靳三針治療卒中后偏癱的Meta分析

譚躍,宮洪濤

（1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院,上海 200071;2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,鄭州 450000）

卒中是常見的心腦血管疾病,目前已成為世界第二大死因[1],高居我國居民死亡原因首位[2]。偏癱是其最常見后遺癥之一,臨床表現(xiàn)為半身不遂、偏身麻木、語澀等,嚴(yán)重降低生活質(zhì)量,影響患者肢體功能,并帶來沉重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。中醫(yī)在治療卒中后偏癱發(fā)揮著重要作用,針刺是首選治療方法。靳三針是針刺方法之一,本研究旨在通過搜集整理相關(guān)臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)（RCTs）文獻(xiàn),系統(tǒng)評價靳三針治療卒中后偏癱的臨床療效,以期為臨床提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略與方法

1.1.1 檢索方法

計(jì)算機(jī)檢索中文數(shù)據(jù)庫檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）、維普數(shù)據(jù)庫（VIP）、萬方數(shù)據(jù)庫（WanFangData）及英文數(shù)據(jù)庫Pubmed、Cochrane、Embase中所有關(guān)于靳三針治療卒中后偏癱的RCTs。檢索時間從建庫至2020年7月23日。中文檢索詞包括“中風(fēng)”“卒中”“腦出血”“腦梗死”“腦梗塞”“腦血管病”“腦血栓”“腦栓塞”“缺血性腦病”“腦溢血”“腦血管意外”“偏癱”“硬癱”“軟癱”“半身不遂”“偏枯”“靳三針”“顳三針”“攣三針”“三針”“隨機(jī)對照”“隨機(jī)分組”“隨機(jī)”“RCT”。英文檢索詞包括“stroke”“cerebrovascular accident”“cerebrovascular apoplexy”“brain vascular accident”“cerebrovascular stroke”“cerebral stroke”“acute stroke”“acute cerebrovascular accident”“CVA（cerebro-vascular accident）”“hemiplegia”“monoplegia”“transient hemiplegia”“postictal hemiplegia”“crossed hemiplegia”“flaccid hemiplegia”“infantile hemiplegia”“spastic hemiplegia”“Jin three-needle”“temporal three-needle”“spastic three-needle” “threeneedle”“randomized controlled trial”“random allocation”“randomization”“RCT”。主題詞結(jié)合自由詞檢索。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①國內(nèi)外公開發(fā)表的靳三針治療腦卒中后偏癱的隨機(jī)對照試驗(yàn)（RCT）;②符合卒中、偏癱相關(guān)診斷的患者,基線可比;③治療組使用靳三針或在對照組干預(yù)措施基礎(chǔ)上聯(lián)合靳三針;④主要結(jié)局指標(biāo)為臨床神經(jīng)功能缺損程度評分（neural function deficient scale,NDS）和四肢簡化 Fugl-Meyer評分（simplified Fugl-Meyer assessment, FMA）;次要結(jié)局指標(biāo)為日常生活活動能力（activity of daily living, ADL）評分、功能綜合評定量表（functional comprehensive assessment, FCA）、臨床痙攣指數(shù)（clinic spasticity index, CSI）和臨床療效。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①數(shù)據(jù)不完整或明顯錯誤者;②無法獲取全文者;③重復(fù)發(fā)表者保留一篇。

1.4 數(shù)據(jù)提取

將檢索所得文獻(xiàn)導(dǎo)入 NoteExpress軟件,運(yùn)用其自動查重功能結(jié)合手工查重,去除重復(fù)文獻(xiàn)。通過瀏覽摘要及全文的方法進(jìn)行篩選,2名研究員對納入研究進(jìn)行獨(dú)立提取數(shù)據(jù)（研究基本信息、研究方法、干預(yù)措施、療程、結(jié)局指標(biāo)、文獻(xiàn)質(zhì)量評價）并核對。通過討論對不一致處進(jìn)行分析,若仍不能解決者,則請教循證醫(yī)學(xué)老師來進(jìn)行判斷。

1.5 研究方法學(xué)質(zhì)量評價

使用Cochrane Handbook5.1.0“偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估工具”評價納入研究,包括隨機(jī)分配方法、分配隱藏、盲法、數(shù)據(jù)完整性、選擇性報(bào)告結(jié)果及其他偏倚來源7個方面。

