應(yīng)用多學(xué)科診療提高肌層浸潤(rùn)性膀胱癌根治性手術(shù)術(shù)后患者生存質(zhì)量的研究

袁 媛，朱玲玲，胡 月，韓江英

（安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院高新院區(qū)泌尿外科,合肥 230088）

我國(guó)癌癥中心2019年報(bào)告指出，2015年我國(guó)膀胱癌發(fā)病例數(shù)約8.05萬(wàn)，死亡患者3.29萬(wàn)例，其發(fā)病率、死亡率均居泌尿系惡性腫瘤首位[1]。新發(fā)膀胱癌患者中，約有15%~25%為肌層浸潤(rùn)性膀胱癌，具有惡性程度高、易發(fā)生轉(zhuǎn)移的特點(diǎn)，且接受膀胱癌根治性手術(shù)后，患者普遍生活質(zhì)量較差[2]。對(duì)于肌層浸潤(rùn)性膀胱癌患者而言，積極開(kāi)展基于多學(xué)科循證證據(jù)的個(gè)體化管理，不僅有助于提高診療水平，也有助于患者生存質(zhì)量的改善。多學(xué)科診療（multidisciplinary team，MDT）主要通過(guò)制定精準(zhǔn)診斷思路、綜合治療方案、康復(fù)策略、隨訪周期等方案，提高惡性腫瘤治療效果、提高患者生活質(zhì)量，其優(yōu)勢(shì)已在乳腺癌、結(jié)直腸癌等惡性腫瘤的治療中得到廣泛認(rèn)可[3-4]。本研究將MDT應(yīng)用于肌層浸潤(rùn)性膀胱癌患者的護(hù)理管理，探討其對(duì)患者生存質(zhì)量的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料以2015年2月~2018年2月安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院高新院區(qū)泌尿外科收治的80例肌層浸潤(rùn)性膀胱癌患為研究對(duì)象。以隨機(jī)數(shù)字表法將研究對(duì)象分為聯(lián)合組、常規(guī)診療組，每組各40例。其中聯(lián) 合 組男21例，女19例，年 齡35~81歲，平均（53.59±6.95）歲；常規(guī)診療組男23例，女17例，年齡34~83歲，平均（53.47±6.82）歲。兩組患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究已征得安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并征得患者書(shū)面知情同意。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)[5]患者選取標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)術(shù)后病理組織學(xué)檢查明確肌層浸潤(rùn)性膀胱癌診斷；（2）預(yù)計(jì)生存期≥3個(gè)月；（3）擬于我院接受根治性手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前已接受放療或化療治療；（2）合并腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；（3）合并其他類型惡性腫瘤；（4）合并心、肝、腎等臟器嚴(yán)重病變；（5）合并精神障礙或意識(shí)障礙。

1.3 治療方法

1.3.1 常規(guī)診療組治療方法常規(guī)診療組接受腹腔鏡根治性膀胱全切除聯(lián)合回腸原位新膀胱術(shù)治療，手術(shù)均由同組醫(yī)師完成。手術(shù)方案：患者行全麻，自臍下正中作一1 cm開(kāi)口，置入10 mm套管，置入腹腔鏡；分別于兩側(cè)髂前上棘約4 cm處、腹部臍下4 cm處各置入套管。行膀胱根治性切除及盆腔淋巴結(jié)清掃；取出長(zhǎng)度約40~50 cm的回腸，折疊為W形，制成貯尿囊，與尿道殘端吻合，置入三腔導(dǎo)尿管，關(guān)閉切口，結(jié)束手術(shù)。兩組均于術(shù)后1周起接受膀胱灌注化療治療，將30 mL吡柔比星溶于40 mL 5%葡萄糖溶液中注入膀胱，保留1 h，每周1次，持續(xù)8周，之后改為每月1次，直至術(shù)后第12個(gè)月。

1.3.2 聯(lián)合組治療方法聯(lián)合組在常規(guī)診療組治療方案的基礎(chǔ)上，接受基于MDT的全程管理，由放療科、腫瘤內(nèi)科、病理科、影像科、康復(fù)科、心理科、營(yíng)養(yǎng)科專家，以及專科護(hù)士聯(lián)合參與患者的個(gè)體化全程管理：（1）術(shù)前應(yīng)用多參數(shù)磁共振成像評(píng)估病灶浸潤(rùn)深度，準(zhǔn)確評(píng)估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，指導(dǎo)術(shù)中淋巴結(jié)清掃范圍的選擇;（2）術(shù)前給予3~4個(gè)療程以鉑類為基礎(chǔ)的新輔助化療，促使腫瘤降期、提高根治性手術(shù)效果;（3）術(shù)后設(shè)定個(gè)體化隨訪方案，隨訪中重點(diǎn)關(guān)注患者并發(fā)癥發(fā)生情況，并給予控尿指導(dǎo)，重視患者胃腸功能的恢復(fù);（4）加強(qiáng)心理輔導(dǎo)，指導(dǎo)患者進(jìn)行排尿訓(xùn)練、盆底肌功能訓(xùn)練;（5）設(shè)定營(yíng)養(yǎng)食譜，根據(jù)患者個(gè)體情況設(shè)定每日熱量、維生素、蛋白質(zhì)攝入情況，保證影響平衡，促進(jìn)患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的改善及維持，避免營(yíng)養(yǎng)不良所致免疫功能下降。

