不同壓力情況下鹽水灌注導(dǎo)管消融對心耳組織損傷效果的影響*

陳信光 趙紅艷 朱文武 朱燁倩 趙鵬程 張鳳祥

左右心耳是左右心房向外延續(xù)的彎曲管狀盲端結(jié)構(gòu)，心耳內(nèi)壁附有豐富的梳狀肌及肌小梁，造成了心耳內(nèi)部厚薄不一，最薄之處僅不足1 mm[1]。因心耳肌性結(jié)構(gòu)發(fā)達，起源于此部位的房性心動過速(簡稱房速)或心房顫動(簡稱房顫)并不少見，導(dǎo)管消融是根治性治療措施[2－4]。鹽水灌注導(dǎo)管消融的效率及其安全性已被證實優(yōu)于非鹽水灌注導(dǎo)管消融[5]。最近有研究證實在壓力指導(dǎo)下的肺靜脈前庭鹽水灌注導(dǎo)管消融的效率與安全性更好[6－7]。壓力小消融損傷達不到預(yù)期效果，壓力過大會造成組織穿孔、食管損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥[8－9]。鑒于心耳的解剖特點，心耳消融有發(fā)生穿孔風(fēng)險，讓臨床電生理醫(yī)生望而生畏，甚至不敢嘗試在心耳內(nèi)進行消融。因此，有必要開展不同壓下鹽水灌注導(dǎo)管消融對左右心耳組織損傷的有效性與安全性研究。

1 材料與方法

1.1 心耳組織獲取 動物實驗豬6頭，均為雄性，購自江蘇省農(nóng)科院，豬耳緣靜脈注射丙泊酚、七氟烷麻醉，隨后注射氯化鉀10 ml犧牲豬，開胸取出心臟，將豬心浸入常溫生理鹽水中清洗2次。先將左、右心房組織沿左、右房室瓣瓣環(huán)剪下，再沿房間隔的左側(cè)緣將左、右心房分別取下。修剪去除左心房后壁及右心房腔靜脈竇部，將左右心房修剪成只由心耳至房室瓣環(huán)的類似錐形的組織備用。豬心臟平均重量分別為(473.8±93.1)g。左右心耳的平均厚度(5.1±1.6)mm。

1.2 實驗分組及消融參數(shù)設(shè)置 根據(jù)消融時壓力不同將實驗分A(5 g)、B(15 g)、C(20 g)3組。三組功率、鹽水灌注速度和溫度分別為：30 W、17 ml/min、43℃。隨機選取2只右心耳及2 只左心耳組織以固定壓力消融，每個心耳消融4 次，每組消融16次，共計消融48次。消融開始時將獲得的左右心耳組織，置于37℃0.9%氯化鈉的恒溫水浴槽中(圖1)。在直視下使用壓力導(dǎo)管(TactiCath Set；Endosense SA，Geneva，Switzerland)頭端垂直貼靠于心耳組織心內(nèi)膜面進行消融，并在EnSite Na VX 三維標(biāo)測系統(tǒng)(St Jude Medical，St.Paul，MN，USA)上標(biāo)記消融位點。以功率控制模式進行射頻消融。消融過程中要求每個消融灶之間距離保持在2 mm 以上。消融后觀察消融灶的形態(tài)，分別應(yīng)用電子游標(biāo)卡尺(Asimeto，Germany)測量表面長軸(E)和短軸(F)，然后沿消融灶表面長軸做縱切面，測量消融灶的最大長度(L)及最大深度(D)。消融透壁性定義為肉眼下內(nèi)外膜均可見一對稱的寬約1 mm 的灰白色線條。消融灶的表面積由公式(E/2)*(F/2)計算[10]。測量過程分別由兩位不同實驗員進行，兩位實驗員對消融灶對應(yīng)的消融參數(shù)保持盲法，取其平均值后再納入統(tǒng)計分析。

圖1 心耳組織消融的模式圖

1.3 觀察比較指標(biāo) 實驗中記錄組織厚度；消融開始、結(jié)束阻抗；最大瓦數(shù)；最大溫度；組織表面最大損傷寬度與長度；是否達到透壁損傷；是否發(fā)生pop等參數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析，連續(xù)變量和計數(shù)資料分別用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差和例數(shù)百分比表示。兩組連續(xù)變量比較采用獨立樣本t檢驗，3 組以上連續(xù)變量比較采用方差分析。非參數(shù)分析采用卡方檢驗。以P＜0.05 為差異有顯著性。

