乳腺癌二維超聲、彩色多普勒血流顯像、剪切波彈性成像、造影參數(shù)聯(lián)合評(píng)估與病理對(duì)照

高曼麗，蔡芹芹，包 迪，謝晴晴，劉 輝，喬 薇

南京醫(yī)科大學(xué)附屬宿遷第一人民醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，江蘇 宿遷223800

乳腺癌為臨床常見腫瘤疾病，近年來其發(fā)病率呈明顯上升趨勢(shì)［1］。據(jù)報(bào)道，乳腺癌患者5 年內(nèi)生存率為75%，其中臨床Ⅳ期患者僅有15%的生存率［2］。乳腺癌的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷對(duì)降低其死亡率具有重要意義。隨著診療技術(shù)的發(fā)展，超聲已成為目前臨床上診斷乳腺疾病重要手段，包括二維高頻超聲、彩色多普勒血流顯像（CDFI）、剪切波彈性成像和超聲造影技術(shù)。目前關(guān)于乳腺癌診斷研究，多通過單獨(dú)二維或CDFI或剪切波成像或造影超聲和部分二者、三者進(jìn)行聯(lián)合診斷，均有一定診斷價(jià)值，但關(guān)于上述超聲檢查技術(shù)均聯(lián)合應(yīng)用的研究尚無［3］。但受到乳腺腫物形態(tài)的多樣性及乳腺條件限制，二維高頻超聲、CDFI、剪切波彈性成像、超聲造影技術(shù)單獨(dú)診斷在乳腺疾病中仍有不足［4］。有研究采用剪切波彈性成像技術(shù)聯(lián)合超聲診斷乳腺良惡性病變的特異性不到90%［5］。為進(jìn)一步提高乳腺癌超聲多參數(shù)診斷乳腺癌高準(zhǔn)確性，本研究將通過乳腺癌超聲多參數(shù)（二維、CDFI、剪切波彈性成像、造影）檢查評(píng)估與術(shù)后病理結(jié)果對(duì)照，分析各技術(shù)診斷乳腺癌的敏感度、準(zhǔn)確度?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年4月～2020年9月我院診治的乳腺占位性病變患者61例（72個(gè)病灶）。納入標(biāo)準(zhǔn)：病灶為實(shí)性、囊性腫快為主；資料完整者；超聲檢查7 d內(nèi)行手術(shù)切除進(jìn)行病理檢查；乳腺病灶最大徑＜8 cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：納入研究前接受治療者；妊娠期、哺乳期女性；有乳腺手術(shù)史者；伴心、肝、腎等重要器官嚴(yán)重疾病者；合并其他惡性腫瘤、免疫系統(tǒng)疾病者；因其他疾病導(dǎo)致乳腺轉(zhuǎn)移者；超聲圖像質(zhì)量差者；有淋巴及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。61例患者的年齡為20～74（36.67±9.67）歲，病灶直徑0.7～5.2（1.93±0.32）cm。所有患者均行二維高頻超聲、CDFI、剪切波彈性成像、超聲造影，隨后進(jìn)行手術(shù)病理檢查。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 檢查方法

超聲設(shè)備采用AixPlorer彩色多普勒超聲診斷儀（法國(guó)SuperSoic Imagine），L15-4線陣探頭，探頭頻率4～15 MHz，量程0～180 kPa。

二維超聲：患者取仰臥位，完全暴露乳腺及雙腋窩；探頭長(zhǎng)軸與乳管長(zhǎng)軸平行或垂直，以乳頭為中心從1～12時(shí)鐘位，放射狀順/逆時(shí)針連續(xù)轉(zhuǎn)動(dòng)掃查，同時(shí)配合縱、橫、斜位掃查至乳房周邊。觀察腫塊及周圍組織二維聲像圖特征，包括腫塊的大小、位置、形態(tài)、包膜、邊緣、縱橫比、內(nèi)部回聲、有無鈣化及其周邊結(jié)構(gòu)是否扭曲等情況進(jìn)行BI-RADS分類。判定標(biāo)準(zhǔn)：良性：腫塊為橢圓形，包膜光滑，內(nèi)部回聲均勻或較均勻，內(nèi)未見明顯微鈣化，后方無聲影，縱橫比＜1，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，一般BI-RADS分類＜4類；惡性：圓形或不規(guī)則形，邊緣不光整（邊緣不清晰、成角、毛刺及小分葉等），包膜不光整、厚薄不均或無包膜，內(nèi)部回聲不均勻，內(nèi)見微鈣化，后方伴聲影，縱橫比＞1，可伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，一般BI-RADS分類≥4類。

