超聲引導下經皮腔內血管成形術在血液透析患者動靜脈內瘺狹窄中的應用

劉正亮，李秀勇，張繼強

阜陽市第二人民醫(yī)院1血液凈化中心，2腎內科，安徽 阜陽 236015；3蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院腎內科，安徽 蚌埠233004

慢性腎臟?。–KD）是影響全世界公共健康的重要問題之一，研究發(fā)現(xiàn)成年人群中的CKD的發(fā)病率超過10%［1］，安徽省的患病率超10%［2］；其中終末期腎病占全部CKD患者的約2%［3］，按照此發(fā)展趨勢，未來我省每年將新增大量透析患者。自體動靜脈內瘺（AVF）是行維持性血液透析患者常用血管通路［4-5］，但長期穿刺和刺激會誘發(fā)內膜增生、血栓形成等，進而造成AVF狹窄，直接影響透析效果和內瘺的使用壽命［6-8］，危及血液透析的順利進行甚至患者的生命。研究顯示采用皮穿刺腔內血管成形術（PTA）對急性人工血管血栓形成的成功率為70%～95%，與開放手術效果相當［9］。利用PTA方式在內瘺狹窄治療中能夠最大程度的保存患者的遠端血管，且不會產生較大的創(chuàng)傷，患者術后的內痿短時間內就能夠恢復使用，近年來PTA已逐漸取代外科手術，成為AVF狹窄的首選治療方法［10-11］。既往PTA手術多在數字減影血管造影下進行，但該法對患者及醫(yī)護人員均具有一定輻射傷害，且對于造影劑過敏患者不可行［12］。應用超聲指導可以較好的避免上述缺點［13］，超聲引導下PTA治療AVF狹窄已經取得良好的效果。有學者發(fā)現(xiàn)超聲引導下PTA的療效與數字減影血管造影引導下PTA的療效相當，但前者穿刺時間短、手術操作時間短、即時成功率和血流量高，可避免輻射損傷［14］；有研究發(fā)現(xiàn)超聲引導下行PTA治療AVF狹窄，可有效維持外周血管通路通暢［15］。但既往研究多集中在超聲引導下行PTA治療AVF狹窄的療效觀察或影響因素上，對應用效果的探討不夠全面；且鮮有研究對治療的安全性進行探討。本研究利用超聲介入經皮腔內血管成形術對內瘺狹窄患者的治療，進一步探究該方法的應用效果和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月～2019年12月我院腎內科收治的AVF失功并行介入超聲下PTA治療的患者40例。納入標準：超聲顯示管腔狹窄面積超過附近正常血管管徑的50%，同時伴有內瘺的自然血流速度不超過500 mL/min；無法滿足透析所需要的血流量；透析過程中靜脈壓升高；難以穿刺；透析的充分性過低；內瘺中有觸診搏動減弱甚至消失、很難透析穿刺、聽診時血管的雜音微弱或出現(xiàn)槍擊音、靜脈壓上升等異常體征［16］。排除標準：局部感染及凝血功能差（抗凝藥物應用者），伴隨動脈竊血綜合征，血管吻合術后6周內及尚未成熟瘺管，腕部標準內瘺距離吻合口10 cm內的孤立性狹窄，長狹窄（＞5 cm）及緩慢發(fā)生的阻塞狹窄及內瘺仍有高流量。40例患者中，男28例，女12例，年齡56.4±11.4歲；其中26例狹窄患者為標準前臂自體內瘺，14例高位瘺。本項目經院科學技術委員會、臨床技術應用倫理委員會審核與評定，項目在臨床實施時獲患者及家屬知情同意并簽字。

1.2 治療方法

術前采用彩色多普勒超聲儀（上海索諾聲醫(yī)療器械公司，SonoSite M-Turbo型）評估全程血管走形及血栓形成部位及范圍，標注相應狹窄病變及周邊血管直徑。13～6 MHz高頻線陣探頭采用無菌護套包裹，用無菌膜覆蓋整個超聲鍵盤?；颊咴赑TA手術前先利用超聲機檢測并評估AVF血管，明確其狹窄位置和管徑大小（其中二維超聲上狹窄表現(xiàn)出局部的管壁增厚出現(xiàn)，管腔較為狹窄；頻譜多普勒可以發(fā)現(xiàn)局部的血流速度上升；彩色多普勒可以觀察到局部的血流變細，之后出現(xiàn)五彩鑲嵌湍流信號）。

