擴張型心肌病患者室性心動過速反復發(fā)作突發(fā)缺血性腦卒中一例

劉金濤 何明

患者男性，49歲，反復心悸1周，再發(fā)1天入院。患者1周前出現(xiàn)心悸，陣發(fā)性，每次持續(xù)時間不等，最長持續(xù)時間約5 min，最短時間約數(shù)十秒，可自行緩解，心悸加重時可伴黑矇，未予重視。1 天前患者心悸再發(fā)，不能緩解，遂就診本院。查心電圖(圖1)：室性心動過速(VT)，頻率154次/分。之后患者VT 和竇性心律之間反復交替出現(xiàn)，遂予5%葡萄糖注射液20 ml＋鹽酸胺碘酮150 mg靜脈推注，后患者維持竇性心律，心悸癥狀緩解。既往患者無重大慢性疾病史，有長期飲酒史30年，每天飲白酒2～3兩。入院后檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶112 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶76 U/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶203 U/L，超敏肌鈣蛋白I 0.19 ng/ml(參考范圍0.00～0.03 ng/ml)，B型利鈉肽234.9 pg/ml(參考范圍0.0～100.0 pg/ml)；血脂分析正常；心臟超聲示(圖2)：左室增大(左室舒張末期內(nèi)徑69 mm，收縮末期內(nèi)徑54 mm)，室間隔及前壁廣泛運動低平，側壁心尖段肌小梁增生，二尖瓣中度返流，三尖瓣及肺動脈瓣輕度返流，左室收縮功能降低(射血分數(shù)0.44)，舒張功能假性正常；首次動態(tài)心電圖：顯著竇性心動過緩伴不齊，平均45次/分，最慢31次/分，最快80次/分，非特異性心室內(nèi)阻滯，長間歇(≥2.0 s)128次，最長RR 間期為2.3 s。住院期間3次動態(tài)心電圖監(jiān)測期間未發(fā)現(xiàn)心房顫動(簡稱房顫)或心房撲動(簡稱房撲)。冠狀動脈造影示冠狀動脈未見明顯異常?；颊呷朐汉骎T 反復發(fā)作，應用5%葡萄糖注射液20 ml＋鹽酸胺碘酮150 mg微泵靜脈推注5次、0.9%氯化鈉注射液50 ml＋利多卡因3 mg微泵靜脈推注2次復律，VT 發(fā)作頻率逐漸減少。入院后90 h，患者突發(fā)言語不清，右側肢體活動障礙，右側病理征陽性，考慮急性腦梗死，立即行靜脈溶栓，溶栓結束后效果欠佳，立即行腦血管造影術，發(fā)現(xiàn)左側大腦中動脈急性閉塞，行左側大腦中動脈取栓術，術順。因患者住院后頻發(fā)VT，同時合并顯著竇性心動過緩，未發(fā)現(xiàn)可消除的誘發(fā)因素，因此待患者病情穩(wěn)定，入院12天后行埋藏式心臟轉(zhuǎn)復除顫器植入術。

圖1 患者心電圖

圖2 患者心臟超聲

討論心律失常是引起缺血性腦卒中(CIS)的常見原因。房顫和房撲是引起CIS中最常見的心律失常，而其他類型房性心律失常如陣發(fā)性室上性心動過速(PSVT)是否與CIS相關尚不清楚。Sharan等[1]評估PSVT與缺血性和栓塞性卒中的關系以及PSVT 對住院腦卒中患者短期預后的影響，研究表明PSVT 可能增加栓塞性卒中風險，但與總體缺血性卒中發(fā)病率無關。目前關于室性心律失常和CIS的關系的絕大部分研究集中在CIS后發(fā)生室性心律失常的相關研究，認為CIS后發(fā)生惡性室性心律失常的風險增加，神經(jīng)源性結構的直接損傷導致兒茶酚胺風暴增強，自主神經(jīng)失調(diào)，最終導致心肌損傷和心律失常的發(fā)生[2]。但是惡性室性心律失常是否會增加CIS的發(fā)生率的相關報道較少。

分析該病例，患者既往無房顫和房撲病史，入院后心律監(jiān)測亦未發(fā)現(xiàn)房顫和房撲，由房顫和房撲引發(fā)血栓的可能性不大。同時患者入院后監(jiān)測血壓、血糖、血脂等處于正常范圍，無單發(fā)CIS的易患因素?；颊咝呐K超聲示已存在左室增大、室間隔及前壁廣泛運動低平、側壁心尖段肌小梁增生，根據(jù)患者病史及相關檢查可臨床診斷為獲得性擴張型心肌病(DCM)中的酒精性心肌病，本病部分患者以急性左心衰竭或栓塞為首次就診的癥狀，體循環(huán)栓塞多因左室或左房附壁血栓脫落引起，常發(fā)生于大量飲酒后[3]。同時左室血栓形成是DCM 的重要并發(fā)癥，DCM 左室血栓形成的發(fā)生率為11%～44%，血栓脫落造成動脈栓塞事件，特別是CIS。DCM 左室血栓形成與多種因素相關，包括左室心肌收縮功能、血流速度、瓣膜的返流程度、血液高凝狀態(tài)及是否服用抗凝藥等。該患者長期大量飲酒，酒精可引起血液粘度升高、血小板功能障礙，使得血液持續(xù)處于高凝狀態(tài)，極易引發(fā)血栓形成。同時有研究[4]表明左室肌小梁增生與卒中或栓塞事件有關，若患者存在左室肌小梁增生伴隨收縮功能不全，應該考慮口服抗凝藥物。有報道[5]顯示一例42歲男性，因陣發(fā)性心悸5年，診斷為VT，藥物復律無效，經(jīng)7次電復律后出現(xiàn)了出血性腦卒中。后研究發(fā)現(xiàn)該患者心尖部存在室壁瘤和心尖血栓，在多次復律后，血栓脫落，患者出現(xiàn)了出血性腦卒中。針對本病例，血栓形成的原因可能是DCM 合并心力衰竭和VT 反復發(fā)作，這兩個因素使得左室附壁血栓形成概率增加。推測該患者入院前即存在左室血栓，入院后VT 反復發(fā)作，多次行藥物復律，引起血栓脫落，造成急性CIS。

根據(jù)以上分析，筆者認為：①VT 復律前完善食管超聲檢查，若存在血栓形成，建議靜脈抗凝治療，可能在一定程度上降低CIS的發(fā)生；②存在血栓高危因素的患者，建議VT復律后繼續(xù)抗凝治療，同時及時完善食管超聲檢查；③目前指南[6]指出單純DCM 患者如無其他相關適應證，不建議常規(guī)應用華法林和阿司匹林，但是筆者認為是否可根據(jù)DCM患者血栓形成風險進行個體化評估，實行個體化原則，決定是否進行抗凝或抗血小板治療。