1.6 統(tǒng)計(jì)方法

使用RevMan5.3進(jìn)行Meta分析,使用Stata13.0進(jìn)行發(fā)表偏倚分析及敏感性分析。結(jié)局指標(biāo)采用相對危險(xiǎn)度（relative risk, RR）或均數(shù)差（mean difference, MD）或標(biāo)準(zhǔn)化均值差（standard mean difference, SMD）及 95%置信區(qū)間（confidence interval, CI）表示。異質(zhì)性檢驗(yàn)中,若各研究間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（I2≤50%）,采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析并用敏感性分析檢驗(yàn)結(jié)果穩(wěn)定性;反之,若存在差異（I2＞50%）,通過亞組分析或敏感性分析進(jìn)行分析處理,若異質(zhì)性仍存在,評估其臨床異質(zhì)性和方法學(xué)異質(zhì)性,通過亞組分析或敏感性分析進(jìn)行異質(zhì)性分析處理,若異質(zhì)性仍存在,采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用漏斗圖及Egger's檢驗(yàn)對主要結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行發(fā)表偏倚分析。

1.7 GRADE評價

將 RevMan5.3軟件中Meta分析數(shù)據(jù)導(dǎo)入 GRADE profiler軟件中,根據(jù)各結(jié)局指標(biāo)的證據(jù)等級進(jìn)行分析,導(dǎo)出證據(jù)概要表,并對證據(jù)等級升降級的因素進(jìn)行描述。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果

共檢出文獻(xiàn)318篇,通過NoteExpress軟件去重后剩余 160篇,通過瀏覽摘要及閱讀全文的方法根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選,最終納入 31篇 RCTs[3-33],共3 222例患者,所有納入研究基線可比。文獻(xiàn)篩選流程詳見圖1。納入文獻(xiàn)的基本特征詳見表1。

表1 納入文獻(xiàn)基本特征

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入文獻(xiàn)質(zhì)量

對納入文獻(xiàn)進(jìn)行Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估,見圖2和圖 3。9項(xiàng)研究[6,9,11,13-14,20,23,28,32]采用隨機(jī)數(shù)表法,4項(xiàng)[18-19,24,30]采用中央隨機(jī)法,5項(xiàng)[12,16-17,22,31]采用中心隨機(jī)法,2項(xiàng)[15,27]采用隨機(jī)信封法,1項(xiàng)[33]采用區(qū)組隨機(jī)法,其余研究[3-5,7-8,10,21,25-26,29]未描述具體隨機(jī)實(shí)施方法;5項(xiàng)研究[15-16,18-19,30]提及分配隱藏;5 項(xiàng)[16,19,24,26,30]使用單盲法;7項(xiàng)研究[6-7,17-19,24,30]存在失訪及退出。全部研究均未發(fā)表計(jì)劃書,故無法判斷選擇報(bào)告結(jié)局是否存在。無法明確是否存在其他偏倚。

圖2 偏倚風(fēng)險(xiǎn)百分條圖

圖3 偏倚風(fēng)險(xiǎn)總結(jié)圖

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 NDS評分

16項(xiàng)研究[4,7-10,13-16,18-19,23-25,29,31]報(bào)告了NDS評分,研究間存在異質(zhì)性（P＝0.07,I2＝36%）,根據(jù)干預(yù)措施的不同進(jìn)行亞組分析,詳見圖 4。亞組分析結(jié)果顯示,靳三針與其他療法 2項(xiàng)研究[18,31]間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD＝﹣3.52,95%CI（﹣6.59,﹣0.44）,P＝0.03],說明靳三針在降低 NDS評分方面優(yōu)于對照組;靳三針聯(lián)合其他療法與其他療法14項(xiàng)研究[4,7-10,13-16,19,23-25,29]各研究間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD＝﹣3.39,95%CI（﹣3.85,﹣2.93）,P＜0.00001],說明靳三針聯(lián)合其他療法在降低NDS評分方面優(yōu)于對照組。敏感性分析未發(fā)現(xiàn)有明顯逆轉(zhuǎn)Meta分析結(jié)果的研究,表明該結(jié)果較穩(wěn)健。詳見圖5。

