基于ICF構(gòu)建學(xué)習(xí)障礙兒童功能分析與運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案研究

楊寶儀，姜靜遠(yuǎn)，戴棲，王國祥，邱卓英，蔡賡，孫慧珍，楊劍，王少璞，朱婷，李安巧，郝傳萍,0，張萌，周晟，湯修齊,，劉靜,

1.蘇州大學(xué)體育學(xué)院/運(yùn)動(dòng)康復(fù)研究中心，江蘇蘇州市 215021；2.中國ICF研究院，山東濰坊市 261000；3.世界衛(wèi)生組織國際分類家族中國合作中心，北京市 100068；4.中國康復(fù)研究中心/中國康復(fù)科學(xué)所，北京市 100068；5.康復(fù)大學(xué)，山東青島市 266071；6.蘇州高新區(qū)人民醫(yī)院，江蘇蘇州市 215129；7.華東師范大學(xué)體育與健康學(xué)院，青少年健康評價(jià)與運(yùn)動(dòng)干預(yù)教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，上海市 200241；8.廣東體育職業(yè)學(xué)院，廣東廣州市 510000；9.深圳市龍崗區(qū)特殊教育學(xué)校，廣東深圳市 518000；10.北京聯(lián)合大學(xué)特殊教育學(xué)院，北京市 100075；11.武漢理工大學(xué)體育部體育科學(xué)研究所，湖北武漢市430070

學(xué)習(xí)障礙是指個(gè)體由于神經(jīng)心理功能發(fā)展異常而出現(xiàn)的注意、記憶、理解、推理和感知等功能缺陷，學(xué)習(xí)障礙兒童沒有明顯的智力障礙，在聽、說、讀、寫、算等學(xué)習(xí)能力方面也有障礙，且這種障礙并非因?yàn)榻虒W(xué)不當(dāng)、學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)不足或社會(huì)教育機(jī)會(huì)不均而造成[1-2]?！秶H功能、殘疾和健康分類》(International Classification of Functioning,Disability and Health,ICF)是有關(guān)健康及與健康相關(guān)因素的完整分類體系，對功能和功能障礙進(jìn)行命名、定義和分類，能夠從疾病、功能、個(gè)人和環(huán)境各方面交互入手，系統(tǒng)科學(xué)地描述個(gè)體的功能狀況，并為功能診斷、整體評估和康復(fù)措施提供理論與工具[3]。根據(jù)ICF 理論，學(xué)習(xí)障礙兒童在認(rèn)知、注意、活動(dòng)、交流等功能方面有障礙，這些功能障礙也可能進(jìn)一步影響到運(yùn)動(dòng)能力和動(dòng)作水平的發(fā)展。

本研究運(yùn)用ICF 理論和運(yùn)動(dòng)康復(fù)的相關(guān)理論與方法，分析學(xué)習(xí)障礙兒童整體功能情況，構(gòu)建運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案，并設(shè)計(jì)以功能為導(dǎo)向的個(gè)別化運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案，來改善學(xué)習(xí)障礙兒童的運(yùn)動(dòng)相關(guān)功能以及整體功能，促進(jìn)兒童全面發(fā)展。

1 學(xué)習(xí)障礙兒童功能障礙分析

1.1 疾病診斷

國際疾病分類(International Classification of Diseases,ICD-11)是疾病診斷的標(biāo)準(zhǔn)化編碼語言，利用ICD-11對學(xué)習(xí)障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)，將學(xué)習(xí)障礙分為六大類，分別為發(fā)育性學(xué)習(xí)障礙(6A03)、發(fā)育性學(xué)習(xí)障礙伴閱讀受損(6A03.0)、發(fā)育性學(xué)習(xí)障礙伴書面表達(dá)受損(6A03.1)、發(fā)育性學(xué)習(xí)障礙伴數(shù)學(xué)受損(6A03.2)、發(fā)育性學(xué)習(xí)障礙伴其他特指的學(xué)習(xí)受損(6A03.3)和未特指的發(fā)育性學(xué)習(xí)障礙(6A03.Z)。學(xué)習(xí)障礙兒童的智力通常正?；蚵缘陀谡３潭?，在認(rèn)知、閱讀理解、口頭表達(dá)、書寫、數(shù)學(xué)運(yùn)算、邏輯思維等方面出現(xiàn)困難，并且通過一般的教育手段無法獲得有效改善[4]。