CDFI：在二維高頻超聲掃查基礎(chǔ)上，對(duì)腫塊進(jìn)行CDFI掃描。按Adler半定量法進(jìn)行判斷：0級(jí)：腫塊內(nèi)無血流信號(hào)；Ⅰ級(jí)：腫塊內(nèi)可見少量1～2個(gè)點(diǎn)狀或細(xì)棒狀的血流信號(hào)；Ⅱ級(jí)：腫塊內(nèi)可見3～4個(gè)點(diǎn)狀血管或1個(gè)較長(zhǎng)血管的中量血流信號(hào)；Ⅲ級(jí)：腫塊內(nèi)可見5個(gè)及以上點(diǎn)狀血管或2個(gè)較長(zhǎng)血管的多量血流信號(hào)。其中0、Ⅰ級(jí)為良性病灶，Ⅱ、Ⅲ級(jí)診斷為乳腺癌。

超聲造影：在二維高頻超聲掃查基礎(chǔ)上，對(duì)腫塊進(jìn)行造影掃查。造影劑：研制超聲造影劑聲諾維（SonoVue，意大利Bracco），注入5 mL 0.9%生理鹽水輕輕搖勻配成白色乳狀懸浮液，后取2.5 mL經(jīng)肘靜脈注射，若第一次造影不夠理想，再行第二次造影。根據(jù)病灶位置，啟動(dòng)造影模式，掃查過程中，采用動(dòng)態(tài)模式存儲(chǔ)并記錄，造影：3～6 min，后通過回放進(jìn)行分析。判斷標(biāo)準(zhǔn)［6］：當(dāng)病灶出現(xiàn)：（1）腫塊體積明顯增大，邊緣不規(guī)則，分界不清；（2）腫塊周圍見粗大扭曲血管進(jìn)入；（3）腫塊增強(qiáng)強(qiáng)度明顯高于周圍組織；（4）腫塊內(nèi)有充盈缺損區(qū)；（5）腫塊內(nèi)造影劑增強(qiáng)不均勻；（6）乳腺病灶造影后病灶組織面積較造影前明顯增加（＜1.7 cm的病灶造影后測(cè)量值增加3 mm以上與≥1.7 cm病灶造影后測(cè)量值增加4 mm以上為明顯增加）。符合以上表現(xiàn)中2項(xiàng)及以上可診斷為惡性腫塊，反之為良性腫塊，一般良性腫塊以均勻增強(qiáng)為主。

剪切波彈性成像：在二維高頻超聲掃查基礎(chǔ)上，對(duì)腫塊進(jìn)行剪切波彈性成像模式切換，設(shè)置取樣框即感興趣區(qū)ROI，取樣框?yàn)槟J(rèn)的矩形，可完全覆蓋病灶；囑患者屏氣，靜置3 s，圖像穩(wěn)定后凍結(jié)圖像，將圖像儲(chǔ)存，通過定量分析系統(tǒng)測(cè)量ROI的彈性模量值，同一病灶取3個(gè)點(diǎn)位進(jìn)行定位測(cè)量，并根據(jù)其平均值聯(lián)合BI-RADS分類對(duì)病灶性質(zhì)進(jìn)行診斷。良性：感興趣區(qū)內(nèi)腫塊表現(xiàn)為均勻藍(lán)色或以藍(lán)色為主；病灶表現(xiàn)：橢圓形，光滑包膜，均勻或較均勻內(nèi)部回聲，無或粗大鈣化病灶，縱橫比＜1，無或少收縮期峰值流速＜20 cm/s、RI＜0.7 血流；SWE-Emax≤70 kPa，SWE-Emean≤30 kPa，且腫塊質(zhì)地軟，BI-RADS分類＜4類。惡性：感興趣區(qū)ROI內(nèi)腫塊表現(xiàn)為內(nèi)部以黃色、橘紅色為主，周邊為藍(lán)色；病灶表現(xiàn)：圓形，欠光滑、分葉狀，不均勻低內(nèi)部回聲，微鈣化，縱橫比＞1，較豐富收縮期峰值流速＞20 cm/s、RI＞0.7血流，伴轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)；SWE-Emax＞70 kPa，SWE-Emean＞30 kPa，且腫塊質(zhì)地較硬，BI-RADS分類＞4類［7］。

