張毅,原小兵,馬玉偉,李文平
(中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第988醫(yī)院 骨科,河南 焦作 454000)
脛骨平臺(tái)骨折多由外界高能量損傷導(dǎo)致,由于脛骨平臺(tái)外側(cè)髁較內(nèi)側(cè)髁脆弱,因此外側(cè)髁骨折較為常見[1]。膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)復(fù)雜,對于后外側(cè)脛骨平臺(tái)骨折,傳統(tǒng)手術(shù)入路選擇脛骨平臺(tái)前外側(cè),由于受到腓骨頭的影響,出現(xiàn)后外側(cè)骨折塊暴露不充分,因此,對于脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折,選擇恰當(dāng)?shù)娜肼酚葹橹匾猍2]。2018年1月-2020年1月,對在我院骨科住院治療的后外側(cè)脛骨平臺(tái)骨折患者分別采用后外側(cè)縱直行切口或后內(nèi)側(cè)倒L形切口,取得了良好的臨床效果,現(xiàn)報(bào)道如下。
本組52例,根據(jù)切口的不同將其分為對照組和觀察組。觀察組30例,采用后外側(cè)縱直行切口,其中男18例,女12例,年齡30~70歲,右側(cè)膝關(guān)節(jié)17例,左側(cè)膝關(guān)節(jié)13例;根據(jù)脛骨平臺(tái)Schatzker分型:Ⅰ型16例,Ⅱ型9例,Ⅲ型5例。對照組22例,采用后內(nèi)側(cè)倒L形切口,其中男12例,女10例,年齡30~68歲,右側(cè)膝關(guān)節(jié)12例,左側(cè)膝關(guān)節(jié)10例;根據(jù)脛骨平臺(tái)Schatzker分型:Ⅰ型12例,Ⅱ型6例,Ⅲ型4例。兩組患者基線資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本試驗(yàn)研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),患者及家屬簽署知情同意書。
術(shù)前準(zhǔn)備:兩組患者入院后進(jìn)行肢體制動(dòng)、固定,給予甘露醇脫水消腫。完善術(shù)前檢查,評(píng)估骨折類型,排除手術(shù)禁忌證。
選擇全麻或硬膜外麻醉。取俯臥位,患肢大腿近端采用氣囊止血帶止血。
觀察組:首先確定腓骨小頭位置,以此為解剖標(biāo)志,在距離腓骨小頭內(nèi)側(cè)約2 cm、腓骨小頭水平上方3 cm位置向下開8~12 cm縱行切口,依次切開皮膚、皮下組織及筋膜,鈍性分離腓腸皮神經(jīng),并進(jìn)行逆向追蹤,在股二頭肌下緣位置,找到腓總神經(jīng)主干,適量向外牽拉并保護(hù)起來??v向切開腓腸肌深筋膜,分離腓腸肌外側(cè)頭,充分暴露比目魚肌,剝離比目魚肌部分腓骨起點(diǎn),剝離其部分脛骨后外側(cè)起點(diǎn),必要時(shí),可部分切斷比目魚肌,將比目魚肌和腓腸肌外側(cè)向內(nèi)牽拉,充分暴露腘肌。在腘肌表面及下緣尋找膝下外側(cè)動(dòng)脈及脛前動(dòng)脈,找到后給予保護(hù)。牽拉腘肌,暴露后關(guān)節(jié)囊,并給予縱行切開,暴露外側(cè)半月板,對半月板進(jìn)行常規(guī)探查和修復(fù),向上牽拉外側(cè)半月板,可見外側(cè)脛骨平臺(tái)骨折塊,如果出現(xiàn)關(guān)節(jié)面塌陷,給予撬撥復(fù)位,并進(jìn)行植骨,支撐鋼板固定。關(guān)節(jié)面復(fù)位、固定后對外側(cè)半月板、關(guān)節(jié)囊進(jìn)行修復(fù)。骨折復(fù)位和安放內(nèi)固定物過程盡可能在脛前動(dòng)脈和膝下外側(cè)動(dòng)脈之間進(jìn)行(圖1-3)。
圖1-3 脛骨外側(cè)平臺(tái)合并腓骨頸骨折,采用后外側(cè)縱直行切口同時(shí)處理脛骨外側(cè)平臺(tái)和腓骨頸骨折
對照組:膝關(guān)節(jié)屈伸以尋找膝后方間隙,在膝關(guān)節(jié)屈曲體位下,在腘窩區(qū)開14~18 cm倒L形切口,切開皮膚、皮下組織及筋膜。橫行切口位于腘窩皮膚皺褶處,沿腓腸肌內(nèi)側(cè)頭縱向切口,刀口彎向脛骨遠(yuǎn)端。在切開分離組織時(shí),避免傷及小隱靜脈、大隱靜脈及腓腸皮神經(jīng)。牽拉半腱肌,將腓腸肌內(nèi)側(cè)頭牽拉向外側(cè),避免牽拉過度,傷及腘窩處血管、神經(jīng)。充分暴露脛骨后外側(cè),清除骨折內(nèi)的血腫及壞死組織,膝關(guān)節(jié)保持伸直狀態(tài),對后外側(cè)骨折塊行撬撥復(fù)位。缺損較大者采用自體髂骨植骨或人工骨填充,置入克氏針,然后采用T型支撐鋼板固定骨折塊。經(jīng)透視檢查骨折復(fù)位滿意后,沖洗、縫合切口(圖4-7)。
圖4,5 脛骨后側(cè)平臺(tái)骨折
圖6,7 采用后內(nèi)側(cè)倒L形切口同時(shí)處理脛骨后內(nèi)及后外側(cè)平臺(tái)骨折
