采用壓力感知導(dǎo)管消融心房顫動(dòng)的遠(yuǎn)期效果*

王晨 李世杰 李先進(jìn) 杜為 楊浩 費(fèi)亞蘭 董慶山 曹悅 韓冰

雖然導(dǎo)管消融已經(jīng)成為心房顫動(dòng)(簡(jiǎn)稱房顫)的一種有效方法，但術(shù)后仍存在一定的復(fù)發(fā)率，而且，隨著隨訪時(shí)間延長，復(fù)發(fā)率會(huì)增加，既往研究顯示，消融術(shù)后隨訪3～5年復(fù)發(fā)率可高達(dá)50%以上[1－3]。壓力導(dǎo)管的應(yīng)用有可能提高房顫消融的有效性及安全性，減少術(shù)后復(fù)發(fā)，已有研究證實(shí)了相對(duì)于非壓力感知導(dǎo)管，采用壓力感知導(dǎo)管可以降低術(shù)后1年內(nèi)的復(fù)發(fā)率[4－6]。關(guān)于應(yīng)用壓力感知導(dǎo)管消融房顫的更遠(yuǎn)期效果如何，目前僅有個(gè)別小樣本量研究報(bào)道[7]。筆者將通過一項(xiàng)樣本量更大、隨訪時(shí)間更長的回顧性研究進(jìn)一步評(píng)估采用壓力感知導(dǎo)管消融房顫的遠(yuǎn)期效果。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 入選2014年11月至2017年6月間在徐州市中心醫(yī)院接受首次導(dǎo)管消融并按期隨訪的非瓣膜病房顫患者為研究對(duì)象。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者簽署知情同意書。術(shù)前48 h內(nèi)行經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖或心臟增強(qiáng)CT 檢查除外左房血栓。

1.3 電生理檢查及射頻消融 經(jīng)左鎖骨下靜脈或股靜脈放置10 極冠狀竇電極，經(jīng)股靜脈置入兩根L1型Swartz鞘(St.Jude Medical公司，美國)，行兩次房間隔穿刺，經(jīng)鞘管內(nèi)注入負(fù)荷劑量肝素(100 u/kg)，隨后間斷追加肝素，術(shù)中將活化凝血時(shí)間(ACT)保持在300～350 s。通過Swartz鞘行雙側(cè)肺靜脈造影，經(jīng)一根鞘管送入十極環(huán)狀標(biāo)測(cè)電極(Lasso，Biosense Webster公司，美國)記錄肺靜脈電位，經(jīng)另一根鞘管送入3.5 mm 冷鹽水灌注壓力感知消融導(dǎo)管(ThermocoolSmarttouch，Biosense Webster公司，美國)。在Carto3 系統(tǒng)指導(dǎo)下構(gòu)建左房三維模型，進(jìn)行環(huán)肺靜脈前庭消融，消融順序?yàn)橄扔覀?cè)后左側(cè)，消融經(jīng)線選擇在肺靜脈開口外10～20 mm，預(yù)設(shè)溫度43℃，功率30～35 W，消融時(shí)鹽水灌注速度為17～20 ml/min，消融前壁時(shí)壓力控制在10～20 g，消融后壁時(shí)控制在5～15 g。左、右肺靜脈消融均采用拖動(dòng)導(dǎo)管連續(xù)放電的方法，根據(jù)局部壓力及腔內(nèi)電圖變化決定每個(gè)部位導(dǎo)管停留時(shí)間，最長停留時(shí)間不超過15 s，酌情通過導(dǎo)管來回移動(dòng)鞏固消融效果，每次持續(xù)放電時(shí)間不超過120 s，如消融過程中壓力出現(xiàn)明顯波動(dòng)，或?qū)Ч懿僮鞑豁槙硶r(shí)則停止放電。消融終點(diǎn)為心房-肺靜脈間電傳導(dǎo)阻滯。對(duì)于術(shù)中出現(xiàn)的其他房性快速心律失常(局灶性房性心動(dòng)過速、心房撲動(dòng)等)則根據(jù)激動(dòng)順序標(biāo)測(cè)結(jié)果酌情增加心房其他部位消融。對(duì)消融手術(shù)后未恢復(fù)竇性心律的患者行直流電復(fù)律。達(dá)消融終點(diǎn)后觀察30 min，如心房-肺靜脈間電傳導(dǎo)未恢復(fù)，則結(jié)束手術(shù)。

1.4 術(shù)后處理與隨訪 術(shù)后常規(guī)使用抗心律失常藥物(胺碘酮或普羅帕酮)及口服抗凝藥物(新型口服抗凝藥物治療或華法林)，若無復(fù)發(fā)，3個(gè)月后停用抗心律失常藥物，抗凝藥物是否繼續(xù)使用根據(jù)CHA2DS2-VASc評(píng)分及患者意愿確定。

所有患者術(shù)后接受門診及電話隨訪，每3至6個(gè)月復(fù)查動(dòng)態(tài)心電圖，如有癥狀隨時(shí)記錄常規(guī)心電圖。復(fù)發(fā)判斷標(biāo)準(zhǔn)：消融手術(shù)3個(gè)月以后，心電圖記錄到持續(xù)時(shí)間≥30 s的房顫/心房撲動(dòng)/房性心動(dòng)過速發(fā)作。根據(jù)最后一次隨訪房顫有無復(fù)發(fā)，分為復(fù)發(fā)組和未復(fù)發(fā)組。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 符合正態(tài)分布的連續(xù)性變量采用±s描述，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。非正態(tài)分布的連續(xù)性變量采用中位數(shù)(M)及四分位數(shù)(P25，P75)描述，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。分類變量采用頻數(shù)及頻率描述，組間比較采用卡方檢驗(yàn)，若頻數(shù)＜5，則使用Fisher精確概率法進(jìn)行比較。采用Kaplan-Meier生存曲線評(píng)估房顫復(fù)發(fā)率。采用Cox回歸分析復(fù)發(fā)的相關(guān)因素，P＜0.05時(shí)認(rèn)為差異有顯著性。由SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析處理。