聯(lián)合診斷：二維、CDFI、剪切波彈性成像、造影診斷中任何一項(xiàng)結(jié)果為惡性則該病例為惡性，反之為良性。

病理檢查：所有患者超聲檢查結(jié)束7 d內(nèi)進(jìn)行手術(shù)切除術(shù)，將切除組織送至病理室，由2名具有高級(jí)職稱病理醫(yī)師采用雙盲法進(jìn)行病灶性質(zhì)鑒定。

所有患者診斷結(jié)果以病理檢查結(jié)果為最終結(jié)果。上述檢查均由知曉患者年齡，但不知其他臨床信息的2名乳腺疾病診療方向的高職稱超聲醫(yī)師進(jìn)行掃查，當(dāng)2位醫(yī)師診斷意見不一致時(shí)，經(jīng)討論后給出一致結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS22.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)算二維、CDFI、剪切波彈性成像、超聲造影的敏感度、特異性、準(zhǔn)確度并進(jìn)行ROC曲線分析。各技術(shù)的準(zhǔn)確度比較行χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果

病理結(jié)果示，61例（72個(gè)病灶）中有43例惡性：51個(gè)病灶，浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌31例（37個(gè)），導(dǎo)管原位癌8例（10個(gè)），浸潤(rùn)性腺癌4例（4個(gè)）；18例良性：21個(gè)病灶，其中乳腺纖維瘤12例（14個(gè)）、腺病5例（6個(gè)）、乳頭狀瘤1例（1個(gè)）（圖1）。

圖1 某女性患者，浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌Ⅲ級(jí)(HE,×200)Fig. 1 A female patient,grade III invasive ductal carcinoma(HE,×200).

2.2 超聲圖像

二維高頻超聲：良性腫塊為橢圓形，包膜光滑，內(nèi)部回聲均勻或較均勻，內(nèi)未見明顯微鈣化，后方無聲影，縱橫＜1；惡性腫塊為形態(tài)不規(guī)則，界清或不清，邊緣成角及小分葉改變，內(nèi)部回聲不均勻，內(nèi)見微鈣化，后方回聲輕度衰減，縱橫比＜1；惡性腫塊（圖2A）。剪切波彈性成像：良性腫塊，感興趣區(qū)ROI內(nèi)腫塊表現(xiàn)為均勻藍(lán)色或以藍(lán)色為主，SWE-Emax≤70 kPa，SWE-Emean≤30 kPa，且質(zhì)地較軟；惡性：感興趣區(qū)ROI內(nèi)腫塊表現(xiàn)為內(nèi)部以黃色、橘紅色為主，周邊為藍(lán)色，分布不均勻；或中部彩色部分缺損，周邊以黃色、橘紅色為主，成“硬環(huán)征”、“馬蹄征”、“多彩征”等，SWE-Emax＞70 kPa，SWE-Emean＞30 kPa，且腫塊質(zhì)地較硬（圖2B）。CDFI：按Adler半定量法良性病灶CDFI血流信號(hào)多為0級(jí)、I級(jí)，少部分為Ⅱ級(jí)；惡性病灶多為Ⅲ級(jí)（圖2C）。造影：良性病灶典型均質(zhì)性增強(qiáng)，部分與周邊乳腺組織邊界不清，以周邊灌注為主的弱增強(qiáng)，消退快速；惡性病灶表現(xiàn)為腫塊造影后體積明顯增大，中部未見增強(qiáng)，邊緣增強(qiáng)，腫塊整體不均勻型造影增強(qiáng)，多數(shù)形態(tài)不規(guī)則，消退緩慢（圖2D）。

圖2 同病理結(jié)果病例的二維高頻超聲、剪切波彈性成像、CDFI及造影圖像Fig. 2 Two-dimensional high frequency ultrasound imaging,shear wave elasticity imaging,CDFI imaging and contrast-enhanced ultrasound imaging of patient with same pathologic result.

