間歇性左前分支傳導(dǎo)阻滯13例分析

李興杰 王彥梅

在本科存檔[常規(guī)心電圖(ECG)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)＋平板運動試驗系統(tǒng)＋Holter分析系統(tǒng)]的265 289例(束支傳導(dǎo)阻滯、分支傳導(dǎo)阻滯、房性早搏)ECG 資料中，查找到13例間歇性左前分支傳導(dǎo)阻滯(LAFB)者(男性7例、女6例；年齡43～84歲；臨床診斷：冠心病10例、高血壓病3例)，現(xiàn)將其臨床及ECG 資料分析、報道如下。

1 臨床及ECG 資料

例1，男，43 歲。因疑似冠心病行平板運動試驗檢查。圖1系檢查時記錄。圖1 ECG 分析：運動前(A)：竇性心律(簡稱竇律)，頻率93次/分；PR 間期0.20 s，QRS波時限0.06 s，QRS電軸正常、ST-T 未見異常，血壓(BP)137/80 mm-Hg。應(yīng)用Bruce方案，運動到2 min 48 s時出現(xiàn)胸悶、痛時即終止運動，BP40/20 mm Hg；此時，竇性心率142 次/分。圖B～G 分別系運動后2、4、6、8、10、12 min記錄。圖B呈現(xiàn)一過性LAFB，電軸－46°；圖C、D：Ⅰ、aVL、V2～V6導(dǎo)聯(lián)ST進(jìn)行性上抬，最高達(dá)0.30 m V；T 振幅增高。Ⅱ、Ⅲ、a VF、V1導(dǎo)聯(lián)ST 下移最多達(dá)0.60 m V；T 倒置。圖E～G：QRSST-T 呈巨“R”型，且出現(xiàn)多形性室性心動過速。

圖1 例1平板運動試驗檢查記錄

遂急癥收入ICU，行體外膜肺氧合治療，建立體外循環(huán)，并在超聲引導(dǎo)下，進(jìn)行經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)：冠狀動脈呈左優(yōu)勢型，左主干(LM)末端次全閉塞，可見血栓影。左前降支(LAD)開口次全閉塞，左回旋支(LCX)開口次全閉塞，右冠狀動脈(RCA)未見明顯異常。于LM 植入支架一枚。入院時、入院后4日、6 日，肌鈣蛋白分別為：25μg/L、＞80 ng/ml、23μg/L。

住院期間曾數(shù)次出現(xiàn)心跳驟停，予以心肺復(fù)蘇、心外按壓、電除顫等搶救，于入院11日后，患者死于心源性休克及多臟器功能衰竭。

ECG 診斷：①活動平板運動試驗陽性；②急性前側(cè)壁心肌梗死(MI)；③間歇性LAFB；④多形性室性心動過速。

例2，男，73歲。臨床診斷：冠心病。圖2 ECG 分析：圖A 系胸痛發(fā)作時記錄。竇律，RR 間期0.62 s，頻率97 次/分，PR 間期0.16 s，QRS波時限0.08 s；根據(jù)QRS波形態(tài)，全部心搏分為2種：①正常形態(tài)(R2～8、10)；ST：Ⅰ、a VL、V2～V6斜升型上抬0.15～0.30 m V，Ⅱ、Ⅲ、a VF 下移0.05 m V；T：Ⅰ、a VL、V2～V6高尖。②LAFB型(R1、9、11、12)：電軸－73°。第②種心搏T 波振幅在Ⅱ、Ⅲ、a VF、V1～V6較第①種心搏高尖，I振幅略低，a VL 倒置。圖B 系胸痛半小時后記錄。LAFB型心搏消失；ST-T 恢復(fù)正常。

圖2 例2 ECG

ECG 診斷：①竇律；②間歇性LAFB；③急性冠狀動脈供血不足。

例3，女，73歲。臨床診斷：冠心病。圖3 ECG 分析：竇律RR 間期0.68～0.76 s，頻率79～88次/分。PR 間期0.14 s，QRS波時限0.08 s。多數(shù)心搏(R1、3～5、7～9)呈LAFB型；電軸－60°。ST：V3～V6下移0.05～0.10 m V；T：Ⅰ、aVL低平，V3～V6倒置或雙向；較為特殊的是當(dāng)心搏間距≥0.74 s(R2、6)時，其LAFB圖形消失，電軸為－10°。

