選擇性藥物灌注介入治療股骨頭缺血壞死的療效分析

馬 華 (武平殘疾人康復(fù)醫(yī)院外科，福建 龍巖 364300)

股骨頭缺血壞死亦稱(chēng)為股骨頭壞死，為骨科常見(jiàn)疾病，是指股骨頭周?chē)难\(yùn)破壞,導(dǎo)致股骨頭的血運(yùn)障礙引起的股骨頭以及股骨頭內(nèi)部的骨質(zhì)缺血壞死[1]。該病以關(guān)節(jié)疼痛、跛行、活動(dòng)受限為主要臨床表現(xiàn)，發(fā)病原因與糖皮質(zhì)激素的大量使用、關(guān)節(jié)外傷與酗酒密切相關(guān)，加之股骨頭為關(guān)節(jié)面的長(zhǎng)骨與負(fù)重骨，髓腔內(nèi)壓力更大，在各種誘因下更易發(fā)生缺血，最終發(fā)展為股骨頭缺血壞死，需積極治療，最大程度減少骨關(guān)節(jié)炎、癱瘓等并發(fā)癥發(fā)生，提升患者生存質(zhì)量?？v觀臨床針對(duì)該病患者治療，手術(shù)治療在其中占重要價(jià)值，如關(guān)節(jié)置換術(shù)，能快速改善患者髖關(guān)節(jié)功能，減輕患者疼痛，提升患者生活質(zhì)量，但隨著臨床對(duì)其深入研究發(fā)現(xiàn)，該手術(shù)治療后感染、假體松動(dòng)等并發(fā)癥發(fā)生率較高，無(wú)疑會(huì)影響治療效果，且對(duì)患者創(chuàng)傷較大，療效亦僅能維持10年左右，患者二次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，增大患者醫(yī)療費(fèi)用。隨著臨床對(duì)該類(lèi)患者及治療方案不斷研究，出現(xiàn)介入治療這一手段干預(yù)，其為微創(chuàng)治療手段，但其療效臨床存在爭(zhēng)議，此次研究為進(jìn)一步探析選擇性藥物灌注介入治療股骨頭缺血壞死的療效，選取相應(yīng)患者展開(kāi)研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：以2015年7月～2020年1月我院選取的80例股骨頭缺血壞死患者按照隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行分組，對(duì)照組、觀察組各40例，研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。對(duì)照組，男22例，女18例，年齡56～80歲，平均(68.65±2.06)歲，病程5個(gè)月～2年，平均(14.08±0.07)個(gè)月；觀察組，男20例，女20例，年齡56～81歲，平均(68.56±1.55)歲，病程6個(gè)月～2年，平均(15.06±0.01)個(gè)月。兩組基本資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.2入選和排除標(biāo)準(zhǔn)：入選標(biāo)準(zhǔn)：①均為股骨頭缺血壞死患者；②均有髖部外傷史；③均表現(xiàn)出不同程度關(guān)節(jié)活動(dòng)受限與疼痛；④臨床資料完善；⑤患者均知情研究，簽署同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①依從性較差者；②合并肝腎等臟器疾病者；③近一個(gè)月內(nèi)有手術(shù)史者；④精神疾病者；⑤凝血功能異常者。