2.3 二維、CDFI、剪切波成像、造影及聯(lián)合結(jié)果

二維超聲診斷乳腺癌敏感度47.06%（24/51），特異性66.67%（14/21），準(zhǔn)確度52.78%（38/72）；CDFI 敏感度60.78%（31/51），特異性71.43%（15/21），準(zhǔn)確度63.89%（46/72）；剪切波成像敏感度82.35%（42/51），特異性80.95%（17/21），準(zhǔn)確度81.94%（59/72）；造影敏感度86.27%（44/51），特異性85.71%（18/21），準(zhǔn)確度86.11%（62/72）；聯(lián)合敏感度94.12%（48/51），特異性90.48%（19/21），準(zhǔn)確度93.06%（67/72）。二維、CDFI、剪切波成像、造影、聯(lián)合檢查的曲線下面積依次為0.569、0.661、0.817、0.860、0.923。聯(lián)合診斷乳腺癌準(zhǔn)確率高于單獨(dú)二維、CDFI、剪切波成像、造影檢查（χ2=31.062，P＜0.05，表1、圖3）。

表1 二維、CDFI、剪切波成像、造影及聯(lián)合結(jié)果Tab.1 Combined examinations of two-dimensional high frequency ultrasound,CDFI,shear wave elasticity imaging and contrastenhanced ultrasound(n)

圖3 二維、CDFI、剪切波成像、造影單獨(dú)超聲技術(shù)及聯(lián)合超聲多參數(shù)診斷的ROC曲線Fig. 3 ROC curves of single and combined examinations of two-dimensional high frequency ultrasound,CDFI,shear wave elasticity imaging,and contrast-enhanced ultrasound.

3 討論

近年來，超聲技術(shù)在疾病鑒別診斷中發(fā)揮重要作用，使得診斷乳腺病變的準(zhǔn)確性提高［8］。超聲技術(shù)包括二維、CDFI、剪切波彈性成像、造影等。

二維超聲診斷乳腺組織的重要依據(jù)是能檢測(cè)乳腺內(nèi)小病灶及應(yīng)用高頻率探頭能較大程度的提高圖像質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)二維高頻超聲診斷作用；且該技術(shù)診斷乳腺疾病方便快捷、安全無輻射等優(yōu)勢(shì)，可較清晰顯示病灶位置、形態(tài)及血流情況，從而判斷腫瘤性質(zhì)［9］。研究發(fā)現(xiàn)單獨(dú)二維高頻超聲診斷乳腺癌敏感度和準(zhǔn)確度約50%［10］；另有研究報(bào)道，單獨(dú)二維高頻超聲診斷價(jià)值較低，不能對(duì)病灶血管、軟硬度進(jìn)行評(píng)價(jià)，存在局限性［11］。有研究發(fā)現(xiàn)二維高頻超聲聯(lián)合SWE診斷乳腺癌的敏感度、特異性、準(zhǔn)確率分別為98.25%、85.92%、91.41%［12］。本文二維高頻超聲診斷結(jié)果與上述研究相似，且認(rèn)為乳腺癌有多種特征表現(xiàn)，易因重疊征像致其誤診，使該技術(shù)準(zhǔn)確性降低。

CDFI是一種通過刺激腫瘤、周圍組織生成的新生血管，鑒別腫瘤血管性質(zhì)的診斷技術(shù)。有學(xué)者表明，CDFI技術(shù)診斷乳腺癌患者有一定價(jià)值［13］。臨床資料顯示，惡性腫瘤血管在形態(tài)、功能上與良性腫瘤血管不同，可根據(jù)腫瘤血管表現(xiàn)診斷疾?。?4］。惡性腫瘤內(nèi)血管數(shù)多，血管壁較薄，多為紊亂狀血管，分布不規(guī)則，管腔大小不一；而良性乳腺病灶多數(shù)無血流或少血流表現(xiàn)。為此，觀察腫瘤內(nèi)血管特點(diǎn)可區(qū)分其性質(zhì)。Adler分級(jí)法是根據(jù)血管豐富程度的半定量法，是目前臨床上“公認(rèn)”的鑒別腫瘤性質(zhì)的方法，惡性腫瘤以Ⅱ～Ⅲ級(jí)居多。有研究顯示，CDFI敏感度約為60%，準(zhǔn)確度約為64%［15］；也有研究發(fā)現(xiàn)超聲二維彩色多普勒聯(lián)合超聲剪切波彈性成像技術(shù)診斷乳腺癌的敏感性為88.5%、特異性為90.6%、準(zhǔn)確性為94.5%［16］，結(jié)論與本文相似，表明CDFI診斷乳腺癌疾病有一定價(jià)值，但準(zhǔn)確度偏低，有待提高?？赡苁且蛟摷夹g(shù)不能有效區(qū)分腫瘤的軟硬度，而腫瘤的性質(zhì)恰好與腫瘤軟硬度有關(guān)。該技術(shù)診斷乳腺疾病存在局限性。