術(shù)后給予抗生素預(yù)防感染,止痛藥輔助鎮(zhèn)痛,并給予低分子肝素鈣預(yù)防深靜脈血栓。術(shù)后第1、2天,指導(dǎo)患者進(jìn)行患肢肌肉收縮、舒張康復(fù)訓(xùn)練;術(shù)后第3天,指導(dǎo)患者在CPM機(jī)幫助下進(jìn)行肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng);術(shù)后第14天,患肢可進(jìn)行膝關(guān)節(jié)主動(dòng)運(yùn)動(dòng);術(shù)后6周,患者可進(jìn)行半負(fù)重活動(dòng),可拄拐下床活動(dòng);術(shù)后12周患者進(jìn)行負(fù)重活動(dòng)。年齡較大者可延長拆線和負(fù)重活動(dòng)時(shí)間。
觀察記錄兩組手術(shù)情況及術(shù)后恢復(fù)情況,包括術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后脛骨平臺(tái)傾斜角度及術(shù)后并發(fā)癥。療效評(píng)價(jià):術(shù)后12個(gè)月,采用膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分評(píng)價(jià)臨床療效,優(yōu)>85分,良70~84分,可60~69分,差<59分。
統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0軟件包,計(jì)量資料表示為均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s),兩組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料表示為n(%),計(jì)數(shù)間比較采用卡方檢驗(yàn)。
兩組骨折均骨性愈合。兩組在術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間方面,觀察組優(yōu)于對照組(P<0.05,表1)。
表1 兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間的比較(±s)
表1 兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間的比較(±s)
組別 n 術(shù)中出血量(m L) 手術(shù)時(shí)間(m i n)對照組 2 2 2 2 1.6±4 2.7 1 8 6.4±2 3.5觀察組 3 0 1 3 5.9±2 6.3 7 8.6±1 3.7 t值 7.4 3 0 3.2 2 4 P值 <0.0 5 <0.0 5
兩組術(shù)后均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥,在術(shù)后3 d、12個(gè)月,兩組在脛骨平臺(tái)傾斜角度方面比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),兩組脛骨外側(cè)平臺(tái)后傾角較術(shù)前均有顯著改善(P<0.05,表2)。術(shù)后12個(gè)月,兩組在膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分方面比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,表 3)。
表2 兩組脛骨外側(cè)平臺(tái)后傾角的比較(±s)
表2 兩組脛骨外側(cè)平臺(tái)后傾角的比較(±s)
注:與手術(shù)前比較,對照組:t=3.251、4.296,▲P=0.004、0.003;觀察組:t=3.385、3.418,△P=0.003、0.003
組別 n 術(shù)前(°) 術(shù)后3 d(°) 術(shù)后1 2個(gè)月(°)對照組 2 2 1 6.7 7±5.2 1 8.4 1±2.6 8▲ 8.1 7±2.2 8▲觀察組 3 0 1 6.8 0±5.0 7 8.5 5±2.4 1△ 8.0 5±2.3 7△t值 -1.6 1 4 0.8 4 7 0.9 1 2 P值 >0.0 5 >0.0 5 >0.0 5
表3 術(shù)后12個(gè)月兩組膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分比較(±s)
表3 術(shù)后12個(gè)月兩組膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分比較(±s)
組別 n H S S評(píng)分(分) 膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度(°)伸直 屈曲對照組 2 2 8 4.6±9.2 5.2±2.1 1 1 0.1±1 2.2觀察組 3 0 8 6.5±8.1 5.4±1.8 1 1 1 1.7±1 1.3 t值 1.5 2 1 0.0 3 4 2.0 7 1 P值 >0.0 5 >0.0 5 >0.0 5
