高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療慢性精神分裂癥患者認(rèn)知功能的療效及安全性

余金鳴 萬 靜 陳佳偉 牛亞輝

中山市第三人民醫(yī)院，廣東中山 528451

精神分裂癥是精神科常見疾病，多起病于青少年，隨著社會壓力增加及生活節(jié)奏的加快，精神分裂癥的發(fā)病人數(shù)不斷增加，其終生患病率為1.0%［1］。藥物治療為精神分裂癥治療的主要手段，其中奧氮平是常用的藥物，具有改善精神分裂癥患者癥狀及認(rèn)知功能的作用。但有研究顯示精神分裂癥患者經(jīng)過系統(tǒng)抗精神病藥物治療后依然有10%～30%的患者不能緩解，存有陰性癥狀、認(rèn)知功能損害等，影響患者功能恢復(fù)，降低生活質(zhì)量［2］。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）是一種物理治療方法，利用磁場的穿透能力作用于患者的大腦皮層部位，在大腦皮層表層區(qū)產(chǎn)生局部電流，有效的刺激大腦皮層，調(diào)整大腦的興奮狀態(tài)達(dá)到治療的作用［3］。有學(xué)者指出rTMS治療精神分裂癥患者的效果較好，可促進(jìn)大腦皮層功能區(qū)的重建，消除患者的語言減少、執(zhí)行力差等癥狀［4］。本研究旨在調(diào)查rTMS對精神分裂癥患者尤其是慢性精神分裂癥患者認(rèn)知功能的改善情況及治療的安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2019年6月—2020年12月中山市第三人民醫(yī)院收治的60例慢性精神分裂癥患者為研究對象。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組與觀察組。對照組30例，年齡23～50歲，男性17例，女性13例。觀察組30例，年齡24～48歲，男性16例，女性14例。兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具體見表1。

表1 兩組一般資料［n（%），±s］

表1 兩組一般資料［n（%），±s］

組別觀察組對照組χ2/t P n 30 30性別男16 17 0.067 0.795女14 13年齡（歲）32.65±4.27 33.28±4.32 0.568 0.572受教育年限（年）13.10±2.36 13.42±2.32 0.529 0.598病程（年）7.03±2.44 7.13±2.37 0.161 0.873住院次數(shù)（次）4.39±2.13 4.42±2.10 0.054 0.956

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18周歲以上；（2）符合ICD-10中精神分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)且病程大于2年；（3）患者知情同意該研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合ICD-10中除精神分裂癥診斷以外的診斷者；（2）植入心臟起搏器、金屬支架、顱內(nèi)金屬、人造瓣膜、動脈瘤夾子者；（3）妊娠期或哺乳期婦女；（4）嚴(yán)重腦血管系統(tǒng)疾??；（5）合并腦膜炎、腦部腫瘤者；（6）嚴(yán)重肝腎功能不全者；（7）伴有癲癇病者及一級親屬中合并特發(fā)性癲癇者。

1.3 方法

對照組：給予奧氮平治療，初始劑量10 mg/d，后依據(jù)患者病情將劑量增加至10～20 mg/d，治療4周。觀察組：加用rTMS治療，儀器為Magneuro 60型經(jīng)顱磁刺激器，頻率10 Hz，將線圈置于患者的左側(cè)前額葉背外側(cè)，強(qiáng)度：110%運(yùn)動閾值，每個(gè)序列刺激4 s，序列間隔時(shí)間26 s。刺激40個(gè)序列，每次治療時(shí)間20 min，1次/d，1周治療5 d，20次為1個(gè)療程，連續(xù)治療4周。

1.4 觀察指標(biāo)

陽性與陰性癥狀量表（positive and negative symptomscale，PANSS），共33個(gè)項(xiàng)目，其中30個(gè)項(xiàng)目為基本項(xiàng)目，構(gòu)成陽性、陰性、一般精神病理量表，其余3個(gè)項(xiàng)目為攻擊危險(xiǎn)性補(bǔ)充項(xiàng)目，不計(jì)總分，按照7級評分法，分?jǐn)?shù)越高患者癥狀越嚴(yán)重。該量表的信度為0.87，重測信度為0.95，內(nèi)部一致性信度為0.75［5］。神 經(jīng) 心 理 狀 態(tài) 評 定 量 表（repeatable battery for the assessment of neuropsyehological status，RBANS）共12個(gè)條目，組成5個(gè)神經(jīng)心理狀態(tài)：視覺空間結(jié)構(gòu)（圖形描繪、線條定位），即刻記憶（故事復(fù)述、詞匯學(xué)習(xí)），語言（語義流暢性、圖片命名），延遲記憶（詞匯回憶、詞匯再認(rèn)、故事回憶、圖形回憶），注意（數(shù)字廣度、符號數(shù)字），得分越高患者認(rèn)知功能越好。該量表的信度為0.90，重測信度為0.90［6］。副反應(yīng)量表（treatment emergent symptom scale，TESS）由35個(gè)項(xiàng)目組成，分?jǐn)?shù)越高患者的副反應(yīng)越重。該量表的重測信度為0.88，一致性信度為0.93［7］。療效評價(jià)：利用PANSS評分評價(jià)，PANSS評分降低30%以下為無效，PANSS評分降低31%～50%為好轉(zhuǎn)，PANSS評分降低51%～79%為顯著進(jìn)展，PANSS評分降低80%以上為痊愈。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)處理采用SPSS20.0。計(jì)數(shù)資料用百分比［n（%）］表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效

觀察組總有效率為90.00%，高于對照組66.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組臨床療效比較［n（%）］

2.2 兩組PANSS評分

治療前兩組PANSS陽性癥狀、陰性癥狀、一般精神病理評分及總分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組治療后PANSS陽性癥狀、陰性癥狀、一般精神病理評分及總分均降低，觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組PANSS評分比較（±s）

