溫柔,陳婷婷
1.北京舞蹈學(xué)院,a.人文學(xué)院;b.教育學(xué)院,北京市100081
輕度認(rèn)知障礙(mild cognitive impairment,MCI)是介于正常衰老和癡呆之間的一種中間狀態(tài),表現(xiàn)為明顯的記憶力退化及其他認(rèn)知功能的輕度損害,在老年人群中的發(fā)病率和患病率高達(dá)20.8%[1]。若沒有得到及時(shí)有效的干預(yù),5 年內(nèi)發(fā)展為阿爾茨海默病的概率約為60.5%,轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)是正常人的10 倍[2]。MCI 具有可逆性,及時(shí)發(fā)現(xiàn)MCI及其危險(xiǎn)因素,實(shí)施早期干預(yù)可有效延緩病情發(fā)展,預(yù)防老年癡呆的形成。
舞蹈是一種融合肢體運(yùn)動、認(rèn)知控制和情感交流等多種因素的身心鍛煉活動,因其對認(rèn)知功能和身體控制等方面的積極作用,逐漸成為老年人喜聞樂見、廣泛參與的健身和娛樂方式。已有研究表明[3],正常老年人在舞蹈學(xué)習(xí)的過程中,動作記憶、概念理解、思維流暢性等認(rèn)知功能和姿態(tài)控制、平衡能力等運(yùn)動功能均有顯著提升。其中,平衡能力與認(rèn)知功能存在緊密的聯(lián)系。一方面,平衡能力是人體調(diào)整自身重心、維持姿勢穩(wěn)定、保障各類活動正常開展的基本前提[4],良好的平衡能力有助于老年人感知能力的提升,預(yù)示著神經(jīng)中樞整合信息和控制肌肉運(yùn)動的能力更強(qiáng)[5]。另一方面,認(rèn)知功能的損害或衰退是導(dǎo)致老年人平衡能力下降、跌倒受傷的重要原因之一。來自流行病學(xué)的研究證據(jù)表明[6],老年人群的平衡功能障礙與認(rèn)知功能損害存在正相關(guān),認(rèn)知功能較差者,其平衡功能的障礙也較為顯著。
近年來,越來越多的研究者開始關(guān)注舞蹈對MCI老年人認(rèn)知功能和平衡能力的影響,多數(shù)研究支持舞蹈干預(yù)的積極效果[7-8]。但是,研究范式或舞蹈干預(yù)方案之間的差異[9-10],也造成研究結(jié)果之間的不一致。本研究通過對國內(nèi)外關(guān)于舞蹈干預(yù)MCI老年患者的實(shí)證研究進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估,控制納入研究的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn),以期更加全面地評估舞蹈干預(yù)改善MCI老年人認(rèn)知功能和平衡能力的效果,為進(jìn)一步的臨床應(yīng)用提供參考數(shù)據(jù)。
采用主題詞和自由詞聯(lián)合的檢索方式,英文數(shù)據(jù)庫包括Cochrane 圖書館、PubMed、CBM、Web of Science 和Embase,中文數(shù)據(jù)庫包括中國知網(wǎng)、維普和萬方數(shù)據(jù)庫。檢索時(shí)間為建庫至2021年6月7日。
英文檢索詞:(cognitive dysfunction OR mild cognitive impairment OR mild neurocognitive disorders OR cognitive decline OR mental deterioration OR MCI)AND (dancing OR dance therapy OR square dance OR Hip-Hop dance OR Jazz dance OR dance sport OR modern dance OR Salsa dancing OR line dancing OR ballet OR tango OR National Standard Dance OR Waltz OR Latin dance OR ballroom dance OR aerobic dancing)。
