Ebstein畸形三尖瓣生物瓣置換術(shù)后的患者安置無導線起搏器一例

張立冬 林文華 王海江

患者女性，60 歲，因發(fā)現(xiàn)心動過緩10 余年，間斷胸悶、憋氣1個月入院?；颊?0余年前因Ebstein畸形(三尖瓣下移畸形)行外科手術(shù)，術(shù)后發(fā)現(xiàn)心動過緩，患者無胸悶、心悸、頭暈、黑矇等癥狀，平素規(guī)律服藥。心電圖示：心房撲動，三度房室傳導阻滯。超聲心動圖：Ebstein畸形，三尖瓣置換術(shù)后，生物瓣中量返流，左室射血分數(shù)0.60。凝血全套：凝血酶原時間(PT)23.4 s，纖維蛋白原1.95克/升，活化部分凝血活酶時間(APTT)35.4 s，凝血酶時間(TT)17.8 s。

體格檢查：體溫：36.3 ℃；心率：39次/分；呼吸：18次/分；血壓：133/65 mm Hg；雙肺呼吸音清晰。心尖搏動于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)，搏動正常，未觸及震顫。心臟相對濁音界正常。心率39次/分，心律齊，S1正常，S2正常，P2＜A2，未聞及額外心音，各瓣膜未聞及雜音，未聞及心包摩擦音?？紤]患者為Ebstein畸形三尖瓣生物瓣置換術(shù)后，心室起搏器電極安置后生物瓣可能產(chǎn)生影響。于2020年3月8日行無導線起搏器植入術(shù)，型號為美敦力Med MC1VR01。

患者平臥，消毒雙側(cè)頸胸部，臍平面以下、雙側(cè)腹股溝，下至雙側(cè)大腿上三分之一，鋪巾，1%利多卡因局部麻醉，穿刺左鎖骨下靜脈，置入臨時起搏電極至右室流出道，隨后穿刺右側(cè)股靜脈，Micra輸送鞘管經(jīng)右股靜脈到達下腔靜脈再到達右房穿過三尖瓣生物瓣膜到達右室，循鞘管置入起搏器入中位右室間隔，牽拉實驗顯示起搏器位置良好，如圖1。測試起搏參數(shù)：起搏閾值0.8 V，阻抗600Ω，P/R 幅度5.5 m V 起搏頻率為60次/分。術(shù)畢，拔除鞘管，縫合皮膚傷口，壓迫止血，沙袋壓迫，返回病房。

圖1 患者胸部正位X 線影像

出院后一個月門診復查：起搏器程控模式為VVI，頻率55次/分，右室感知6.6 m V，阻抗500Ω，閾值0.38 V，電池電壓3.14 V，剩余壽命7～9年。

討論本例患者因Ebstein畸形行生物瓣膜置換術(shù)后已有10年，考慮如置放起搏導線可能會干擾置換的生物瓣功能，無導線起搏器的優(yōu)點在于可以完全消除導線相關(guān)并發(fā)癥，并在使用壽命上不劣于傳統(tǒng)起搏器，實現(xiàn)了穩(wěn)定的起搏器閾值，兼具頻率應(yīng)答、遠程監(jiān)控及抗核磁功能[1－2]。其優(yōu)點還在于侵入性小，術(shù)后不會在胸前留下瘢痕，無囊袋降低感染風險，手術(shù)時間短，傳統(tǒng)起搏器植入過程中時間長易出現(xiàn)心力衰竭和氣栓等并發(fā)癥。目前所有無導線起搏器均為心室單腔起搏器，心房顫動伴長間歇，心房顫動伴三度房室傳導阻滯，心房顫動轉(zhuǎn)竇性心律時長間歇患者無導線起搏器是其良好適應(yīng)證。三度房室傳導阻滯的患者，如考慮放置導線可能影響瓣膜功能時[3]，可選擇安置無導線起搏器。