1.4 指標(biāo)的測(cè)定

1.4.1 兩組患者手術(shù)情況及術(shù)后恢復(fù)情況分別記錄聯(lián)合組、常規(guī)診療組手術(shù)情況及術(shù)后恢復(fù)情況。

1.4.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)情況分別記錄聯(lián)合組、常規(guī)診療組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4.3 兩組患者術(shù)后生存及復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移情況對(duì)比聯(lián)合組、常規(guī)診療組患者3年復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移率，以及1年、2年、3年生存率。

1.4.4 兩組患者術(shù)前、術(shù)后生活質(zhì)量的情況采用癌癥患者生存質(zhì)量測(cè)定量表（EORTC QLQ-C30）于術(shù)前、術(shù)后12個(gè)月評(píng)價(jià)聯(lián)合組、常規(guī)診療組生活質(zhì)量變化，該量表包括軀體功能、角色功能、認(rèn)知功能、情感功能、社會(huì)功能、總體健康狀況共6個(gè)維度，各維度得分越高則生活質(zhì)量越佳[6]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.0 5。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較聯(lián)合組、常規(guī)診療組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間資料可比，見(jiàn)表1。

表1 聯(lián)合組、常規(guī)診療組一般資料比較（±s）

表1 聯(lián)合組、常規(guī)診療組一般資料比較（±s）

組別聯(lián)合組常規(guī)診療組t值/c2值P值例數(shù)40 40----年齡/歲53.59±6.95 53.47±6.82 0.078 0.938病灶直徑/cm 4.11±0.62 4.09±0.58 0.149 0.882病程/月12.31±3.52 12.44±3.36 0.169 0.866性別/例（%）男21（52.50）23（57.50）0.202 0.653女19（47.50）17（42.50）0.202 0.653 TNM分期/例（%）T2N0M0 15（37.50）13（32.50）0.220 0.639 T3N0M0 17（42.50）20（50.00）0.453 0.501 T3N1M0 8（20.00）7（17.50）0.082 0.775

2.2 兩組患者手術(shù)情況及術(shù)后恢復(fù)情況比較與常規(guī)診療組比較，聯(lián)合組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間均降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 聯(lián)合組與常規(guī)診療組手術(shù)情況及術(shù)后恢復(fù)情況比較（±s）

表2 聯(lián)合組與常規(guī)診療組手術(shù)情況及術(shù)后恢復(fù)情況比較（±s）

組別聯(lián)合組常規(guī)診療組t值P值例數(shù)40 40----手術(shù)時(shí)間/min 355.29±38.15 413.65±41.26 6.568<0.001術(shù)中出血量/mL 315.42±91.94 443.81±90.45 6.296<0.001淋巴結(jié)清掃數(shù)量/個(gè)15.91±3.62 16.35±3.31 0.567 0.572胃腸功能恢復(fù)時(shí)間/d 3.51±0.82 4.86±0.75 7.683<0.001住院時(shí)間/d 15.91±3.71 17.62±3.50 2.120 0.037

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較與常規(guī)診療組比較，聯(lián)合組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

表3 聯(lián)合組、常規(guī)診療組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較/（例/%）

2.4兩組患者術(shù)后生存及復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移情況比較與常規(guī)診療組比較，聯(lián)合組術(shù)后3年生存率為更高、復(fù)發(fā)率更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表4。

表4 聯(lián)合組、常規(guī)診療組術(shù)后生存及復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移情況比較/（例）/%

2.5 兩組患者術(shù)前、術(shù)后生活質(zhì)量變化比較聯(lián)合組、常規(guī)診療組術(shù)后1年生活質(zhì)量各維度評(píng)分均較術(shù)前升高，與常規(guī)診療組比較，聯(lián)合組術(shù)后1年生活質(zhì)量各維度評(píng)分均更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表5。