1.2 功能分析

ICF 是描述健康及與健康相關(guān)因素的分類體系，涉及四種成分，包括身體功能、身體結(jié)構(gòu)、活動(dòng)和參與以及環(huán)境因素，通過統(tǒng)一的編碼來描述個(gè)體的功能情況[5-6]。學(xué)習(xí)障礙兒童的功能障礙主要表現(xiàn)在認(rèn)知、智力、思維、學(xué)習(xí)、交流和活動(dòng)等方面[7]，利用ICF的理論框架與方法體系，可以系統(tǒng)分析學(xué)習(xí)障礙兒童的功能特點(diǎn)，為制定有針對性的個(gè)體化運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案提供理論依據(jù)，學(xué)習(xí)障礙兒童的ICD-11編碼及ICF 整體功能障礙情況見表1和表2。

表1 ICD-11疾病診斷與編碼

表2 ICF學(xué)習(xí)障礙兒童整體功能障礙情況

1.2.1 身體結(jié)構(gòu)與身體功能

在ICF 中，身體結(jié)構(gòu)是指軀體如器官、肢體及其構(gòu)成成分的解剖結(jié)構(gòu)，身體功能是指身體各系統(tǒng)的生理功能和心理功能。對學(xué)習(xí)障礙兒童而言，身體功能障礙集中表現(xiàn)在精神功能方面。大多學(xué)習(xí)障礙兒童并沒有智力障礙，少數(shù)可能智力低于普通兒童，其精神功能障礙突出體現(xiàn)在兒童的注意力低下、閱讀理解能力低下及空間思維感不足，這不僅對學(xué)習(xí)新知識造成不利影響，還對兒童的社會(huì)交流造成障礙[8-9]。此外，學(xué)習(xí)障礙兒童在練習(xí)動(dòng)作或活動(dòng)過程中記憶力、邏輯思維能力、規(guī)劃能力、靈活性顯著低于普通兒童[10-12]，這會(huì)導(dǎo)致其在學(xué)習(xí)動(dòng)作姿勢以及身體活動(dòng)時(shí)也比普通兒童耗時(shí)更久，且更難完全掌握。學(xué)習(xí)障礙同時(shí)還會(huì)產(chǎn)生情緒低落、自信心受挫以及焦躁不安的情況，這在兒童的成長過程中對兒童的身心發(fā)展有不利影響，對身體活動(dòng)造成一定程度的限制，進(jìn)而影響其發(fā)育進(jìn)程，引發(fā)各種損傷。

1.2.2 活動(dòng)和參與

在ICF 中，活動(dòng)是指由個(gè)體執(zhí)行一項(xiàng)任務(wù)或行動(dòng)，參與是指個(gè)體投入于某一生活環(huán)境中。對學(xué)習(xí)障礙兒童而言，在學(xué)習(xí)和應(yīng)用知識、完成各項(xiàng)事務(wù)、與人交流以及參與各項(xiàng)活動(dòng)方面常面臨困難和挑戰(zhàn)，這與學(xué)習(xí)障礙兒童的功能特點(diǎn)息息相關(guān)。學(xué)習(xí)與認(rèn)知能力對于兒童來說是與外界進(jìn)行信息交互與提升自我的基礎(chǔ)，學(xué)習(xí)障礙兒童在閱讀[13]、寫作、計(jì)算方面有顯著缺陷[14-15]，從而無法準(zhǔn)確理解書本教材的內(nèi)容，也難以用合適方式表達(dá)自己的觀點(diǎn)，這導(dǎo)致他們在課堂上學(xué)習(xí)效率較低，學(xué)習(xí)質(zhì)量也大打折扣，面對新的知識和內(nèi)容，學(xué)習(xí)障礙兒童往往需要花費(fèi)更多的時(shí)間和精力來理解并接受[16]。在完成一些學(xué)習(xí)任務(wù)的時(shí)候，學(xué)習(xí)障礙兒童一方面難以融入學(xué)習(xí)環(huán)境，另一方面常常受到各種外界因素的干擾，如身邊的噪音或是周圍的物品都容易使其分神，且自身不擅長按部就班地完成既定任務(wù)，從而容易出現(xiàn)手忙腳亂的情況。

學(xué)習(xí)障礙兒童與人交流的積極性和主動(dòng)性較低，不擅長也不愿意與他人溝通[17]，并且容易伴有焦躁的情緒，使得參與各種活動(dòng)變得更加困難。學(xué)習(xí)障礙兒童自身在參與各項(xiàng)活動(dòng)時(shí)也不積極[18]，在身體活動(dòng)和體育項(xiàng)目方面尤為突出，如喜好獨(dú)自一人，喜歡久坐或運(yùn)動(dòng)量較小的活動(dòng)，容易沉浸在自我的世界里，比較抗拒參加團(tuán)體性活動(dòng)[19-20]，導(dǎo)致日?；顒?dòng)量嚴(yán)重不足，以及力量、耐力、柔韌性和協(xié)調(diào)性不及普通兒童。