圖4 NDS評分的亞組分析

圖5 NDS評分的敏感性分析

2.3.2 Fugl-Meyer評分

20 項(xiàng)研究[4,6,8-11,13-17,19-20,23-28,31]報(bào)告了 Fugl-Meyer評分,研究間異質(zhì)性較大（P＜0.0001,I2＝70%）,根據(jù)干預(yù)措施的不同進(jìn)行亞組分析,詳見圖6。亞組分析結(jié)果顯示,靳三針與其他療法比較的 1項(xiàng)研究[31][MD＝13.43,95%CI（2.84,24.02）,P＝0.01],兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;靳三針聯(lián)合其他療法與其他療法比較的 19項(xiàng)研究[4,6,8-11,13-17,19-20,23-28]合并效應(yīng)結(jié)果[MD＝9.33,95%CI（7.15,11.50）,P＜0.00001],說明靳三針聯(lián)合其他療法與其他療法在升高 Fugl-Meyer評分方面優(yōu)于對照組。

圖6 Fugl-Meyer評分的亞組分析

根據(jù)療程的不同對靳三針聯(lián)合其他療法與其他療法進(jìn)行亞組分析,詳見圖 7。療程 14 d組的 4項(xiàng)研究[4,13-15]差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD＝13.21,95%CI（10.11,16.31）,P＜0.00001];療程 28 d 組 12 項(xiàng)研究[6,8-9,11,16-17,19-20,24-26,28]各研究間同質(zhì)性尚可（P＝0.14,I2＝31%）,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD＝8.34,95%CI（6.17,10.52）,P＜0.00001];療程＞28 d組 2項(xiàng)研究[23,27]差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD＝3.92,95%CI（1.84,5.99）,P＝0.0002];何白梅 2015[10]療程未知,故未納入此分析。MD為試驗(yàn)組FMA評分與對照組FMA評分的均值差,為正數(shù),FMA評分為正向指標(biāo),MD越大,試驗(yàn)組FMA評分提高越明顯,肢體功能恢復(fù)越好。綜合不同療程亞組比較分析可知,療程為14 d時靳三針聯(lián)合其他療法治療卒中后偏癱肢體功能恢復(fù)效果較好。敏感性分析結(jié)果顯示,未發(fā)現(xiàn)有明顯逆轉(zhuǎn)Meta分析結(jié)果的研究,表明上述結(jié)果較可靠。詳見圖8。

圖7 Fugl-Meyer評分靳三針聯(lián)合其他療法與其他療法的亞組分析

圖8 Fugl-Meyer評分的敏感性分析

對報(bào)告了上、下肢Fugl-Meyer評分的研究進(jìn)行亞組分析,詳見圖 9。結(jié)果顯示,9項(xiàng)研究[3,5,7,12,16,19-20,22,28]報(bào)告了上肢 Fugl-Meyer評分,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD＝0.59,95%CI（0.37,0.81）,P＜0.00001],提示治療組升高上肢Fugl-Meyer評分優(yōu)于對照組,說明治療組上肢運(yùn)動功能恢復(fù)優(yōu)于對照組。9項(xiàng)研究[7,12,16-17,19-22,28]報(bào)告了下肢Fugl-Meyer評分,各研究間同質(zhì)性較好（P＜0.001,I2＝76%）,結(jié)果顯示,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD＝ 0.65,95%CI（0.38,0.93）,P＜0.00001],提示治療組升高下肢 Fugl-Meyer評分優(yōu)于對照組,說明治療組下肢運(yùn)動功能恢復(fù)優(yōu)于對照組。

圖9 上、下肢Fugl-Meyer評分的Meta分析

2.3.3 ADL評分

13項(xiàng)研究[5-7,9,11-12,16,18-19,24,26,29-30]報(bào)告了ADL評分,根據(jù)干預(yù)措施的不同進(jìn)行亞組分析,結(jié)果顯示,靳三針與其他療法 2項(xiàng)研究[18,30]間同質(zhì)性好（P＝0.50,I2＝0%）,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD＝8.44,95%CI（6.49,10.38）,P＜0.00001],說明靳三針在提高患者ADL評分方面優(yōu)于對照組;靳三針聯(lián)合其他療法與其他療法 11項(xiàng)研究[5-7,9,11-12,16,19,24,26,29]各研究間同質(zhì)性尚可（P＝0.10,I2＝37%）,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD＝9.76,95%CI（8.16,11.37）,P＜0.00001],說明靳三針聯(lián)合其他療法在改善ADL評分方面優(yōu)于對照組,詳見圖10。