中文檢索詞:(輕度認(rèn)知障礙OR 認(rèn)知減退OR 認(rèn)知損害OR 輕度精神認(rèn)知障礙OR MCI)AND(舞蹈OR舞蹈治療OR 舞動治療OR 爵士OR 體育舞蹈OR 芭蕾OR 國標(biāo)舞OR 探戈OR 廣場舞OR 拉丁舞OR 華爾茲OR標(biāo)準(zhǔn)舞OR摩登舞OR國際標(biāo)準(zhǔn)舞OR有氧舞蹈)。
納入標(biāo)準(zhǔn):①研究對象為60 歲以上的MCI 患者;②采用舞蹈作為干預(yù)手段;③結(jié)局指標(biāo)或部分結(jié)局指標(biāo)為認(rèn)知功能或平衡能力;④研究設(shè)計(jì)為隨機(jī)對照試驗(yàn)。
排除標(biāo)準(zhǔn):①定性研究、個(gè)案研究、綜述類文章、會議論文、碩博論文;②實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)描述不清或不完整,聯(lián)系作者后仍未獲得原始數(shù)據(jù)。
檢索到的全部文獻(xiàn)導(dǎo)入NoteExpress 軟件中去重,然后逐篇閱讀文獻(xiàn)題目和摘要,篩選出符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)。最后由2 位研究人員采用獨(dú)立雙盲的方式,提取和錄入納入分析的文獻(xiàn)信息,包括作者、國家、發(fā)表年份、研究對象、干預(yù)內(nèi)容、干預(yù)方案(時(shí)間、頻率和周期)和結(jié)局指標(biāo)等。
根據(jù)循證醫(yī)學(xué)研究指南建議,采取Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估工具,主要從選擇(包括隨機(jī)序列產(chǎn)生和分配隱藏)、實(shí)施(包括對研究者和受試者施盲)、測量(研究結(jié)局盲法評價(jià))、隨訪(結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)的完整性)、報(bào)告(選擇性報(bào)告研究結(jié)果)及其他(其他偏倚來源)這6個(gè)方面共計(jì)7 個(gè)條目對偏倚風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評價(jià)。其中,低偏倚風(fēng)險(xiǎn)用“+”表示,得1 分;高偏倚風(fēng)險(xiǎn)用“-”表示,不清楚用“?”表示,二者均不得分。滿足5個(gè)及以上條目為低偏倚風(fēng)險(xiǎn)、3~4條為中度偏倚風(fēng)險(xiǎn)、3條以下為高偏倚風(fēng)險(xiǎn)。
初步檢索相關(guān)文獻(xiàn)316 篇,最終納入8 篇,其中英文6 篇,中文2 篇,發(fā)表時(shí)間為2009 至2020 年。納入文獻(xiàn)均為隨機(jī)對照試驗(yàn),被試共558 例。認(rèn)知功能的測量主要包括4 個(gè)方面:整體認(rèn)知功能測量采用簡易精神狀態(tài)檢查(Mini-Mental State Examination,MMSE)和蒙特利爾認(rèn)知評估量表(Montreal Cognitive Assessment,MoCA);記憶功能測量工具采用韋氏記憶量表(Wechsler Memory Scale,WMS);執(zhí)行功能測量工具包括連線測試(Trail Making Test,TMT)、言語流暢性測試(Verbal Fluency Test,VFT)和言語流暢性FA-S 測試(Verbal Fluency F-A-S test,FAS);平衡功能測量工具為Berg 平衡量表(Berg Balance Scale,BBS)。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。研究的基本特征見表1。研究涉及的人群、干預(yù)方式、比較和結(jié)果見表2。