圖3 例3 ECG

ECG 診斷：①竇律；②3相LAFB；③ST-T 改變。

例4，女，54 歲；臨床診斷：高血壓病。圖4 ECG 分析：竇律，PR 間期0.16 s，頻率64～75次/分，QRS形態(tài)分為2種：①“正?！毙?R3～5、7～9)：RR 間期＞0.86 s時出現(xiàn)，電軸右偏＋120°，QRS波時限0.10 s；ST：Ⅱ、Ⅲ、a VF、V5、V6下移0.05 m V；T：Ⅱ、Ⅲ、a VF、V1～V6倒置；②LAFB 型(R1、2、6)：RR 間期≤0.83 s時出現(xiàn)，QRS波時限0.11 s，電軸左偏－71°；ST：無明顯移位；T：Ⅰ、a VL、V1倒置，余導(dǎo)聯(lián)直立。

圖4 例4的Holter片段

ECG 診斷：①竇律；②3相LAFB；③ST-T 改變。

例5，女，84歲。臨床診斷：冠心病。圖5 ECG 分析：全部心搏分為2種：①竇性心搏(R1～3、5、8、10)：RR 間期1.08～1.20 s，頻率50～55次/分，PR 間期0.22 s，QRS波時限0.10 s，呈不完全性左束支傳導(dǎo)阻滯(ICLBBB)型，電軸不偏。ST：Ⅰ、a VL、V4～V6下移0.05 m V；T：Ⅰ、a VL、V2～V6倒置呈冠狀T 波，V1±雙向。②房性早搏(簡稱房早；R4、6、7、9)：P′R 間期0.26 s，聯(lián)律間期(RR′)0.70～0.86 s，其后見長代償間期(1.28～1.44 s)；QRS均呈現(xiàn)LAFB 型，電軸－46°～－52°，QRS波時限增寬至0.13 s。ST：Ⅰ、a VL、V4～V6下移程度減輕。T：Ⅰ、a VL 倒置略加深；V2～V4倒置變淺。ECG 診斷：①竇律；②ICLBBB ；③房早伴3 相LAFB；④一度房室傳導(dǎo)阻滯。

圖5 例5 ECG

例6，男，76歲。臨床診斷：冠心病。圖6ECG 分析：R1～4、7、8系竇律，頻率68次/分，PR 間期0.20 s，QRS波時限0.10 s，呈LAFB型，電軸－47°；R5系房早，R6系長代償后出現(xiàn)的竇性心搏。有趣的是這2次心搏的LAFB 圖形均消失，不同的是R5之QRS波時限增寬為0.12 s，R6之QRS波時限縮短為0.08 s。

圖6 例6 ECG

ECG 診斷：①竇律；②3相LAFB；③房早伴左束支傳導(dǎo)阻滯(LBBB)型室內(nèi)差異性傳導(dǎo)；④ST-T 改變。

例7，女，87歲。臨床診斷：冠心病。圖7，ECG 分析：全部心搏有2種：①竇律(R1～4、6～8、10～12、14～17、19)：頻率100次/分，呈LAFB型(電軸－53°)，QRS波時限0.06 s，PR間期0.16 s；②房早(R5、9、13、18)：其前均見相關(guān)的P′波，PR間期0.10～0.12 s，聯(lián)律間期0.48 s時，形態(tài)似竇性(如R18)；聯(lián)律間期≤0.40時，LAFB圖形消失，電軸正常(R5、9、13)。

圖7 例7 ECG

ECG 診斷：①竇律；②房早；③4相LAFB。

例8，男，61 歲。臨床診斷：①冠心病，心功能IV 級(NYHA 分級)；②低氧血癥；③肺間質(zhì)纖維化合并感染。圖8 ECG 分析：全部QRS波均為竇性，PR 間期0.15 s；R4～7的T 波內(nèi)均埋有一受阻型房早的P′波(V1箭頭所指)，致心搏間距延長。短RR 間期0.68～0.70 s，長RR 間期1.20～1.24 s。前者QRS波呈CLBBB型，時限0.12 s，電軸正?；蜉p度右偏＋74°～101°；后者QRS波呈LAFB 型，時限0.08 s，電軸－49°；ST：Ⅰ、a VL略下移；T：Ⅰ、a VL、V2～V4倒置，Ⅱ低平，V5、V6直立。