圖10 ADL評分的Meta分析

2.3.4 FCA評分

10項(xiàng)研究[7,10,12-14,16-17,19,21,30]報(bào)告了 FCA評分,根據(jù)干預(yù)措施的不同進(jìn)行亞組分析,亞組分析結(jié)果顯示,靳三針與其他療法 1項(xiàng)研究[30][MD＝2.15,95%CI（0.09,4.21）,P＝0.04],兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;靳三針聯(lián)合其他療法與其他療法9項(xiàng)研究[7,10,12-14,16-17,19,21]間同質(zhì)性好（P＝0.53,I2＝0%）,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD＝8.12,95%CI（6.48,9.76）,P＜0.00001],說明靳三針聯(lián)合其他療法在提高FCA評分方面優(yōu)于對照組,即其改善綜合功能優(yōu)于對照組。詳見圖11。

圖11 FCA評分的Meta分析

2.3.5 CSI評分

6項(xiàng)研究[4,9-10,13-15]報(bào)告了CSI評分,各研究間同質(zhì)性較好（P＝0.95,I2＝0%）,采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD＝﹣1.42,95%CI（﹣1.71,﹣1.13）,P＜0.00001],說明治療組在降低 CSI評分方面優(yōu)于對照組,提示靳三針聯(lián)合其他療法降低痙攣程度優(yōu)于對照組。詳見圖12。

圖12 CSl的Meta分析

2.3.6 臨床療效

6項(xiàng)研究[9,13,23,30,32-33]報(bào)告了臨床療效,根據(jù)干預(yù)措施的不同進(jìn)行亞組分析,亞組分析結(jié)果顯示,靳三針與其他療法 2項(xiàng)研究[30,33]間差異無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.57）;靳三針聯(lián)合其他療法與其他療法 4項(xiàng)研究[9,13,23,32]間同質(zhì)性好（P＝0.68,I2＝0%）,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD＝1.14,95%CI（0.99,1.31）,P＝0.0001],說明靳三針聯(lián)合其他療法與其他療法的臨床療效優(yōu)于對照組。詳見圖13。

圖13 臨床療效的亞組分析

2.4 發(fā)表偏倚評價

本研究采用漏斗圖法對主要結(jié)局指標(biāo)NDS評分和FMA評分進(jìn)行發(fā)表偏倚評價。

2.4.1 NDS評分的發(fā)表偏倚

對納入的 16項(xiàng)研究[4,7-10,13-16,18-19,23-25,29,31]進(jìn)行發(fā)表偏倚評價,漏斗圖圖型左右大致對稱,說明可能不存在發(fā)表偏倚,詳見圖14。使用Egger's檢驗(yàn)進(jìn)行定量分析,Egger's檢驗(yàn)P＝0.105＞0.05,說明不存在發(fā)表偏倚。

圖14 NDS評分的漏斗圖

2.4.2 FMA評分的發(fā)表偏倚

對納入的20項(xiàng)研究[4,6,8-11,13-17,19-20,23-28,31]進(jìn)行發(fā)表偏倚評價,漏斗圖圖型左右稍不對稱,說明可能存在發(fā)表偏倚,詳見圖 15。使用Egger's檢驗(yàn)進(jìn)行定量分析,Egger's檢驗(yàn)P＝0.215＞0.05,說明不存在發(fā)表偏倚。

圖15 FMA評分的漏斗圖

2.5 證據(jù)質(zhì)量的GRADE評價

采用 GRADEpro軟件對靳三針治療卒中后偏癱Meta分析中的各結(jié)局指標(biāo)分別進(jìn)行證據(jù)質(zhì)量評價。結(jié)果顯示,結(jié)局指標(biāo)NDS評分、FMA評分、ADL評分、FCA評分、CSI評分和臨床療效的GRADE系統(tǒng)質(zhì)量評價分級均為極低級證據(jù)。各結(jié)局指標(biāo)質(zhì)量降級的原因是均存在隨機(jī)方法描述不清、分配隱藏方法不清、未采用盲法或無法正確采用盲法。此外,NDS評分的療程存在臨床異質(zhì)性,FMA評分、ADL評分和FCA評分的干預(yù)措施存在潛在異質(zhì)性,FCA評分、CSI評分和臨床療效存在可能的發(fā)表偏倚,CSI評分和臨床療效受試者數(shù)目＜400（引用）,增加了存在不精確性的可能性,故都進(jìn)行了質(zhì)量降級。詳見表2。