1.2.3 環(huán)境因素

在ICF 中，環(huán)境因素是指構(gòu)成人們生活和指導(dǎo)人們生活的自然、社會(huì)和態(tài)度環(huán)境。在兒童成長發(fā)育的過程中，良好的學(xué)校環(huán)境不僅可以提供適宜的學(xué)習(xí)環(huán)境，還能通過提供場地、設(shè)施、相關(guān)人員等社會(huì)支持來幫助改善學(xué)習(xí)障礙兒童的整體功能。對學(xué)習(xí)障礙兒童來說，與教育相關(guān)的用品、技術(shù)、服務(wù)、體制和政策等，對其學(xué)習(xí)、發(fā)育和成長至關(guān)重要。

學(xué)校是兒童在成長過程中習(xí)得知識與技能并培養(yǎng)獨(dú)立人格的地方，其不僅為兒童的學(xué)習(xí)提供教育保障，也為兒童的康復(fù)與發(fā)展提供幫助。各種教育用的產(chǎn)品和技術(shù)，如便于理解和學(xué)習(xí)的教具教材等，可以用在學(xué)習(xí)障礙兒童的課堂中；學(xué)校教育中的文化及體育用品和技術(shù)對學(xué)習(xí)障礙兒童的包容度決定了學(xué)習(xí)障礙兒童的社會(huì)參與度。所以學(xué)校應(yīng)開發(fā)學(xué)習(xí)障礙兒童相關(guān)的場館服務(wù)，培養(yǎng)專業(yè)的教學(xué)團(tuán)隊(duì)，設(shè)計(jì)趣味課堂和適宜的團(tuán)體活動(dòng)課程，開展有針對性的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練以及趣味運(yùn)動(dòng)會(huì)等，給予學(xué)習(xí)障礙兒童身心發(fā)展的支持，切實(shí)保障學(xué)習(xí)障礙兒童的各項(xiàng)權(quán)益及健康發(fā)展。

2 運(yùn)動(dòng)改善學(xué)習(xí)障礙兒童功能的理論與方法

2.1 理論分析

兒童的成長與發(fā)展是多方面的，健康的身體和心理是兒童成長的基礎(chǔ)，運(yùn)動(dòng)對學(xué)習(xí)障礙的改善主要依靠運(yùn)動(dòng)與健康的身心交互作用。根據(jù)身心交互理論，身體活動(dòng)通過提升各項(xiàng)身體功能來促進(jìn)心理發(fā)展，影響動(dòng)作發(fā)展與姿勢控制，進(jìn)而提升各項(xiàng)學(xué)習(xí)需要的能力。對于兒童的發(fā)育成長和整體發(fā)展而言，動(dòng)作發(fā)展至關(guān)重要，不僅有利于身體發(fā)育和各項(xiàng)運(yùn)動(dòng)素質(zhì)的提高，對認(rèn)知能力的提升也有著顯著的促進(jìn)作用[21-22]，在動(dòng)作發(fā)展過程中不斷提高身體活動(dòng)水平，間接地增加接觸外界環(huán)境的機(jī)會(huì)，有利于兒童形成完整的人格并推動(dòng)其社會(huì)性發(fā)展。對學(xué)習(xí)障礙兒童而言，適應(yīng)性體育活動(dòng)是改善其動(dòng)作發(fā)展水平和提高活動(dòng)能力的重要途徑[23]，運(yùn)動(dòng)對健康的影響突出體現(xiàn)在兒童身心健康的改善，合理的運(yùn)動(dòng)可以改善身體成份，促進(jìn)體適能發(fā)展，有效預(yù)防多種慢性疾病，促進(jìn)兒童骨骼生長，還可以作為改善兒童情緒和自我意識的手段[24]。進(jìn)行針對性的運(yùn)動(dòng)康復(fù)在提高兒童整體功能、增進(jìn)兒童福祉以及促進(jìn)社會(huì)參與和互動(dòng)方面是有益的，并且對于兒童的健康成長和長期發(fā)展非常重要。

2.2 整體功能狀態(tài)與運(yùn)動(dòng)康復(fù)架構(gòu)