圖8 例8的Holter片段

ECG 診斷：①竇律；②受阻型房早二聯(lián)律；③3 相性LBBB；④4相LAFB；⑤ST-T 改變。

例9，女，72歲。臨床診斷：冠心病。圖9 ECG 分析：全部心搏有2種：①竇律(R2、4、5、7～10、11～15、16、18、19)，頻率68～100次/分，PR 間期0.12 s；QRS波：Ⅱ、Ⅲ、a VF、V2～V6呈qrS型，Ⅱ、Ⅲ、aVF可見“胚胎r波”，QRS波時限0.08 s。②房早(R1、3、6、17；R10、15的T 波見受阻型房早——箭頭所指)。有趣的是：當(dāng)RR 間期≤0.48 s與≥1.44 s時QRS波均呈現(xiàn)LAFB型，LAFB圖形出現(xiàn)時，可不同程度地掩蓋異常Q 波(尤以R3為著)。

圖9 例9的ECG

ECG 診斷：①竇律；②房早(時呈受阻型)；③3相＋4相LAFB；④陳舊性下壁、前側(cè)壁MI。

例10，男，84歲。臨床診斷：冠心病。圖10 ECG 分析：圖A 示：竇律伴LAFB，電軸－71°。圖B示：竇律，頻率79～83次/分，PR 間期0.20 s，QRS 波時限0.10 s；較為特殊的是：QRS波每4～5個心搏為1組(R2～R6、R7～R10、R11～R14)呈周期樣改變，Ⅱ、Ⅲ之S波由淺逐漸增深，電軸＋5～－46°，周而復(fù)始，直到R15～17 方才終止。考慮系文氏型LAFB。

圖10 例10的ECG

ECG 診斷：①竇律；②文氏型LAFB。

例11，男，83歲。臨床診斷：高血壓病。圖11 ECG 分析：圖A：竇律，PP間期0.60 s，頻率100次/分，PR 間期固定為0.21 s，QRS波時限為0.14 s，形態(tài)有2種：①完全性右束支傳導(dǎo)阻滯(CRBBB)型(R2、6、8、10)，電軸正常。此種心搏：Ⅱ、Ⅲ、a VF、V2～V6呈現(xiàn)：ST 下移及T 波倒置。②CRBBB＋LAFB型(R1、3～5、7、9、11)，電軸－67°；此型心搏的ST-T 于下壁導(dǎo)聯(lián)變?yōu)檎！DB：竇律，頻率107次/分，PR間期0.20 s，QRS 波時限縮短為0.10 s，CRBBB 消失LAFB仍在，特別的是：電軸左偏的程度＋7～－46°逐搏不同。

圖11 例11的ECG

ECG 診斷：①竇性心動過速；②CRBBB；③間歇性LAFB(2∶1～4∶3)；④不完全性LAFB(圖B)；⑤一度房室傳導(dǎo)阻滯；⑥ST-T 改變。

例12，男，83歲。臨床診斷：冠心病。圖12 ECG 分析：竇律，心率100次/分；PR間期固定，QRS波有兩型：①CLBBB型：R2、4、6、8、13、15、19；電軸正常，QRS波時限0.16 s；②CLBBB＋LAFB型：R1、3、5、7、9、10～12、14、16～19；QRS波時限0.20 s，電軸－49°。

圖12 例12的ECG

心電圖診斷：①竇性心動過速；②ICLBBB；③間歇性

LAFB(2∶1～4∶3)。

例13，女，70歲。臨床診斷：①高血壓?。虎谀X梗死。圖13 ECG分析：竇律，頻率90次/分。PR間期固定為0.16 s，全部心搏分為3種：①CLBBB ＋正常電軸型：R1～3，5～9，11～14，QRS波時限0.16 s；②左后分支傳導(dǎo)阻滯(LPFB)型：R4，QRS波時限0.11 s，RⅢ＞Ⅱ、a VF電軸右偏＋90°；③LAFB型：R10，QRS波時限0.11 s，SⅢ＞Ⅱ、a VF電軸左偏－60°。

圖13 例13的ECG

ECG 診斷：①竇律；②間歇性LAFB；③間歇性LPFB；④間歇性LBBB。

2 討論

LAFB的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：AHA/ACCF/HRS 建議的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①成人額面電軸－45°～－90°；②a VL 呈qR 型；③aVL室壁激動時間≥45 ms；④QRS波時限≤120 ms。

LAFB可見于以下臨床情況[2]：①冠心??；②高血壓病；③心肌??；④Lev和Lenegre疾??；⑤主動脈性心臟??；⑥先天性心臟病；⑦孤立性LAFB有時可見于正常人。

間歇性LAFB的鑒別：間歇性LAFB是指竇/房心搏伴發(fā)的LAFB 圖形一過性出現(xiàn)或消失。正確診斷間歇性LAFB的前提是應(yīng)除外交界/室性激動或室性融合波。鑒別的關(guān)鍵是確定其前有無完全相關(guān)的P波。

