DPMAS聯(lián)合PE治療肝衰竭常見操作報警及影響因素分析

潘金良，任潔雅，魯曉擘，鄧澤潤，唐 莉，姚 磊，鄭嶸炅

（新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院感染性疾病中心，烏魯木齊 830054）

人工肝是治療肝衰竭的有效方法之一，根據(jù)病情不同進行不同組合治療的李氏非生物型人工肝在臨床中得到系統(tǒng)地應(yīng)用和發(fā)展[1]。雙重血漿分子吸附（DPMAS）聯(lián)合血漿置換（PE）是近年來組合式人工肝治療肝衰竭的常用模式，臨床療效顯著[2]。但操作過程專業(yè)性強、難度系數(shù)較高，國內(nèi)外開展此技術(shù)為數(shù)不多。本研究回顧性分析新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院使用DPMAS聯(lián)合PE治療的肝衰竭患者發(fā)生各種報警的常見類型、時間段及其影響因素，旨在為今后肝衰竭患者使用DPMAS聯(lián)合PE的治療提供操作技術(shù)指導和理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院感染性疾病中心2019年1月1日－2020年12月31日住院行DPMAS聯(lián)合PE治療的肝衰竭患者127例次。納入標準：符合中華醫(yī)學會感染病學會分會發(fā)布的2018版的《肝衰竭診治指南》中的肝衰竭診斷標準[5]。排除標準：（1）因過敏反應(yīng)、休克、出血等原因?qū)е路怯媱澫聶C或總治療時長<2 h的患者；（2）信息不完整的患者。

1.2 數(shù)據(jù)收集方法采用統(tǒng)一的調(diào)查表，收集患者的一般資料（性別、年齡、體重指數(shù)）、股靜脈置管天數(shù)、血小板（PLT）以及凝血酶原時間（PT）、凝血酶原活動度（PTA）、國際標準化比率（INR）、纖維蛋白原（FIB）、活化部分凝血活酶時間（APTT）等凝血功能資料，并記錄治療過程中操作報警的類型[濾器前壓（PBE）報警、靜脈壓（PV）報警、動脈壓（PA）報警、跨膜壓（TMP）報警、超濾壓（PD2）報警、氣泡報警等]以及報警的次數(shù)。

1.3 治療方法

1.3.1 設(shè)備及參數(shù)所有患者均應(yīng)用Dia Pact CRRT機（德國貝朗），采用模式為持續(xù)靜脈血液濾過（Con?tinuous venous hemofiltration,CVVH）。血漿分離器型號為HAEMOSELECT?L0.5；血液灌流器使用健帆生物科技集團有限公司生產(chǎn)的HA330-Ⅱ；BS330血漿膽紅素吸附器使用珠海健帆生物科技股份有限公司生產(chǎn)的BS330；起始引血速度為40~50 mL/min，治療過程中以80~150 mL/min的血流速度運行。分離血漿速度為積血流速度的20%~25%，血漿吸附量3 100~8 200 mL，吸附完成后使用同一CRRT機開始血漿置換，置換血漿量840~1 190 mL，總治療時間3.3~8.4 h。血流速度維持在80～120 mL/min。

1.3.2 管路管理所有患者均經(jīng)股靜脈行中心靜脈置管（益心達12F雙腔導管）建立循環(huán)通路。均使用常規(guī)肝素化進行人工肝治療，即治療前先用每升含5 000 U普通肝素鹽水預充管路30 min，且自檢通過才開始上機。并常規(guī)使用10%葡萄糖酸鈣注射液20 mL、氫化可的松100 mg靜點預防過敏等反應(yīng)，治療過程中普通肝素以625 U/h微量泵泵入緩慢連續(xù)輸注。股靜脈護理為每日1次，使用100 mL鹽水+肝素鈉0.625萬U進行肝素沖管護理。

1.3.3 報警參數(shù)設(shè)置溫度設(shè)置38℃，PA報警低限100 mmHg，高 限100 mmHg；PBE報 警 高 限100 mmHg；PV報 警 高 限100 mmHg；TMP報 警 高 限50 mmHg；PD2報警低限-10 mmHg。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料采用均數(shù)±標準差(±s)表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床特點127例次患者中，男性89例，女性38例，平均年齡（50.27±11.47）歲?；A(chǔ)疾病情況：病毒性肝炎69例，自身免疫學肝病16例，藥物性肝損傷13例，其他29例。發(fā)生濾器前壓（PBE）報警32例（25.2%），靜脈壓（PV）報警23例（18.1%），動脈壓（PA）報警23例（18.1%），跨膜壓（TMP）報警22例（17.3%），超濾壓（PD2）報警2例（1.6%），氣泡報警2例（1.6%），漏血報警0例（0.0%）。PBE報警發(fā)生率最高，PV報警、PA報警、TMP報警比率基本相當，PBE報警中較易發(fā)生在治療50~70 min時間段，共發(fā)生23例（71.9%），PA報警較易發(fā)生在治療時間≤30 min，共發(fā)生19例（82.6%）。