1.3方法：對(duì)照組關(guān)節(jié)置換術(shù)治療：指導(dǎo)患者處仰臥位，患側(cè)朝上，實(shí)施全身麻醉干預(yù)。采取外側(cè)入路方式進(jìn)行手術(shù)，以大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)為中心，進(jìn)行遠(yuǎn)側(cè)與上后側(cè)切入。逐層切開(kāi)患處皮膚，鈍性分離臀大肌纖維，在牽開(kāi)器輔助下使大轉(zhuǎn)子與臀中肌暴露。應(yīng)用電刀切斷松解臀大肌，內(nèi)旋股骨后，應(yīng)用電刀切除外旋肌群、關(guān)節(jié)囊與梨狀肌，松解髖臼上方與股骨上端軟組織，輕旋股骨，使股骨頭脫出髖臼。再松解關(guān)節(jié)囊使其呈完全暴露狀態(tài)，距患者小轉(zhuǎn)子1.5 cm截骨干預(yù)。應(yīng)用髖臼銼磨削髖臼，注意磨削過(guò)程中注意把控深度，避免破壞內(nèi)壁。再?gòu)氐啄サ糗浌敲?，注意觀察深度以最大程度加深擴(kuò)大髖臼假體外側(cè)覆蓋程度，以髖臼至軟骨下骨可見(jiàn)均勻滲血停止磨削。再進(jìn)行擴(kuò)髓處理，使其直至髓腔內(nèi)抵達(dá)皮質(zhì)，上述操作完畢后，將假體植入，注意需將假體周?chē)琴樁嘤嗖糠秩コ?。安裝假體前，應(yīng)用試模復(fù)位檢查，待假體包容性、穩(wěn)定性及髖臼位置均滿(mǎn)意后可將試模取出，對(duì)髖臼與髓腔沖洗，依據(jù)試模尺寸植入非骨水泥假體，并使用螺旋釘固定。植入成功后測(cè)量患肢長(zhǎng)度，觀察患者髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性與活動(dòng)度，逐層切口縫合，清洗關(guān)節(jié)腔，常規(guī)放置引流管，逐層關(guān)閉切口，術(shù)后抗感染藥物干預(yù)。

觀察組采用選擇性藥物灌注介入治療。應(yīng)用Seldinger法穿刺技術(shù)，經(jīng)對(duì)側(cè)股動(dòng)脈進(jìn)行插管干預(yù)，使用Cobra4F導(dǎo)管，并使用對(duì)應(yīng)導(dǎo)絲引導(dǎo)至患側(cè)髂外動(dòng)脈，通過(guò)股深動(dòng)脈選擇性進(jìn)行插管至旋內(nèi)動(dòng)脈，進(jìn)行靶動(dòng)脈血管造影，評(píng)估股骨頭血供情況，并將稀釋一倍金納多注射液灌注后，將導(dǎo)管退出送至患側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈，閉孔動(dòng)脈髖臼支，靶動(dòng)脈血管造影，進(jìn)行股骨頭血供觀察，再次注入稀釋的金納多注射液，將動(dòng)脈插管取出，常規(guī)進(jìn)行敷料加壓包扎。術(shù)后囑咐患者平躺1 d，并加強(qiáng)患肢皮膚性狀觀察，術(shù)后2 d，鼓勵(lì)患者進(jìn)行恥關(guān)節(jié)主動(dòng)練習(xí)，被動(dòng)進(jìn)行屈伸膝關(guān)節(jié)練習(xí)，常規(guī)予以抗感染處理，加強(qiáng)并發(fā)癥觀察，術(shù)后1周可叮囑患者扶拐行走，指導(dǎo)其進(jìn)行患髖聯(lián)系。術(shù)后2周，可進(jìn)行髖關(guān)節(jié)外展與抗阻鍛煉。

1.4觀察指標(biāo)：①觀察對(duì)照組、觀察組臨床療效。顯效：關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙與疼痛等臨床癥狀消失，較治療前，Harris評(píng)分提升50%以上，有效：癥狀有所改善，Harris評(píng)分提升30%以上，無(wú)效：癥狀未見(jiàn)改善。總有效率=(顯效+有效)÷總例數(shù)×100%。②觀察對(duì)照組、觀察組Harris及VAS評(píng)分。Harris為髖關(guān)節(jié)功能評(píng)定量表，滿(mǎn)分為100分，分值高低與髖關(guān)節(jié)功能成正比。VAS為視覺(jué)模擬量表，滿(mǎn)分為10分，分值高低與疼痛程度成正比。③觀察對(duì)照組、觀察組并發(fā)癥發(fā)生情況，計(jì)算并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1兩組臨床療效比較：對(duì)照組(97.50%)、觀察組(87.50%)治療有效率組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效比較[例(%)]

2.2兩組Harris及VAS評(píng)分比較：治療前后，對(duì)照組、觀察組Harris及VAS評(píng)分組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組Harris及VAS評(píng)分比較分)