間歇性LAFB誘發(fā)因素及ECG 特點：根據(jù)其誘發(fā)因素及ECG 特點分為以下幾種：①急性心肌缺血發(fā)作：例1出現(xiàn)于運動試驗誘急性MI時。冠狀動脈造影示：LAD 開口次全閉塞，LCX 開口次全閉塞；例2 出現(xiàn)于心絞痛發(fā)作時。其ST：Ⅰ、aVL、V2～V6上抬，Ⅱ、Ⅲ、a VF下移；亦提示LAD病變[3]。Oliveros等[4]認(rèn)為：運動試驗出現(xiàn)間歇性LAFB，是冠狀動脈LAD 近端明顯狹窄的標(biāo)志。其報道的2例患者經(jīng)冠狀動脈造影均證實有LAD 近端有明顯狹窄。其中1例冠狀動脈血管重建術(shù)成功后，復(fù)查未再出現(xiàn)間歇性LAFB。Biagini等[5]研究了1 187例疑似冠心病且無MI史的患者的多巴酚丁胺超聲負(fù)荷試驗后認(rèn)為孤立性LAFB 與隨訪期間心肌缺血及心臟性死亡增加有關(guān)。②3 相阻滯[6]：例3～5均是基本心搏“正?！保牟g縮短時，呈現(xiàn)LAFB。例6 系基本心搏呈LAFB，房早長代償間期后的第1次心搏，LAFB消失。決定心肌傳導(dǎo)性的主要因素是動作電位0相上升的速度和波幅，速度越快、波幅越大，傳導(dǎo)速度就越快。反之則傳導(dǎo)速度就越慢。當(dāng)希浦系尚未完全復(fù)極，還處在動作電位3相時，因膜電位較低，傳導(dǎo)速度較慢，形成的阻滯稱為3相阻滯。3相阻滯包括室上性激動遭遇生理性不應(yīng)期引起的傳導(dǎo)異常(室內(nèi)差異性傳導(dǎo))，亦包括病理性不應(yīng)期延長引起的傳導(dǎo)異常(快心率依賴性傳導(dǎo)阻滯)。如何區(qū)分功能性還是器質(zhì)性3相阻滯呢? 有人認(rèn)為以U 波頂峰為界，之前出現(xiàn)的為功能性，之后出現(xiàn)的為器質(zhì)性。還有人認(rèn)為：頻率＞180次/分的多為功能性，＜150 次/分的為器質(zhì)性[6]。③4相阻滯[6]：例7竇律呈LAFB，房早聯(lián)律間期愈長QRS波愈接近竇性；聯(lián)律間期愈短LAFB愈趨于消失。例8的LAFB心搏均出現(xiàn)于受阻型房早所致的長代償間期后。提示其LAFB系慢心率依賴性的。當(dāng)浦氏纖維發(fā)生舒張期除極時，落在舒張期后期的激動，跨膜電位顯著比復(fù)極剛完成時的要低。由于膜電位水平降低，0相除極速率與波幅均減弱，因此激動的傳導(dǎo)可發(fā)生延遲或阻斷。與3相阻滯不同，只要出現(xiàn)4相阻滯就意味著是器質(zhì)性的。④3＋4 相阻滯[7]：例9當(dāng)RR 間期≤0.48 s時，與≥1.44 s時，均呈現(xiàn)LAFB 型。3相與4相阻滯發(fā)生于同一例患者，Elizari等[7]曾報道1例。⑤文氏型LAFB[8]：傳導(dǎo)系統(tǒng)的任何部位，均可發(fā)生文氏現(xiàn)象。但像例10這種發(fā)生于左前分支的直接顯示型文氏現(xiàn)象非常少見，Mangiola[8]曾報道1例。欲呈現(xiàn)文氏型LAFB：第1個心搏在左前分支內(nèi)的傳導(dǎo)應(yīng)為正常，最后1個心搏在左前分支內(nèi)的傳導(dǎo)應(yīng)完全阻斷，其余心搏則表現(xiàn)為不完全性LAFB，傳導(dǎo)阻滯逐漸加重，但延遲的程度較左后分支應(yīng)＜20 ms。如＞20 ms，則呈現(xiàn)為隱匿性文氏現(xiàn)象。⑥不完全性與完全性LAFB交替[9]：在實際工作中很難區(qū)分一個輕度的電軸左偏是在”正常范圍”，還是不完全性LAFB。像例11 之圖B出現(xiàn)的電軸左偏的程度＋7～－46°交替變化時，應(yīng)除外呼吸影響，參考以往圖，并注意進(jìn)行一系列的ECG 觀察，該例患者有以往圖佐證，支持不完全性LAFB的診斷。此情況應(yīng)與文氏型LAFB 不同：此情況的完全性、不完全性LAFB圖形變化不是漸進(jìn)性的，亦無周而復(fù)始的規(guī)律。⑦間歇性LAFB＋LBBB：Rosenbaum[10]將LBBB分為2型：①分支前阻滯型；②分支型。并認(rèn)為：孤立的分支前型CLBBB 可酷似、掩蓋及夸張LAFB的表現(xiàn)。不完全分支前型LBBB不影響LAFB的顯示，如何判斷“不完全性”成為了問題的關(guān)鍵。有2個情況值得注意的是：第一，文獻(xiàn)認(rèn)為[3，11]：據(jù)推測，至少有一半的CLBBB病例是不完全的，盡管QRS波時限＞0.12 s。第二，心臟電生理已經(jīng)證實[3，12]：His束病變或機(jī)械刺激右室可致LAFB 的發(fā)生，也就是說LAFB 的病變部位可能并不在分支而在His束。因此，有些LAFB激動未到達(dá)左束支和分支之前LAFB可能就已經(jīng)“產(chǎn)生了”。從理論上講，CLBBB＋LAFB 也應(yīng)該是有可能發(fā)生的。例5 的間歇性LAFB＋LBBB，支持由ICLBBB＋3相LAFB所致。例12盡管QRS波時限已達(dá)0.16 s，但在此基礎(chǔ)上還可間歇性地出現(xiàn)LAFB，且伴LAFB者QRS波時限增至0.20 s，似乎提示其所謂的CLBBB 可能是ICLBBB，否則不好解釋間歇性電軸左偏及QRS 波進(jìn)一步增寬。分支型LBBB：由LAFB＋LPFB組成。間歇性或交替性出現(xiàn)LAFB和LPFB的LBBB支持分支型LBBB 的診斷(如例13)；LAFB 阻滯程度＞LPFB時，電軸左偏，反之，則電軸右偏[3，10]。例6 之R5、6兩處心搏LAFB圖形皆消失，貌似相同，但本質(zhì)卻迥異。R5在LAFB消失的同時，QRS波時限增寬，應(yīng)考慮其LBBB系已經(jīng)存在的LAFB＋3相LPFB 形成分支型LBBB 的可能；R6在LAFB消失的同時，伴有QRS波時限的縮短，考慮系長周期后3相LAFB 消失有關(guān)。例8 之LAFB 呈4 相性，LBBB呈3相性，有不同程度的電軸右偏，不能除外3 相LPFB＋持續(xù)存在的LAFB形成分支型LBBB的可能。⑧誘因未明：例11之圖A，例12 均系LAFB成比例出現(xiàn)，并不伴隨心率的變化。