所有患者行PTA手術。在手術視野范圍內鋪上消毒巾，將無菌的薄膜套套在超聲探頭上，用無菌膜覆蓋整個操作界面；實施局麻后再穿刺血管，并放置血管鞘。劑量以60.25 U/kg向血管中注射肝素；若吻合口或其近端靜脈段出現(xiàn)狹窄，則在超聲引導下于該位置的上方6 cm位置直接進行逆行穿刺，置入5 F動脈鞘。然后將導絲放入，在超聲下可觀察到條帶狀的強回聲；沿著導絲方向把球囊導管送至狹窄位置，超聲下球囊導管表現(xiàn)出強回聲，球囊的兩端各出現(xiàn)一個更強回聲的金屬標記。球囊的直徑大小以1.1倍的狹窄近旁正常血管直徑最為合適；慢慢的通過球囊擴張壓力泵將球囊加壓膨脹至工作壓（8～18 大氣壓范圍內）具體壓力可以根據患者的具體血管病變情況改變），保留0.5 min后往回抽，重復3次。膨脹的注水球囊內無回聲出現(xiàn)，球囊壁為中強回聲表現(xiàn)；擴觀察張后的血流，測量其血管的內徑大小。

1.3 療效評定標準及安全性評價

血管直徑及肱動脈血流情況采用超聲檢測，為同一醫(yī)師超聲檢查。（1）技術成功：術后即刻及24 h超聲顯示血流通暢，術后證實血管狹窄減輕；成功標準：相較于近旁的正常血管，經治療后殘余狹窄不高于30%；（2）臨床成功：術后72 h能使用自體AVF完成至少1次透析治療（泵控血流量≥200 mL/min），內瘺觸診搏動良好，聽診雜音響亮；（3）安全性：觀察有無血管嚴重破裂出血、感染、異位血管栓塞、通路急性閉塞等手術并發(fā)癥和穿刺點嚴重皮下血腫（直徑＞6 cm）等穿刺相關并發(fā)癥的發(fā)生。

1.4 術后觀察及隨訪

術后即刻和24 h超聲評估血流情況，72 h使用內瘺行透析治療，每3月進行超聲檢查隨訪，如在隨訪期間告知患者注意血流量及靜脈壓情況，有情況即需要就診。

1.5 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 17.0對數據進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料數據以均數±標準差表示，計數資料以百分比表示。計量資料的組間對比行t檢驗，計數資料的比較行χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 臨床效果

PTA術后彩超顯示血管狹窄及血栓消失，所有患者內瘺觸診搏動良好，聽診雜音響亮，40例血管狹窄均為離內瘺口3 cm內I型狹窄，治療后均狹窄解除，術后血管雜音、震顫均較術前增強，40例手術患者技術成功率100%，臨床成功率100%。

2.2 典型病例治療效果

超聲介入下可清楚顯示狹窄部位，超聲下導絲、球囊及血管鞘均可以清晰顯示。狹窄主要表現(xiàn)在：彩色多普勒可以發(fā)現(xiàn)管腔血流信號溢出，二維超聲下可以觀察到血管腔變細，治療成功后可見血栓部位血流信號溢出消失，呈層流信號表現(xiàn)，球囊內部表現(xiàn)無回聲表現(xiàn)，在球囊處于狹窄位置擴張時呈“束腰”樣改變。導絲于超聲下表現(xiàn)為線狀強回聲，超聲下未膨脹的球囊導管可出現(xiàn)管狀強回聲，相較于導絲更粗，球囊兩端出現(xiàn)更強的回聲為金屬標記，后伴有強回聲，囊壁呈中強度回聲，球囊中間軸部位可見導絲及導管推進桿回聲PTA成功后，術后超聲顯示狹窄的血管擴張，再通（圖1）。

圖1 超聲介入下自體AVF狹窄的治療Fig. 1 Ultrasound guided treatment for arteriovenous fistula stenosis.

