三方面的因素也均顯著降低(均P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組非計(jì)劃性下機(jī)起因比較〔n(%)〕

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率及護(hù)理滿意度比較

兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，對(duì)照組總并發(fā)率21.28%，而觀察組總并發(fā)率下降了將近13.00%，血壓異常、體外循環(huán)異常以及感染三方面均有不同程度的下降。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較〔n(%)〕

兩組患者對(duì)CRRT治療期間的護(hù)理滿意度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，通過(guò)精益護(hù)理干預(yù)后，觀察組相較于對(duì)照組，不滿意度顯著下降、非常滿意度明顯提高。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者對(duì)護(hù)理的滿意度評(píng)價(jià)比較〔n(%)〕

3 討論

3.1 精益護(hù)理干預(yù)方案可以降低非計(jì)劃性下機(jī)的發(fā)生率并延長(zhǎng)CRRT治療時(shí)間

CRRT通過(guò)連續(xù)、緩慢和等滲性清除液體和溶質(zhì)，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)態(tài)，已成為危重癥患者的生命保護(hù)盾和救治的重要支持手段〔9-10〕。但在臨床應(yīng)用時(shí)，由于CRRT對(duì)技術(shù)要求比較專業(yè)、操作復(fù)雜、且受患者自身因素影響較大，非計(jì)劃性下機(jī)已成為行CRRT患者遇到的臨床共性問(wèn)題〔11〕。國(guó)內(nèi)外不少學(xué)者為了降低CRRT非計(jì)劃性下機(jī)的發(fā)生率，保證CRRT連續(xù)和安全地進(jìn)行，做了很多的研究和努力。導(dǎo)致非計(jì)劃性下機(jī)的影響因素主要包括治療相關(guān)的因素、患者自身的因素以及護(hù)理人員的因素〔12〕，這三方面的因素都可以通過(guò)精益護(hù)理干預(yù)減少CRRT非計(jì)劃下機(jī)的風(fēng)險(xiǎn)。筆者提出的精益護(hù)理干預(yù)采取多方面的防范策略，一方面加強(qiáng)護(hù)理人員的專業(yè)技術(shù)知識(shí)以及應(yīng)急處理能力，另一方面加強(qiáng)CRRT相關(guān)儀器的檢測(cè)、保養(yǎng)及維護(hù)，不僅做到有效提前預(yù)防，且能保證突發(fā)事件事發(fā)時(shí)護(hù)理護(hù)士能準(zhǔn)確并從容應(yīng)對(duì)。通過(guò)本文的研究，精益護(hù)理干預(yù)方案在降低非計(jì)劃性下機(jī)的發(fā)生率以及延長(zhǎng)CRRT治療時(shí)間上確實(shí)有著顯著的作用。通過(guò)詳細(xì)分析致使非計(jì)劃性下機(jī)的起因，可以看出，采取精益護(hù)理干預(yù)方案在管路誤入空氣、血濾機(jī)系統(tǒng)故障、患者動(dòng)脈壓持續(xù)升高、體外循環(huán)裝置凝血四個(gè)方面的發(fā)生率均有顯著改善。同時(shí)，延長(zhǎng)了患者行CRRT的時(shí)間，不僅可以讓患者的生命安全得到進(jìn)一步的保證，還可以減少患者的治療費(fèi)用，確?；颊叩闹委熜Ч?。

3.2 精益護(hù)理干預(yù)方案可以大大降低患者并發(fā)癥的發(fā)生率

從本文的研究結(jié)果可以看出，觀察組采用精益護(hù)理干預(yù)方案后，患者的總并發(fā)率顯著降低，說(shuō)明精益護(hù)理干預(yù)在降低行CRRT患者并發(fā)癥方面具有非常大的意義。本文提出的精益護(hù)理干預(yù)方案，是集護(hù)理預(yù)防、護(hù)理操作及護(hù)理措施為一體的多方位解決方案，目的在于為行CRRT患者提供更安全、更可靠、更優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。臨床上最常見(jiàn)的行CRRT患者并發(fā)癥包括：感染、血壓異常、體外循環(huán)異常等。因?yàn)殡S著CRRT治療時(shí)間的拉長(zhǎng)，患者發(fā)生并發(fā)癥的概率也越大，而導(dǎo)致行CRRT患者產(chǎn)生并發(fā)癥的原因也是多種多樣，有些是患者自身不可控的因素，比如高齡患者、合并基礎(chǔ)性疾病患者、低體溫患者及腎性貧血患者等，有些是可通過(guò)護(hù)理避免的可控因素，如置管時(shí)間、置管部位、置管次數(shù)、護(hù)理人員操作的規(guī)范性、患者的體位管理等〔13-14〕。為了盡可能地排除不可控因素，本文的研究對(duì)象將高齡患者、合并基礎(chǔ)代謝性疾病及其他特殊患者排除在外，并針對(duì)可控的因素提出相應(yīng)的干預(yù)策略。本文的研究結(jié)果也證實(shí)，通過(guò)精益護(hù)理干預(yù)能確實(shí)有效的降低患者并發(fā)癥的發(fā)生率，之前也有研究通過(guò)改善護(hù)理過(guò)程、加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)的方式，得到的結(jié)果與本文一致〔15〕。

3.3 精益護(hù)理干預(yù)方案可以讓患者在行CRRT期間對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意度發(fā)生質(zhì)的改變

本次研究結(jié)束后，通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查的方式，對(duì)觀察組與對(duì)照組兩組患者針對(duì)研究期間的護(hù)理服務(wù)滿意度進(jìn)行調(diào)查，得出采取精益護(hù)理干預(yù)的觀察組患者的滿意度明顯高于對(duì)照組。詳細(xì)分析其原因，一方面可能是精益護(hù)理干預(yù)方案中對(duì)患者實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)體位管理，護(hù)士指導(dǎo)患者配合治療的方法明確，患者清楚如何配合治療效果更好，不僅加強(qiáng)了患者治療的信心，還進(jìn)一步加強(qiáng)了患者的配合度和依從性。另一方面的原因可能是通過(guò)培訓(xùn)，護(hù)士護(hù)理的專業(yè)技能提高了，臨場(chǎng)應(yīng)變能力加強(qiáng)了，患者的滿意度就提高了。

4 小結(jié)

目前國(guó)內(nèi)臨床上CRRT治療過(guò)程中被迫提前下機(jī)的發(fā)生率居高不下，這與CRRT治療過(guò)程中容易受多方面因素影響有關(guān)，且各個(gè)因素錯(cuò)綜復(fù)雜又相互作用，給CRRT護(hù)士的護(hù)理工作增加了難度和挑戰(zhàn)。有挑戰(zhàn)就意味著有機(jī)遇。本文通過(guò)論證研究，得出精益護(hù)理干預(yù)方案應(yīng)用于行CRRT患者的護(hù)理具有良好的臨床效果，能顯著降低非計(jì)劃性下機(jī)發(fā)生率并延長(zhǎng)CRRT時(shí)間，且能減少并發(fā)癥，并且在護(hù)理的過(guò)程中提高了患者的依從性和滿意度。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突