間歇性LAFB 對QRS-T 的影響[2]：QRS波：①a VL 呈q R 型：除例5、6、13外，其余病例a VL均呈qR 型；例5、6、13均系間歇性LAFB＋LBBB 者，考慮系LBBB 對初始向量的影響所致；②例9間歇出現(xiàn)LAFB對多導(dǎo)聯(lián)異常q波有一定程度的掩蓋作用，例2、4，Ⅰ、a VL 導(dǎo)聯(lián)LAFB 時出現(xiàn)q波，貌似異常q波；LAFB常使下壁導(dǎo)聯(lián)ST-T 波振幅均有不同程度的上抬、增高，Ⅰ、a VL 導(dǎo)聯(lián)ST-T 波有不同程度的下移與倒置。因此LAFB可不同程度地擬似、掩蓋或夸張心肌缺血的表現(xiàn)(如例2、4、11)。③QRS波時限：除例4～6、12增寬10～40 ms外，余病例無明顯變化。

3 結(jié)論

①間歇性LAFB較少見；②其診斷要除外交界/室性激動或室性融合波；③LAFB可擬似、掩蓋異常Q 波、ST-T 改變；對ECG 的鑒別診斷具有重要意義；④間歇性LAFB隱現(xiàn)受以下因素影響：急性心肌缺血；3 相阻滯(生理性、病理性)；4 相阻滯；3＋4 相阻滯；文氏現(xiàn)象；間歇性LAFB＋LBBB；誘因未明。⑤部分CLBBB未必是“完全”的。