脛骨平臺(tái)骨折由于受力強(qiáng)度和角度不同,出現(xiàn)不同的骨折類型,如跑跳或騎車,患者在運(yùn)動(dòng)中膝關(guān)節(jié)屈曲落地造成損傷,由于股骨外側(cè)髁沖擊脛骨平臺(tái)后外側(cè),導(dǎo)致后外側(cè)脛骨平臺(tái)骨折[3]。影像學(xué)檢查可見脛骨平臺(tái)后傾角增大,脛骨平臺(tái)骨折塊出現(xiàn)移位[4]。老年患者合并有骨質(zhì)疏松,在膝關(guān)節(jié)屈曲狀態(tài)下,受到外界暴力及投射位置的干擾,X線檢查未見骨折移位,易引起漏診,行CT檢查可顯示后外側(cè)脛骨平臺(tái)骨折[5]。所以,在處理后外側(cè)脛骨平臺(tái)骨折時(shí),要完善術(shù)前檢查,充分了解骨折類型,才可采用后方入路手術(shù)。
脛骨平臺(tái)Schatzker分型主要依據(jù)X線檢查,不能有效區(qū)分骨折塊的位置。胡東才等[6]學(xué)者采用CT掃描三柱理論,將后方骨折塊作為后側(cè)柱。近年來,對于脛骨平臺(tái)骨折分型越來越精細(xì)化,尤其是“四柱九區(qū)”的提出,將脛骨平臺(tái)后外側(cè)、前外側(cè)獨(dú)立成區(qū),結(jié)合對脛骨平臺(tái)后方肌肉、血管、神經(jīng)的深入研究,膝關(guān)節(jié)后側(cè)入路逐漸被應(yīng)用于臨床實(shí)踐。楊海寶等[7]學(xué)者采用后外側(cè)直行切口治療膝關(guān)節(jié)后外側(cè)脛骨平臺(tái)骨折,取得了良好的臨床療效,為后外側(cè)脛骨平臺(tái)骨折治療提供了依據(jù)。筆者參照脛骨平臺(tái)“四柱九區(qū)”分型[8],入路的選擇需要注意以下幾個(gè)方面:⑴若骨折為單純“h”區(qū)骨折,手術(shù)入路可采用后外側(cè)縱直行切口;⑵若骨折涉及多處,出現(xiàn)“h”、“g”兩個(gè)區(qū)域骨折,可采用前外側(cè)切口聯(lián)合后外側(cè)直行切口;⑶若后外側(cè)聯(lián)合后內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折,出現(xiàn)“h”、“f”、“b”三個(gè)區(qū)域骨折,手術(shù)入路選擇內(nèi)側(cè)倒L形。
本研究采用膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)入路與后外側(cè)入路治療后外側(cè)脛骨平臺(tái)骨折。⑴觀察組采用后外側(cè)直行切口,首先尋找腓總神經(jīng)并給予保護(hù)措施,避免損傷腓總神經(jīng);分離牽拉腓腸肌外側(cè)頭,保護(hù)腘窩位置血管神經(jīng),同時(shí)也能充分暴露后外側(cè)關(guān)節(jié)面,在直視下復(fù)位后外側(cè)骨折,將外側(cè)脛骨平臺(tái)后傾角恢復(fù)正常,但該手術(shù)入路顯露不完全,由于脛前動(dòng)脈橫跨切口位置,術(shù)中容易傷及脛前動(dòng)脈;⑵對照組采用膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)入路時(shí),將腓腸肌、腘窩位置血管、神經(jīng)牽拉向外側(cè),能夠暴露脛骨平臺(tái)后方,不會(huì)損傷脛前血管。術(shù)中為了充分顯露切口,患者需保持膝關(guān)節(jié)屈曲位,且全程持續(xù)牽拉,術(shù)后常出現(xiàn)局部水腫及患肢腫脹,創(chuàng)傷較大[9]。此外,對于平臺(tái)外側(cè)面,無法在直視下進(jìn)行復(fù)位,采用后內(nèi)側(cè)倒L形切口,僅根據(jù)后方皮質(zhì)復(fù)位及影像學(xué)檢查判定復(fù)位情況,有可能導(dǎo)致部分患者平臺(tái)后傾角恢復(fù)不良[10]。觀察組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間均優(yōu)于對照組(P<0.05);兩組在術(shù)后脛骨平臺(tái)傾斜角度及術(shù)后并發(fā)癥方面比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)果顯示,不同手術(shù)入路對于脛骨平臺(tái)預(yù)后影響較小,因此,兩組患者術(shù)后愈合良好。
綜上所述,膝關(guān)節(jié)后外側(cè)脛骨平臺(tái)骨折采用后外側(cè)縱行切口手術(shù)入路,具有出血量少、手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小及易復(fù)位等優(yōu)點(diǎn)。但當(dāng)骨折傷及干骺端及內(nèi)側(cè)髁?xí)r,手術(shù)入路選擇后內(nèi)側(cè)倒L形切口;當(dāng)骨折涉及后內(nèi)側(cè)髁及干骺端,可以選擇內(nèi)側(cè)切口入路。