學(xué)習(xí)障礙兒童常見的康復(fù)手段為藥物治療或特殊教育，這忽略了兒童整體身心功能的交互性以及社會(huì)環(huán)境對個(gè)體的影響。為了更全面地分析學(xué)習(xí)障礙兒童的功能特點(diǎn)，并制定有針對性的個(gè)體化運(yùn)動(dòng)康復(fù)策略，本研究運(yùn)用ICD-11和ICF 對學(xué)習(xí)障礙兒童進(jìn)行系統(tǒng)分析，并基于“生物-心理-社會(huì)”的健康模式，結(jié)合國內(nèi)外的兒童身體活動(dòng)指南，構(gòu)建功能導(dǎo)向的個(gè)體化運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案，將ICF 的理論與方法系統(tǒng)應(yīng)用于學(xué)習(xí)障礙兒童的診斷、評估和運(yùn)動(dòng)康復(fù)的過程中，促進(jìn)兒童的全面健康發(fā)展。見圖1。

圖1 基于ICF學(xué)習(xí)障礙兒童功能狀態(tài)分析和運(yùn)動(dòng)康復(fù)架構(gòu)

2.3 運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案的建立

基于《WHO 關(guān)于身體活動(dòng)和久坐行為的指南》中針對兒童的部分，參考相關(guān)發(fā)達(dá)國家的兒童身體活動(dòng)指南[25-29]，建立運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案，方案結(jié)合各指南中所描述的運(yùn)動(dòng)改善功能的特點(diǎn)以及學(xué)習(xí)障礙兒童自身的功能現(xiàn)狀，運(yùn)用ICF 的編碼體系和分類架構(gòu)，對指南內(nèi)容進(jìn)行解析。見表3。

表3 基于ICF針對學(xué)習(xí)障礙兒童推薦的運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案

從各項(xiàng)兒童身體活動(dòng)指南中所選取的身體活動(dòng)主要包括粗大/精細(xì)活動(dòng)、基本動(dòng)作練習(xí)、靈敏性運(yùn)動(dòng)、肌力/肌耐力訓(xùn)練、有氧運(yùn)動(dòng)、競技體育、休閑體育、體育競賽和體育游戲，不同活動(dòng)方式的活動(dòng)內(nèi)容與活動(dòng)量不同，涉及的功能改善情況及可能的康復(fù)效果也有差異。

簡單的粗大/精細(xì)活動(dòng)以及基礎(chǔ)的動(dòng)作練習(xí)，如快走、慢跑、單腳平衡等，可以提升兒童的認(rèn)知水平[30]，兒童在練習(xí)動(dòng)作的同時(shí)提升記憶力與理解力，提高身體平衡能力、穩(wěn)定性、協(xié)調(diào)性并保持關(guān)節(jié)活動(dòng)度。而靈敏性運(yùn)動(dòng)、肌力訓(xùn)練和耐力訓(xùn)練等，則是通過針對性訓(xùn)練增加姿勢控制力，提升肌力和肌耐力，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)，尤其在靈敏性運(yùn)動(dòng)中利用不同動(dòng)作的方向改變、快速急停和迅速轉(zhuǎn)體等練習(xí)，能夠激發(fā)兒童的思維模式，改善刻板印象，提升記憶力和理解能力[31]。有氧運(yùn)動(dòng)是提升認(rèn)知功能最有效的運(yùn)動(dòng)之一，堅(jiān)持適當(dāng)活動(dòng)量的有氧運(yùn)動(dòng)可有效提升兒童的思維與理解能力，間接提升學(xué)習(xí)相關(guān)的閱讀、寫作以及計(jì)算能力[32-33]，在提升兒童身體活動(dòng)能力的同時(shí)還可能有效改善情緒低落和焦慮的現(xiàn)象。休閑體育是較為輕松的一種運(yùn)動(dòng)活動(dòng)，如瑜伽和健身操等，兒童在完成整套動(dòng)作時(shí)可以提升注意力和記憶力，搭配音樂的律動(dòng)性和節(jié)奏性，促進(jìn)認(rèn)知水平的提高。體育游戲是新穎的運(yùn)動(dòng)康復(fù)方式，例如丟手絹、開火車、老鷹捉小雞等游戲，游戲動(dòng)作易完成，有一定的趣味性，游戲中簡單的規(guī)則運(yùn)用既可以提升邏輯思維能力，也能對學(xué)習(xí)障礙兒童有一定約束作用，加強(qiáng)其對指令的反應(yīng)和理解。競技體育和體育競賽往往是團(tuán)隊(duì)合作的運(yùn)動(dòng)活動(dòng)，且對參與的兒童有一定的挑戰(zhàn)性，籃球、足球等各種球類運(yùn)動(dòng)以及游泳、自行車等都可以鍛煉身體的靈活和協(xié)調(diào)能力，改善社會(huì)交流能力，有效調(diào)動(dòng)兒童參與活動(dòng)的積極性，間接提高康復(fù)效率。