表1 納入研究的基本特征
表2 納入研究PICO分析
圖1 文獻(xiàn)篩選流程
在納入的8 項(xiàng)研究中,有2 篇達(dá)到7 分,有3 篇達(dá)到6分,其余3篇均4分,整體研究質(zhì)量較高(表3)。
表3 納入研究的質(zhì)量評價(jià)
2.3.1 整體認(rèn)知功能
認(rèn)知功能是大腦皮質(zhì)高級功能,包含感知、語言、記憶、執(zhí)行等多個(gè)成分,臨床上常用神經(jīng)心理量表進(jìn)行量化評定。其中,MMSE 能全面、準(zhǔn)確、迅速地反映被試智力狀態(tài)及認(rèn)知功能缺損程度,是篩查認(rèn)知障礙和老年癡呆的首選量表,涵蓋時(shí)間定向力、地點(diǎn)定向力、即刻記憶、注意力及計(jì)算力、延遲記憶、語言、視空間等指標(biāo);MoCA 靈敏度較高、信效度良好,包括語言、執(zhí)行、注意力、視空間等8 項(xiàng)指標(biāo),兩者總評分均能反映MCI老年人的整體認(rèn)知水平。
7 項(xiàng)研究采用MMSE 作為結(jié)局指標(biāo)或部分結(jié)局指標(biāo),1項(xiàng)研究采用MoCA 作為部分結(jié)局指標(biāo)[11-18]。雖然舞蹈干預(yù)形式(廣場舞、有氧舞蹈、體育舞蹈+虛擬視頻舞蹈游戲)、干預(yù)周期(9周~40周不等)不盡相同,但是均發(fā)現(xiàn)對MCI老年人的整體認(rèn)知效應(yīng)。與單純服用藥物治療相比,藥物治療輔以廣場舞鍛煉對于MCI老年人的整體認(rèn)知功能具有明顯的改善效果,復(fù)發(fā)率也顯著降低[11]。與廣場舞相似,有氧舞蹈也屬于節(jié)奏簡單明快、動作舒展大方的群體舞蹈形式,經(jīng)過3 個(gè)月中等強(qiáng)度的有氧舞蹈干預(yù),被試MMSE和MoCA總評分顯著提升[14]。以國標(biāo)舞作為干預(yù)手段的研究也獲得類似的結(jié)果[17]。這與來自正常老年人和帕金森病老年患者(Parkinson's disease,PD)的舞蹈干預(yù)研究結(jié)果一致[19-23]。
相對于普通的身體活動,舞蹈在身體姿態(tài)、空間位置、步伐、重心位置、節(jié)奏等方面具有復(fù)雜和頻繁變化的特點(diǎn),需要調(diào)動參與者更多的注意力、記憶力、控制與執(zhí)行能力。因音樂和舞蹈動作承載的精神與情感因素,又需要調(diào)動想象、感知等能力,多種認(rèn)知功能的參與,會激活更多腦區(qū)和神經(jīng)通路。舞蹈干預(yù)過程中,音樂節(jié)奏和肢體空間位置的改變激活了大腦的空間感知神經(jīng)細(xì)胞,參與大腦的功能重塑[24-25];有節(jié)奏、有規(guī)律的肢體運(yùn)動形式,通過增加中樞神經(jīng)系統(tǒng)的腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子和生長因子,促進(jìn)結(jié)構(gòu)和功能的改變,延緩神經(jīng)細(xì)胞的退行性變化[26],進(jìn)而提高認(rèn)知能力[27]。磁共振結(jié)構(gòu)成像的研究表明,舞蹈可以預(yù)防穹窿區(qū)域的退化。穹窿白質(zhì)的完整性與信息處理速度相關(guān)[28],而信息處理速度是人類認(rèn)知過程和信息加工的基礎(chǔ)[29]。因此,長期堅(jiān)持舞蹈將會對空間知覺、注意力、記憶力以及執(zhí)行功能等整體認(rèn)知功能產(chǎn)生積極的影響[21-22],而這一效應(yīng)與大腦結(jié)構(gòu)和功能的可塑性密切相關(guān)。