2.2 報警影響因素統(tǒng)計

2.2.1 PBE報警分析根據(jù)PBE是否報警分為PBE報警組（32例）與PBE未報警組（95例）。報警組男性21例，占16.5%，女性11例，占11.0%，平均年齡（47.66±10.79）歲；未報警組男性68例，占53.5%，女性27例，占21.3%，平均年齡（51.15±11.68）歲。單因素分析顯示，年齡、性別、BMI、PLT、PT、PTA、INR、FIB、APTT、股靜脈置管時間在PBE報警組與PBE未報警組之間差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 PBE報警影響因素分析

2.2.2 PV報警分析根據(jù)PV是否報警分為PV報警組（23例）與PV未報警組（104例）。報警組男性16例，占12.6%，女性7例，占5.5%，平均年齡（47.09±11.99）；未報警組男性73例，占73.0%，女性31例，占24.4%，平均年齡（50.97±11.35）。單因素分析顯示，血小板、PT、PTA在PV報警組與PV未報警組之間差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;年齡、性別、BMI、INR、FIB、APTT、股靜脈置管時間在PV報警組與PV未報警組之間差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2，提示血小板及凝血功能可影響PV報警的發(fā)生。

表2 PV報警影響因素分析

3 討論

DPMAS聯(lián)合PE是肝衰竭患者較常用的組合式人工肝治療模式。可以通過該組合方案的治療，及時清除膽紅素等有害物質(zhì)，并能有效補充凝血因子等，改善患者的肝功能、凝血功能，為肝細胞再生提供更加合適的內(nèi)環(huán)境，從而挽救終末期肝病患者的生命[3]。該治療的順利進行可以為肝衰竭患者的成功救治提供有效的途徑和幫助。目前研究表明，終末期肝病患者體內(nèi)為高凝狀態(tài)，尤其是肝硬化、肝衰竭患者，可能與體內(nèi)存在凝血及抗凝血機制異常有關(guān)[4-5]。且治療過程中技術(shù)難度較大，參數(shù)較多，受影響因素多，報警會導致血泵停止轉(zhuǎn)動，當停轉(zhuǎn)時間超過3 min時可發(fā)生不可逆的血液凝聚[6]。故操作過程中機器報警的及時發(fā)現(xiàn)與處理是人工肝順利治療的保證。

在DPMAS聯(lián)合PE治療肝衰竭過程中，發(fā)現(xiàn)PBE報警發(fā)生率最高，但影響因素分析未發(fā)現(xiàn)PBE報警與患者的年齡等一般資料及血小板、凝血等因素有關(guān)，有研究發(fā)現(xiàn)該報警常與分離器膜面積大小、濾器內(nèi)凝血、肝素量不足等因素有關(guān)[7]。故考慮本次研究結(jié)果可能與研究樣本量較小、PV等其它報警后的沖管處理等因素影響了PBE報警的發(fā)生，需更大樣本的臨床研究進一步分析?？紤]PA報警多為動脈管道血流不暢所致，故早期較易出現(xiàn)動脈壓報警，本次研究發(fā)現(xiàn)PA報警較易發(fā)生在治療開始后的前30 min內(nèi)。故在治療早期宜減少血泵流量、調(diào)整患者體位、調(diào)整穿刺針方向、清理管路可疑血栓或檢查一下是否血漿分類器阻塞等因素。血流速度過快及過慢一定程度均可引起報警的發(fā)生，過慢可加重凝血的發(fā)生，過快則易導致PA負壓絕對值增高壓力增加而引起報警[8-9]。提示在治療早期需更加關(guān)注PA報警，尤其是前30 min內(nèi)，合適的起始血泵流速十分重要。

本研究發(fā)現(xiàn)，PV報警與血小板計數(shù)及凝血功能有關(guān)，血小板計數(shù)越高、凝血酶原時間越短、PTA越高，則更易出現(xiàn)PV報警。廖廣園等[10]研究發(fā)現(xiàn)，當患者自身血液呈高凝狀態(tài)時易發(fā)生連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）非計劃下機現(xiàn)象，這于國內(nèi)外多數(shù)研究結(jié)果相似。PV報警主要與回血不暢、靜脈壺血栓、肝素用量不足、管道不暢或阻塞等因素有關(guān)。提示DP?MAS聯(lián)合PE治療過程中，如遇血小板計數(shù)相對較高及凝血功能相對較好的患者時，可適當增加沖管次數(shù)或增加肝素用量等處理，以減少PV報警而影響人工肝的順利進行。

考慮本研究為非隨機對照，且納入的樣本量較小，后續(xù)還需設(shè)計更加合理的隨機對照試驗進一步分析，同時增加更多觀察指標，如血栓彈力圖、白細胞計數(shù)、D-二聚體等進行進一步研究分析。綜上所述，DPMAS聯(lián)合PE治療過程中，早期需更加關(guān)注動脈壓報警。對血小板計數(shù)較高及凝血功能相對較好的患者，需更加警惕靜脈壓報警的發(fā)生。