表2 各項(xiàng)結(jié)局指標(biāo)的證據(jù)質(zhì)量評價

3 討論

靳三針療法是靳瑞教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)提煉而來的療效確切的針灸穴位配伍,包含顳三針、攣三針、腦三針等。現(xiàn)代研究表明,靳三針對大鼠腦組織熱休克蛋白、IL-1β、IL-6、TNF-α蛋白表達(dá)具有抑制作用,能降低乳酸脫氫酶及血清促腎上腺皮質(zhì)激素,保護(hù)大鼠的神經(jīng)功能,改善神經(jīng)癥狀,通過上調(diào)大鼠鈣結(jié)合蛋白小白蛋白（PV）、鈣結(jié)合蛋白D（CB）表達(dá),從而抑制卒中后肌張力增高[34-36]。

本文對已發(fā)表的靳三針治療卒中后偏癱的 RCTs進(jìn)行系統(tǒng)評價,以靳三針治療卒中后偏癱的NDS評分、Fugl-Meyer評分、ADL評分、FCA評分、CSI評分及臨床療效為指標(biāo),探討了靳三針治療卒中后偏癱的有效性。

本研究共納入31項(xiàng)研究,根據(jù)干預(yù)措施對NDS評分進(jìn)行亞組分析,結(jié)果顯示靳三針與其他療法組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但異質(zhì)性較高,可能與兩者選穴不同、針刺強(qiáng)度有一定關(guān)系,且納入文獻(xiàn)較少,結(jié)果穩(wěn)定性較差,仍需更多研究來進(jìn)一步分析驗(yàn)證。靳三針聯(lián)合其他療法與其他療法的分析提示靳三針聯(lián)合其他療法組治療卒中后偏癱在降低NDS評分方面優(yōu)于其他療法組。Fugl-Meyer評分結(jié)局指標(biāo)的亞組分析結(jié)果顯示治療組在升高Fugl-Meyer評分方面優(yōu)于對照組,改善肢體運(yùn)動功能,且在療程14 d時效果較佳。關(guān)于改善ADL評分、FCA評分、CSI評分和臨床療效方面,靳三針組療效更佳。根據(jù)GRADE證據(jù)質(zhì)量評價,結(jié)局指標(biāo)均被評為極低級,表明結(jié)果可靠性較低,其主要原因是多數(shù)研究隨機(jī)方法不清晰,未實(shí)施隨機(jī)化隱藏和盲法,部分存在發(fā)表偏倚,樣本量不足,存在不精確性的可能。

既往靳三針治療卒中后偏癱的 Meta分析[37]存在檢索式不正確、樣本量不足的問題,本研究規(guī)范研究設(shè)計(jì),嚴(yán)格依照主題詞結(jié)合自由詞的檢索方法,并納入最新的靳三針治療本病的RCTs,對之前的此類Meta分析進(jìn)行更新。本研究也存在一定局限性,納入的31項(xiàng)研究雖均提及隨機(jī),但有10項(xiàng)未具體描述具體隨機(jī)方法,多數(shù)未提及分配隱藏及盲法,文獻(xiàn)質(zhì)量不一,造成一定偏倚;納入研究的樣本量偏少,最大的 208例,最小的45例,且未進(jìn)行樣本量估算;療程、治療時間、針刺操作具有一定的主觀性及靈活性,如辨證取穴、行針手法、針刺時間等,且部分研究療程記錄不明,基礎(chǔ)治療未明確提及,均可能造成一定的異質(zhì)性;大部分研究未對缺血性、出血性卒中進(jìn)行區(qū)分,未描述不良反應(yīng)和隨訪情況,無法對其安全性及遠(yuǎn)期療效進(jìn)行評價;大多為中文文獻(xiàn),結(jié)果的外推性較差。

今后相關(guān)研究應(yīng)注意隨機(jī)化的實(shí)施,詳細(xì)描述隨機(jī)方法,完善盲法與分配隱藏,規(guī)范針刺療法,重視不良反應(yīng)及隨訪的記錄,盡量選擇國際認(rèn)可指標(biāo),提高研究的可重復(fù)性、質(zhì)量和認(rèn)可度。

本研究證明了靳三針聯(lián)合其他療法治療卒中后偏癱的有效性,為靳三針治療卒中后偏癱的推廣應(yīng)用提供參考及理論支持。受納入文獻(xiàn)質(zhì)量和數(shù)量影響,今后的研究應(yīng)著力于設(shè)計(jì)更完善、結(jié)局指標(biāo)更全面的多中心、高質(zhì)量的隨機(jī)對照試驗(yàn)。