2.3.2 記憶功能
記憶是人腦對事物的識記、保持、再現(xiàn)或再認(rèn),是進(jìn)行思維和想象等高級心理活動的基礎(chǔ)。按照儲存時(shí)間的長短,可以分為感覺記憶(sensory memory)、短時(shí)記憶(short-term memory)和長時(shí)記憶(long-term memory)[30]。長時(shí)記憶又分為情景記憶和語義記憶[31]。情景記憶是個(gè)體對特定時(shí)空親身經(jīng)歷事件的記憶,情景記憶障礙是MCI最突出的癥狀,也是MCI早期診斷的敏感因子[32]。
3 項(xiàng)研究采用WMS 考察MCI 老年人參與舞蹈干預(yù)前后的記憶功能變化[13-14,16]。Zhu 等[13]采用單盲隨機(jī)對照試驗(yàn)設(shè)計(jì),將60 例MCI 老年人隨機(jī)分配到常規(guī)護(hù)理組、有氧舞蹈結(jié)合常規(guī)護(hù)理組,3 個(gè)月的干預(yù)訓(xùn)練顯著提升實(shí)驗(yàn)組WMS 測驗(yàn)中對于故事細(xì)節(jié)的即時(shí)回憶成績。Qi等[14]的研究也證實(shí),中等強(qiáng)度的有氧舞蹈對于故事情景記憶有積極效應(yīng)。經(jīng)過12周的有氧舞蹈干預(yù),MCI老年人的言語再認(rèn)記憶和視覺延遲回憶同樣得到顯著提升[16]。
舞蹈能夠提高M(jìn)CI患者的記憶功能,可能與舞蹈激活額葉和基底神經(jīng)節(jié)區(qū)域的神經(jīng)活動有關(guān)[33]。海馬負(fù)責(zé)短時(shí)記憶的存儲、轉(zhuǎn)換和定向等功能,而舞蹈作為一種身心結(jié)合的有氧運(yùn)動,可以延緩海馬的萎縮,增加其體積大小,有助于維持和改善記憶功能[34]。同時(shí),舞蹈需要參與者努力記住簡單和復(fù)雜的肢體動作,控制動作的方向、位置、速度和節(jié)奏等內(nèi)容,因此對記憶系統(tǒng)和誘導(dǎo)神經(jīng)可塑性有更大的需求[35]。
2.3.3 執(zhí)行功能
執(zhí)行功能是指在完成復(fù)雜的認(rèn)知任務(wù)過程中,對多種認(rèn)知過程進(jìn)行協(xié)調(diào),以保證認(rèn)知系統(tǒng)以靈活、優(yōu)化的方式實(shí)行特定目標(biāo)的一般性控制機(jī)制,其本質(zhì)是產(chǎn)生協(xié)調(diào)有序、具有目的性的行為[36]。執(zhí)行功能評估常采用TMT、VFT 和FAS 等測量工具。5 篇文獻(xiàn)評估舞蹈對MCI 老年人TMT-A 測試成績的影響[12-16],4 篇文獻(xiàn)評估舞蹈對MCI 老年人TMT-B 測試成績的影響[12-14,16]。TMT-A 測試要求被試畫線依次連接25 個(gè)數(shù)字,而TMT-B測試增加了任務(wù)難度,要求被試在數(shù)字和字母之間交替畫線,耗時(shí)越短說明反應(yīng)靈敏性和執(zhí)行功能越好。
值得注意的是,舞蹈對TMT-A、TMT-B 的作用機(jī)制存在差異。與對照組相比,舞蹈干預(yù)組MCI老年人完成TMT-A 任務(wù)的時(shí)間無顯著性差異[13-16],而TMT-B 任務(wù)的反應(yīng)時(shí)明顯縮短[12-13]。這與已有研究結(jié)果基本一致[9,37-38],可能的原因是舞蹈練習(xí)過程中,參與者不僅需要關(guān)注音樂和指導(dǎo)語,還要想象下一個(gè)連接動作,運(yùn)動想象激活了與運(yùn)動相關(guān)的基底神經(jīng)節(jié)和額葉區(qū)域,從而影響受試者的短時(shí)記憶功能和對動作的選擇執(zhí)行能力[7,17]。