表5 聯(lián)合組、常規(guī)診療組術(shù)前、術(shù)后1年生活質(zhì)量變化比較/（±s，分）

表5 聯(lián)合組、常規(guī)診療組術(shù)前、術(shù)后1年生活質(zhì)量變化比較/（±s，分）

注：與術(shù)前比較，*P<0.05；與聯(lián)合組比較，#P<0.05。

組別聯(lián)合組常規(guī)診療組時(shí)期術(shù)前術(shù)后1年術(shù)前術(shù)后1年軀體功能50.38±7.89 70.59±8.82*50.91±7.62 61.23±9.09*#角色功能51.57±6.49 70.41±8.62*50.33±6.84 61.55±9.52*#認(rèn)知功能49.33±6.92 71.65±10.24*49.41±6.77 64.31±9.08*#情感功能48.26±7.14 69.85±9.91*48.35±7.59 61.29±10.26*#社會(huì)功能45.52±7.60 68.26±9.71*46.01±7.25 60.45±10.33*#總體健康狀況50.33±8.25 70.26±8.45*50.14±8.37 62.69±9.11*#

3 討論

臨床治療肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的首選術(shù)式以根治性手術(shù)為主，約有40%的患者于術(shù)后2年內(nèi)發(fā)生轉(zhuǎn)移，其5年生存率僅為55%~68%[7-8]。研究顯示，新輔助化療能夠顯著降低患者復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，有效提高患者生存率[9]。術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移對(duì)肌層浸潤(rùn)性膀胱癌患者生存質(zhì)量有著重要影響[10-11]，因此，強(qiáng)調(diào)綜合治療及全程高效管理，是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。此次研究聯(lián)合組接受基于MDT的全程管理，旨在通過(guò)精準(zhǔn)的疾病管理為患者提供最優(yōu)的整體解決手段，其核心在于精準(zhǔn)診斷、綜合治療及規(guī)范隨訪：肌層浸潤(rùn)性膀胱癌惡性程度高，往往初發(fā)即為浸潤(rùn)性腫瘤，得益于多參數(shù)磁共振成像出色的軟組織分辨率，聯(lián)合組能夠得到更為準(zhǔn)確的腫瘤浸潤(rùn)深度評(píng)估結(jié)果，且能夠更早地評(píng)估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況及轉(zhuǎn)移部位，從而有效指導(dǎo)淋巴結(jié)清掃效率的提高，并降低術(shù)中重要神經(jīng)受損風(fēng)險(xiǎn)[12-14]。得益于精準(zhǔn)術(shù)前診斷，聯(lián)合組手術(shù)時(shí)間更短、術(shù)中出血量更低，術(shù)后恢復(fù)更快且并發(fā)癥發(fā)生率也得到了有效控制。

除促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)外，MDT還通過(guò)個(gè)性化、多學(xué)科的綜合治療，使患者術(shù)后3年生存率顯著提高、復(fù)發(fā)率顯著下降，其優(yōu)勢(shì)主要體現(xiàn)在：研究證實(shí)，在膀胱癌的化療方案中，選擇以順鉑為基礎(chǔ)的化療方案，能夠有效確保治療有效率，甚至實(shí)現(xiàn)腫瘤降期，為根治性手術(shù)奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)[15]，同時(shí)，術(shù)前化療亦有助于明確患者對(duì)化療的反應(yīng)，通過(guò)了解患者對(duì)化療的翻譯，能夠避免盲目化療帶來(lái)的負(fù)面影響，從而使患者更早地接受手術(shù)[16]。此外，隨著PD-1、PD-L1抑制劑等新型輔助免疫療法的問(wèn)世，基于分子分型的新型治療方案也有望應(yīng)用于膀胱癌的精準(zhǔn)治療[17]。

對(duì)于肌層浸潤(rùn)性膀胱癌患者而言，根治性手術(shù)術(shù)后應(yīng)根據(jù)患者個(gè)體化特點(diǎn)制定個(gè)性化隨訪方案，如不同病理分期、分級(jí)患者的隨訪周期應(yīng)存在明顯差異，通過(guò)個(gè)體化隨訪方案，能夠更早地發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)、術(shù)后并發(fā)癥。同時(shí)，亦應(yīng)重視患者術(shù)后心理功能的康復(fù)，盡量消除其對(duì)癌癥的恐懼，如針對(duì)文化程度較高、心理素質(zhì)較佳的患者，可鼓勵(lì)其積極參與治療決策，若患者心理素質(zhì)較差，應(yīng)在溝通時(shí)盡量避免使用敏感的語(yǔ)言，加強(qiáng)心理輔導(dǎo)。另外，根治性手術(shù)后，積極鼓勵(lì)患者進(jìn)行排尿訓(xùn)練、盆底肌訓(xùn)練，對(duì)于減少殘余尿量、加快尿控恢復(fù)，從而改善患者生活質(zhì)量也有著重要意義[18]。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組術(shù)后1年生活質(zhì)量較常規(guī)診療組改善更為明顯，印證了上述結(jié)論。

綜上所述，在常規(guī)診療方案的基礎(chǔ)上結(jié)合MDT能夠在一定程度上提高肌層浸潤(rùn)性膀胱癌根治性手術(shù)效率、縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，對(duì)于提高患者生存、生活質(zhì)量均有著積極意義，是一種值得推廣的惡性腫瘤圍術(shù)期管理方案。