表3 兩組PANSS評分比較（±s）

組別觀察組對照組t P n 30 30陽性癥狀前26.02±5.02 26.38±5.21 0.272 0.786后14.33±4.04 18.21±4.27 3.615 0.001陰性癥狀前28.21±6.14 27.90±5.32 0.209 0.835后16.12±5.70 20.94±5.33 3.383 0.001一般精神病理前35.14±6.43 35.38±5.40 0.156 0.876后19.34±6.13 23.30±4.27 2.903 0.005總分前89.22±11.55 89.46±10.57 0.084 0.933后49.78±8.61 59.80±9.36 4.315＜0.001

2.3 兩組RBANS評分

兩組RBANS即刻記憶、視覺空間結(jié)構(gòu)、語言、注意、延遲記憶評分及總分治療前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組治療后即刻記憶、視覺空間結(jié)構(gòu)、語言、注意、延遲記憶評分及總分升高，觀察組高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組RBANS評分比較（±s）

表4 兩組RBANS評分比較（±s）

組別觀察組對照組t P n 30 30即刻記憶前19.22±6.34 19.54±7.30 0.181 0.857后26.26±5.10 22.62±6.13 2.500 0.015視覺空間結(jié)構(gòu)前26.52±6.03 26.18±6.10 0.217 0.829后33.36±6.30 29.71±5.04 2.478 0.016語言前20.34±4.09 20.94±3.77 0.591 0.557后26.69±6.24 22.18±6.11 2.8282 0.006組別觀察組對照組t P n 30 30注意前31.64±6.12 31.57±5.87 0.045 0.964后39.34±6.32 35.03±9.03 2.142 0.036延遲記憶前26.28±6.03 26.12±5.05 0.111 0.912后30.95±4.77 28.34±6.31 1.807 0.075總分前122.80±8.02 122.63±9.76 0.073 0.942后152.30±9.34 137.64±9.98 7.584＜0.001

2.4 兩組不良反應(yīng)

兩組患者在治療期間均出現(xiàn)口干、視物模糊、肌張力升高、乏力、困倦等癥狀，對癥處理后，上述癥狀消失或患者可耐受。干預(yù)4周后觀察組患者TESS評分為（3.19±1.65）分，低于對照組（4.78±1.45）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.96，P=0.001）。

3 討論

慢性精神分裂癥患者病程多在2年以上，常存在語言匱乏、意志不堅(jiān)定、無快感體驗(yàn)、情感淡漠、行為退縮等癥狀，嚴(yán)重干擾患者的正常生活。同時(shí)研究發(fā)現(xiàn)認(rèn)知功能受損也是慢性精神分裂癥患者常見的癥狀，且已有證據(jù)證實(shí)精神分裂癥的發(fā)生與認(rèn)知功能受損密切相關(guān)［8-9］。故對于慢性精神分裂癥的治療應(yīng)密切關(guān)注患者的認(rèn)知功能。奧氮平是臨床治療精神分裂癥的常用藥物，在已知的研究中發(fā)現(xiàn)，奧氮平通過作用于中腦邊緣系統(tǒng)，拮抗5羥色胺2受體、多巴胺受體發(fā)揮改善精神分裂癥患者臨床癥狀的效果，此外奧氮平尚可調(diào)節(jié)下丘腦、垂體等部位的信號通路，進(jìn)而改變血清泌乳素的水平，改善患者臨床癥狀，提升認(rèn)知功能［10］。然而筆者在實(shí)際治療過程中發(fā)現(xiàn)，奧氮平長期治療后部分患者出現(xiàn)藥效降低且副作用增加的現(xiàn)象，這不利于患者的完全康復(fù)。

隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，rTMS逐漸受到臨床醫(yī)師的青睞，該種方法具有無痛、方便的特點(diǎn)，通過電流產(chǎn)生的磁場效應(yīng)，刺激腦部神經(jīng)，影響患者的腦部精神活動，并且rTMS可對外周神經(jīng)肌肉進(jìn)行刺激，磁場信號在穿過顱骨后不會衰減，治療的持續(xù)時(shí)間長，提升患者的認(rèn)知功能，有效改善患者的臨床癥狀［11-12］。同時(shí)rTMS可興奮精神分裂癥患者的中樞神經(jīng)系統(tǒng)，改善大腦的代謝情況，調(diào)節(jié)5羥色胺及多巴胺的合成釋放，改善患者的焦慮抑郁癥狀，增強(qiáng)患者的社會功能；rTMS還可修復(fù)海馬白質(zhì)受損，改善患者記憶能力及認(rèn)知功能。有學(xué)者指出，精神分裂癥患者的腦電圖異常，額葉、顳葉等部位信號異常，而在接受rTMS治療后異常信號消失［13］。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合rTMS治療后患者的PANSS各項(xiàng)癥狀評分均明顯降低，改善情況優(yōu)于奧氮平單獨(dú)治療，提示rTMS聯(lián)合奧氮平治療慢性精神分裂癥可有效控制患者的臨床癥狀。同時(shí)研究還發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合rTMS治療后患者RBANS量表各項(xiàng)評分升高幅度高于奧氮平藥物單獨(dú)治療，提示聯(lián)合rTMS治療慢性精神分裂癥可提高患者的認(rèn)知功能，提升患者的記憶力。對比兩組不良反應(yīng)發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合rTMS治療組患者TESS量表評分低于單用奧氮平治療組，表明聯(lián)合rTMS治療的安全性較高。

綜上所述，rTMS治療慢性精神分裂癥療效理想，可改善患者癥狀，提升認(rèn)知功能，且安全性較高。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突