學(xué)習(xí)障礙兒童對不同運(yùn)動(dòng)康復(fù)項(xiàng)目和訓(xùn)練強(qiáng)度的接受能力不同，理解程度和掌握水平也因人而異[34-35]，因此，應(yīng)結(jié)合學(xué)習(xí)障礙兒童功能評估的結(jié)果，選擇與功能障礙相匹配的運(yùn)動(dòng)康復(fù)方式，輔以適當(dāng)?shù)莫?jiǎng)勵(lì)等強(qiáng)化刺激，活動(dòng)內(nèi)容和規(guī)則不宜復(fù)雜，應(yīng)有連續(xù)性，且實(shí)物操作更有利于幫助他們學(xué)習(xí)和理解，逐步改善精神功能障礙[36]，提升姿勢控制和完整動(dòng)作的完成，循序漸進(jìn)地進(jìn)行學(xué)習(xí)和訓(xùn)練。

3 基于ICF學(xué)習(xí)障礙兒童個(gè)別化運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案設(shè)計(jì)

本研究基于ICF 和ICD-11，以學(xué)習(xí)障礙亞型中有注意力障礙的群體為例，分析學(xué)習(xí)障礙兒童的功能情況并制定運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案。ICD-11中學(xué)習(xí)障礙亞型中的發(fā)育性學(xué)習(xí)障礙(6A03)是由多種心理發(fā)展異常引起的，主要包括注意力缺陷、感知障礙和思維障礙，其中注意力障礙兒童表現(xiàn)為注意發(fā)展遲緩、注意力不集中或不持久、注意范圍狹窄等。這部分學(xué)習(xí)障礙兒童在認(rèn)知、理解、思維功能方面有障礙，所以在學(xué)齡期常伴有難以集中注意力、學(xué)習(xí)困難、課堂適應(yīng)能力不足等問題[37]。通過適宜的運(yùn)動(dòng)可以幫助此類兒童群體改善注意力缺陷，提升認(rèn)知水平。基于ICF 分析其功能特點(diǎn)，制定出個(gè)別化運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案，見圖2。

圖2 學(xué)習(xí)障礙兒童(注意力障礙亞型)的疾病診斷、功能分析與運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案

4 結(jié)論

本研究運(yùn)用ICD-11 和ICF 對學(xué)習(xí)障礙兒童的主要疾病、功能障礙和運(yùn)動(dòng)功能特點(diǎn)進(jìn)行系統(tǒng)分析，學(xué)習(xí)障礙兒童的主要功能障礙體現(xiàn)在認(rèn)知、學(xué)習(xí)、完成任務(wù)、交流、活動(dòng)等方面，同時(shí)主要受到學(xué)校環(huán)境中與教育有關(guān)的用品和技術(shù)及其服務(wù)、體制和政策的影響，這些領(lǐng)域的障礙都可能影響兒童的學(xué)習(xí)和運(yùn)動(dòng)技能的掌握?；谏硇慕换プ饔美碚摵虸CF 的生物-心理-社會(huì)的健康模式，構(gòu)建了學(xué)習(xí)障礙兒童的整體功能狀態(tài)與運(yùn)動(dòng)康復(fù)架構(gòu)，并選取了各項(xiàng)兒童身體活動(dòng)指南中的相關(guān)內(nèi)容，建立一個(gè)基于功能的運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案，這些康復(fù)方案重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)每天進(jìn)行至少60 min的中等強(qiáng)度身體活動(dòng)，包括有氧運(yùn)動(dòng)和體育游戲等，以及每周至少3 次且時(shí)長不低于30 min 的高強(qiáng)度身體活動(dòng)，包括肌力訓(xùn)練和體育競賽等。結(jié)合學(xué)習(xí)障礙兒童的具體功能障礙和運(yùn)動(dòng)功能特點(diǎn)，制定功能導(dǎo)向的個(gè)別化運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案，有針對性地改善學(xué)習(xí)障礙兒童的相關(guān)功能，降低學(xué)習(xí)障礙，促進(jìn)兒童的全面發(fā)展。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。