2.3 術中相關并發(fā)癥發(fā)生情況

所有患者未出現(xiàn)血管出血、破裂、動脈栓塞、感染及肺栓塞等并發(fā)癥。2例出現(xiàn)穿刺點皮下輕度血腫，所有病例均未出現(xiàn)嚴重血管破裂出血、感染、異位血管栓塞、通路急性閉塞等并發(fā)癥。

2.4 治療前后指標變化情況

40例患者術后內瘺原狹窄處狹窄均不高于30%。透析血流量＞200 mL/min。術后AVF狹窄處內徑、透析血流量、內瘺血流量均較術前明顯增加（P＜0.05，表1）。

表1 手術前后患者血管內徑、透析血流量、內瘺血流量比較Tab.1 Comparison of vessel diamete,hemodialysis blood flow and internal fistula blood flow of patients before and after operation(n=40,Mean±SD)

3 討論

血液透析的患者治中最多見的并發(fā)疾病為AVF狹窄，可引起治療時血液透析流量明顯下降，嚴重影響患者的生存質量，一旦出現(xiàn)應盡早采取措施干預治療［17-19］。近年國際上PTA已逐漸代替了外科手術，成為治療動靜脈內瘺狹窄主要治療方式［20］。有研究發(fā)現(xiàn)228例AVF狹窄患者行PTA治療成功率為96.3%。介入操作前實施影像學檢查，制定合適的手術方案、術中采用正確的操作手法，可提高PTA成功概率，降低并發(fā)癥發(fā)生率［21］。血管腔內治療過去大多數在數字減影血管造影下進行，但是數字減影血管造影視野較小，大部分造影部位需要進行多次注射對比劑，而對比劑可對腎臟產生損害，對終末期腎病患者不利［17］。我國血透通路專家共識指出術中超聲介入指導不僅可以解決狹窄，同時可以了解整個血管的條件為治療決策提供依據，使得傳統(tǒng)的血管腔內操作可視化，提高治療效果及手術安全性［22］。

雖然超聲引導下介入治療還是比較新的方向，但已有研究對其治療AVF狹窄效果進行報道［23］。國內外對超聲引導下PTA的成功率均在90%以上［21,24］；有研究對AVF閉塞和狹窄分別分析，超聲引導下PTA的成功率為91.1%和97.1%［25］；49例AVF狹窄患者行超聲引導下PTA手術治療后，透析血流量、狹窄血管內徑值均明顯大于治療前［5］。本研究結果顯示，40例內瘺狹窄患者術后血管雜音、震顫均較術前增強；狹窄處內徑、透析血流量、內瘺自然流量均較術前增大（P＜0.05），治療技術成功率100%，臨床成功率100%，與既往研究一致。分析原因超聲介入下治療有如下優(yōu)點：對設備及場所要求低，在一般手術室或操作室就能開展；可同時顯示血流及血管內外結構甚至血栓新舊程度；能實時顯示導絲及球囊位置及運動方向，直接觀察其與血管之間關系，減少導絲誤穿發(fā)生；同時實時觀察血流并評估血流動力學；可靈活改變掃查切面，多角度觀察血管腔及器械操作過程；同時引導血管穿刺，減少穿刺并發(fā)癥，增加成功率；不需要使用造影劑，減少造影劑損害及輻射傷害，保護了患者及醫(yī)務人員［26-27］。

PTA的并發(fā)癥較少，以穿剌點血腫、血管破裂、遠側端血管閉塞等較為常見，同時，并發(fā)癥也是PTA是否達到技術成功的重要因素［28-29］。術前的手術評估、合理的手術方案等可降低并發(fā)癥發(fā)生風險。本研究中患者無明顯不適，術后無血管破裂、出血等嚴重并發(fā)癥發(fā)生，表明術中超聲能引導穿刺置管，實時評估血流情況和PTA效果，安全性較好?？紤]原因可能與超聲下經靜脈流出道入路，術后出血風險較小，且術中阻斷血流時間較短，減少血管組織損傷。對于狹窄的通路病變患者，超聲介入下狹窄行PTA治療必要時的復合手術是此類患者的有益嘗試，具有一定的臨床應用價值。

總之，超聲在整個治療期間發(fā)揮重要的作用，術前檢查血管情況可以用來判斷有無PTA指證，選擇科學、合理的干預措施，指導術前準備；術中能夠清晰顯示血管內外的血流動力學和解剖結構，實時顯示血管和器材間的關系，指導球囊壓力大小和路徑選擇等；術后可評估治療效果，隨訪及預測AVF長期通暢情況［30-31］。超聲引導下PTA治療AVF狹窄具有較高的成功率及開通率，可作為一種安全有效的引導方法，具有一定的臨床應用價值。但本治療方法的樣本量較少，后期需擴大樣本量，增加隨訪時間觀察其遠期效果，以深入分析超聲引導下經PTA治療AVF失功的有效性和遠期復發(fā)率，以便在臨床更好地推廣應用。