2 結(jié)果

消融造成的最大損傷寬度隨著導(dǎo)管與組織接觸壓力增大而增加，C 組與B 組均顯著大于A 組(P均＜0.05)，但C組與B組無差異(P＞0.05)。消融造成的最大損傷長度也隨導(dǎo)管貼靠的壓力增大而增加，但三組之間無差異(P＞0.05)。最大損傷面積在A、B、C 三組之間也無顯著差異[(98.0±32.2)mm2，(115.1±54.0)mm2，(126.3 ±49.3)mm2，P＞0.05]。透壁性損傷在A、B、C三組分別為75.0%、93.8%、100.0%，存在統(tǒng)計學(xué)差異(P＝0.02)(圖2)。Pop發(fā)生率三組無明顯差異 (P＝0.52)。消融開始時平均阻抗為(100.0±28.1)Ω，隨著消融導(dǎo)管與組織之間壓力增加而增加。B組較A組增加(P＝0.0 0 1)，C組較A 組增加更大(P＝0.000)，但C組較B組無差異(P＞0.05)。同樣消融過程中平均最大阻抗(100.3±28)Ω，其在三組間變化趨勢類似于消融開始阻抗。消融過程中平均最小阻抗(57.3±9.3)Ω。B組較A 組大(P＝0.04)，C 組較A 組更大(P＝0.03)，但C組較B組無差異(P＞0.05)。詳見表1。

表1 心耳組織消融參數(shù)、損傷程度及pop發(fā)生

圖2 心耳組織消融出現(xiàn)透壁性損傷(消融參數(shù)15 g、30 W、17 ml/min、30 s)

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)豬心耳組織消融壓力、功率、灌注速度和溫度分別設(shè)置為15 g、30 W、17 ml/min 和43℃可以獲得滿意消融結(jié)果，損傷面積較壓力5 g顯著增大，透壁性可達93.8%。

以往的體內(nèi)外研究顯示，使用鹽水灌注導(dǎo)管較非鹽水灌注導(dǎo)管消融損傷深，體積更大[11－13]。Mittleman等[9]研究顯示鹽水導(dǎo)管消融損傷的長寬深(分別為7.3 mm、7.0 mm、5.1 mm)較普通非灌注鹽水導(dǎo)管損傷的長寬深(5.2 mm，4.9 mm，3.5 mm)顯著增大，P＜0.001。本研究顯示心耳平均厚度(5.1±1.6)mm，不需要行雙極消融。

本研究顯示，隨著消融導(dǎo)管壓力增大，由5 g增加到15 g和20 g，組織最大損傷寬度增加，分別依次為(5.1±0.8)mm、(5.9±1.2)mm 及(6.2±1.0)mm(P＜0.05)；隨著消融導(dǎo)管壓力增大，最大損傷長度與消融透壁發(fā)生率越來越高。Yokoyama等[6]報道導(dǎo)管與組織壓力由2 g逐漸增加至10、20、30與40 g，消融起始阻抗由116Ω，逐漸增加為121、123、124與125Ω；同樣，消融結(jié)束阻抗、最大阻抗及最小阻抗均隨著導(dǎo)管壓力增加而增大。根據(jù)焦耳定律，放電部位產(chǎn)生的熱能與電流強度及電阻有關(guān)，而電阻包括射頻發(fā)生器回路的電阻及射頻導(dǎo)管與心臟組織接觸部位的阻抗。前者恒定，而后者則因?qū)Ч芘c心臟組織接觸程度不同而變化。隨著導(dǎo)管與組織壓力增加，阻抗也相應(yīng)的增加，消融損傷深度也逐漸增大，這與Yokoyama等[6]報道也相一致。

本研究顯示pop發(fā)生率也隨著導(dǎo)管壓力增大而增加。導(dǎo)管與組織接觸壓力5 g、15 g 與20 g 時pop發(fā)生率分別為25.0%、31.3%及43.8%。發(fā)生率偏高與研究灌注流速偏低有關(guān)。

局限性，本研究缺少在體實驗結(jié)果，在今后將實施在體研究。