另有2 篇文獻(xiàn)采用VFT、FAS 評估舞蹈干預(yù)對言語流暢性的影響。言語流暢性任務(wù)是個(gè)體運(yùn)用語言進(jìn)行信息傳遞的流利程度,是研究人的認(rèn)知和語言能力的一個(gè)經(jīng)典范式[39-40]。該任務(wù)可以反映言語流暢性任務(wù)與語言腦區(qū)間的功能聯(lián)結(jié),也可用于測評某些病患的執(zhí)行控制功能損傷程度[41]。3~10 個(gè)月的舞蹈干預(yù)訓(xùn)練顯著提升MCI老年人在單位時(shí)間內(nèi)根據(jù)一定規(guī)則說出詞匯的數(shù)量,提示舞蹈干預(yù)對言語流暢性的積極影響[16-17]。
平衡能力是指在姿勢維持或運(yùn)動過程中,人體調(diào)整自身重心、維持姿勢穩(wěn)定的能力,是神經(jīng)和肌肉骨骼系統(tǒng)與環(huán)境相互作用的協(xié)調(diào)功能[42-43]。人體調(diào)節(jié)和維持平衡主要包括3 個(gè)環(huán)節(jié):感覺輸入、中樞整合和運(yùn)動控制。感覺輸入主要是前庭感覺(又稱位覺)、視覺和本體感覺感知身體位置與姿勢變化,形成身體平衡感覺的能力。中樞整合是高級中樞神經(jīng)系統(tǒng)對平衡感覺進(jìn)行整合處理的過程[4-5]。運(yùn)動控制是由肌肉動作來控制身體的活動以維持姿勢的穩(wěn)定與平衡。其中前庭系統(tǒng)在維持平衡中占主導(dǎo)作用。
流行病學(xué)研究提示,老年人群的平衡功能障礙與認(rèn)知功能損害間存在一定的聯(lián)系,認(rèn)知功能較差者,平衡功能障礙也較為顯著[6]。這主要是由于平衡功能與視空間感知功能密切相關(guān),MCI患者的視空間感知功能受損,進(jìn)而影響到平衡功能[44]。BBS 可評估平衡功能,預(yù)測跌倒風(fēng)險(xiǎn),分?jǐn)?shù)越高,平衡功能越好。4篇研究結(jié)果表明,舞蹈可以有效改善MCI老年人的平衡能力。這與早期研究結(jié)果基本一致[45]。已有研究比較太極拳、交誼舞與慢走對老年女性平衡能力的干預(yù)效果,發(fā)現(xiàn)太極拳和交誼舞能更好地改善老年人的平衡能力[46],其可能機(jī)制是舞蹈不僅發(fā)展下肢力量,還可以提高神經(jīng)肌肉的興奮性,同時(shí)動作的快速轉(zhuǎn)換也能促進(jìn)本體感覺和前庭感覺的敏銳性,提高平衡能力[47]。
綜上所述,舞蹈是一項(xiàng)融合視聽感知、運(yùn)動感知、學(xué)習(xí)記憶、音樂體驗(yàn)、情緒體驗(yàn)與表達(dá),以及與舞伴之間的社交互動等多方面的身體運(yùn)動[19]。作為一種心理治療方法,舞蹈強(qiáng)調(diào)以身體動作為核心,促進(jìn)個(gè)人認(rèn)知、情感、社會及身體的整合[20],能夠有效改善輕度認(rèn)知障礙老年人的注意功能、記憶功能、執(zhí)行功能、整體認(rèn)知功能和平衡能力。將舞蹈作為一種輔助療法與認(rèn)知干預(yù)結(jié)合,應(yīng)用于輕度認(rèn)知障礙老年人具有一定的臨床實(shí)踐意義。目前,已有研究的干預(yù)方案中舞蹈形式、動作、強(qiáng)度、頻率等不盡相同,可能會影響干預(yù)效果的系統(tǒng)評估,未來需要針對“舞蹈運(yùn)動處方”開展進(jìn)一步深入的研究。
利益沖突聲明:所有作者聲明不存在利益沖突。