2.3兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較： 對(duì)照組感染4例、下肢靜脈血栓2例、髖關(guān)節(jié)脫位2例、關(guān)節(jié)僵硬3例，并發(fā)癥發(fā)生率為27.50%；觀察組感染1例、下肢靜脈血栓2例、髖關(guān)節(jié)脫位0例、關(guān)節(jié)僵硬0例，并發(fā)癥發(fā)生率為7.50%；較之對(duì)照組，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.541，P=0.017)。

3 討論

股骨頭缺血壞死為臨床常見(jiàn)疾病，近年來(lái)該病發(fā)生率有所提升，需積極治療，最大程度減輕疾病對(duì)患者生存質(zhì)量影響[2～3]。觀察臨床針對(duì)股骨頭缺血壞死患者治療手段發(fā)現(xiàn)，有藥物保守治療、髖關(guān)節(jié)置換治療等，但前者多為暫時(shí)性緩解患者臨床癥狀，不能徹底解決患者痛苦，后者雖治療效果顯著，但對(duì)早期患者不大適用，且術(shù)后感染、假體松動(dòng)等并發(fā)癥發(fā)生率較高，影響患者預(yù)后，由此可知，探索具有與關(guān)節(jié)置換術(shù)一致的治療效果一致，且術(shù)后并發(fā)癥較少的治療方案意義重大[4]。

隨著臨床對(duì)該類(lèi)患者治療方案不斷研究與改進(jìn)，出現(xiàn)選擇性藥物灌注介入治療這一治療手段，其作用原理為通過(guò)股動(dòng)脈穿刺，直接將溶栓藥物以及擴(kuò)血管藥物注入股骨頭供血?jiǎng)用}，溶解血管內(nèi)形成的脂肪栓及小血栓，使骨內(nèi)微小血管再通，擴(kuò)張局部血管，改善微循環(huán)缺血狀態(tài)，疏通髖關(guān)節(jié)周?chē)⒀埽黾觽?cè)支循環(huán)，改善股骨頭營(yíng)養(yǎng)，使壞死骨質(zhì)被吸收，促使新骨形成，修復(fù)股骨頭，最終達(dá)到改善股骨頭微循環(huán)，緩解因骨水腫及關(guān)節(jié)積液導(dǎo)致的疼痛，創(chuàng)造骨壞死修復(fù)條件目的，具有操作簡(jiǎn)單，多患者創(chuàng)傷小，并發(fā)癥小等優(yōu)勢(shì)，此次研究結(jié)果顯示，較之對(duì)照組，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，可知選擇性藥物灌注介入治療在與關(guān)節(jié)置換術(shù)保持一致治療效果同時(shí)，還能有效彌補(bǔ)關(guān)節(jié)置換術(shù)治療術(shù)后并發(fā)癥較高的缺憾，安全性較高[5-6]。此外，治療中用藥量小，在達(dá)到較高局部濃度同時(shí)，耐藥風(fēng)險(xiǎn)較低，不良反應(yīng)較小，一般治療5 d左右，疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限等癥狀可基本消失，顯著提升患者髖關(guān)節(jié)功能，緩解患者疼痛。此次研究結(jié)果顯示，使用選擇性藥物灌注介入治療的觀察組治療有效率與治療后Harris及VAS評(píng)分與關(guān)節(jié)置換治療的對(duì)照組相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，即說(shuō)明選擇性藥物灌注介入治療能與關(guān)節(jié)置換治療效果接近[7]。此外，觀察組治療中選取的為旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈、閉孔動(dòng)脈進(jìn)行藥物灌注治療，有利于血管吻合，且灌注藥物為銀杏葉提取物即金納多，能在局部發(fā)揮擴(kuò)血管、降血脂、抗凝與改善股骨頭血液供應(yīng)功效，促使成骨形成，增強(qiáng)治療效果。

綜上所述，選擇性藥物灌注介入治療在股骨頭缺血壞死患者中應(yīng)用價(jià)值較高，能獲取近似關(guān)節(jié)置換術(shù)治療效果，能顯著提升患者髖關(guān)節(jié)功能，緩解患者疼痛，且在減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率方面更具優(yōu)勢(shì)。