2 結(jié)果

2.1 基線資料 共有416例房顫患者納入此項(xiàng)研究，年齡27～83(61.4±10.1)歲，其中男性260例(62.5%)，陣發(fā)性房顫226例(54.3%)，持續(xù)性房顫190例(45.7%)。復(fù)發(fā)138例，兩組臨床特征見表1。

2.2 導(dǎo)管消融及隨訪結(jié)果 所有患者均順利接受了手術(shù)，達(dá)到了全部肺靜脈隔離的消融終點(diǎn)，手術(shù)時(shí)間105(84～136)min，右側(cè)及左側(cè)肺靜脈消融時(shí)間分別為15(11，24)及20(14，31)min。無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

術(shù)后隨訪最長67個(gè)月，最短36個(gè)月，平均(51.1±9.0)個(gè)月，138例復(fù)發(fā)(陣發(fā)性房顫71例，持續(xù)性房顫67例)，單次消融后無復(fù)發(fā)率為66.8%，Kaplan-Meier生存曲線見圖1。陣發(fā)性及持續(xù)性房顫無復(fù)發(fā)率分別為68.6%和64.7%，無顯著性差異(P＞0.05)。復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組間對(duì)比，房顫發(fā)病時(shí)間、合并高血壓、左房容積差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)(見表1)。

圖1 單次房顫消融術(shù)后遠(yuǎn)期隨訪無復(fù)發(fā)率

表1 單次手術(shù)后復(fù)發(fā)和未復(fù)發(fā)組基線資料比較

2.3 術(shù)后復(fù)發(fā)相關(guān)因素分析 Cox多因素回歸分析顯示，房顫發(fā)病時(shí)間(P＝0.022；HR1.003；95%CI1.000～1.005)、高血壓病史(P＝0.0016；HR1.513；95%CI1.082～2.116)及左房容積(P＜0.001；HR1.008；95%CI1.004～1.013)是術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立相關(guān)因素。

3 討論

近年來，壓力感知導(dǎo)管開始應(yīng)用于臨床[4]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及臨床研究均證實(shí)采用壓力感知導(dǎo)管可以達(dá)到導(dǎo)管與心內(nèi)膜更穩(wěn)定的貼靠，可以獲得更均一、徹底的消融損傷，因此有可能減少心房肺靜脈傳導(dǎo)恢復(fù)及術(shù)后復(fù)發(fā)[8－9]。已有臨床研究證明，相對(duì)于非壓力感知導(dǎo)管，降低術(shù)后一年的復(fù)發(fā)率[4－6]。在Nair等[7]的研究中，68例陣發(fā)性房顫患者接受了采用壓力感知導(dǎo)管進(jìn)行的射頻消融，術(shù)后平均隨訪將近3年，66.2%的患者沒有復(fù)發(fā)。

在本研究中，共入選了416例患者，其中持續(xù)性房顫190例(45.7%)，平均隨訪51個(gè)月，無復(fù)發(fā)率為66.8%，這一比例與Nair等[7]研究結(jié)果近似，高于既往報(bào)道的采用非壓力感知導(dǎo)管消融房顫術(shù)后長期隨訪結(jié)果[1－3，7]，圖2顯示了本研究與既往多個(gè)研究結(jié)果的對(duì)比，可以看出既往采用非壓力感知導(dǎo)管消融房顫遠(yuǎn)期無復(fù)發(fā)率在30%～50%左右，明顯低于本研究結(jié)果，提示采用壓力導(dǎo)管消融房顫可能取得更好的遠(yuǎn)期效果。

圖2 壓力導(dǎo)管與非壓力導(dǎo)管遠(yuǎn)期隨訪無復(fù)發(fā)率對(duì)比

根據(jù)既往研究結(jié)果，導(dǎo)致房顫消融術(shù)后遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)的主要原因之一仍然是心房-肺靜脈電傳導(dǎo)恢復(fù)[10]，故可以推測(cè)使用壓力感知導(dǎo)管產(chǎn)生的更徹底損傷及肺靜脈隔離是有可能降低遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率。本研究中所有病例均采用拖動(dòng)導(dǎo)管連續(xù)放電的方法，既往有研究證明，相對(duì)于逐點(diǎn)消融，拖動(dòng)導(dǎo)管連續(xù)放電有可能減少Gap，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率[11－12]，但這些研究中采用的是非壓力導(dǎo)管，采用壓力導(dǎo)管是否會(huì)有同樣結(jié)果，尚有待進(jìn)一步研究。

在本研究中，根據(jù)Cox回歸分析結(jié)果，房顫發(fā)病時(shí)間、高血壓病史、左房容積與術(shù)后復(fù)發(fā)獨(dú)立相關(guān)，相似結(jié)果在既往研究已有報(bào)道[13－15]。本研究的局限性在于：為單中心回顧性研究，病例數(shù)相對(duì)較少，未設(shè)置對(duì)照組，隨訪采取定期動(dòng)態(tài)心電圖及出現(xiàn)癥狀時(shí)的常規(guī)心電圖記錄，存在低估復(fù)發(fā)率的可能性。