剪切波彈性成像是一種應(yīng)用超聲技術(shù)探測(cè)機(jī)體內(nèi)部組織硬度的成像技術(shù)，與傳統(tǒng)彈性成像性質(zhì)診斷技術(shù)不同，該技術(shù)為動(dòng)態(tài)彈性成像的定量診斷，對(duì)于軟組織有較好的診斷作用。剪切波彈性成像技術(shù)掃查時(shí)利用超聲探頭向感興趣發(fā)射聲脈沖得到剪切波，形成組織彈性圖，并疊加在灰階超聲圖像上；通過定量分析系統(tǒng)測(cè)量組織彈性模量值，客觀評(píng)價(jià)病灶硬度，從而實(shí)現(xiàn)組織彈性特征的實(shí)時(shí)量化分析。有研究發(fā)現(xiàn)，剪切波彈性成像技術(shù)鑒別無典型聲像圖特征及不同軟硬度腫塊的腫瘤彈性值不同［17］；彈性模量值的大小可反映組織彈性大小，且其值越大，組織硬度越高［18］。既往研究報(bào)道，剪切波成像技術(shù)診斷乳腺癌敏感度約為82%，準(zhǔn)確度約為82%［19］；有學(xué)者采用剪切波彈性成像聯(lián)合常規(guī)超聲診斷乳腺結(jié)節(jié)的敏感度93.6%，特異性分別76.8%，準(zhǔn)確性87.4%［20］，與本研究結(jié)果相似，表明單獨(dú)用剪切波成像技術(shù)診斷乳腺癌有一定價(jià)值，但其診斷準(zhǔn)確度仍有上升空間。

超聲造影技術(shù)是一種無創(chuàng)性評(píng)估腫瘤組織內(nèi)微血管灌注情況的影像學(xué)技術(shù)。大量研究指出，超聲造影可彌補(bǔ)彩色多普勒超聲在腫瘤新生血管診斷方面的不足及實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)顯示組織、腫瘤微血管的結(jié)構(gòu)、形態(tài)和分布特征的技術(shù)，且超聲造影副作用極低，對(duì)重要臟器無明顯的毒副作用［21-22］。為此，臨床上實(shí)施超聲造影前無需檢測(cè)患者肝腎功能。將超聲造影劑注入血液中，可通過造影劑微氣泡的氣-液界面增加血流信號(hào)，增加組織血流對(duì)比度，從而檢測(cè)低速血管，有利于充分、清晰顯示腫瘤微血管。超聲造影在鑒別腫塊性質(zhì)過程中，根據(jù)腫瘤內(nèi)部及周圍血管的動(dòng)態(tài)變化判斷其性質(zhì)，惡性腫瘤在超聲造影中以腫瘤周圍見粗大扭曲血管進(jìn)入，腫瘤增強(qiáng)明顯高周圍組織，腫塊內(nèi)造影劑增強(qiáng)不均勻，且造影后病灶組織面積明顯增加為主。有研究用超聲造影診斷乳腺癌敏感度約為87%、準(zhǔn)確度88%［23］。與本研究結(jié)果相似，表明超聲造影診斷效能較高。ROC曲線是反映特異性、敏感性連續(xù)標(biāo)量的綜合指標(biāo)，可明確試驗(yàn)的正確程度，為此，本文將二維高頻、CDFI、剪切波彈性成像、超聲造影技術(shù)行聯(lián)合診斷，旨在探討其更高診斷效能方法，結(jié)果示聯(lián)合診斷乳腺癌準(zhǔn)確率高于單獨(dú)二維高頻、CDFI、剪切波彈性成像、造影超聲檢查；表明聯(lián)合診斷可提高診斷乳腺癌準(zhǔn)確率。

綜上所述，乳腺癌超聲多參數(shù)（二維、CDFI、剪切波成像、造影）聯(lián)合診斷可提高診斷乳腺癌準(zhǔn)確率，從而更接近病理診斷結(jié)果。