運(yùn)用解表藥治療尋常型銀屑病血熱證的臨床觀察

余楊 張喜軍 諸婧 盛平衛(wèi)

銀屑病是一種免疫相關(guān)的慢性復(fù)發(fā)性炎癥性疾病,其臨床表現(xiàn)具有多樣性,而尋常型銀屑病是其中最常見(jiàn)的類型。尋常型銀屑病的臨床癥狀表現(xiàn)在皮膚,影響美觀,又常伴瘙癢,反復(fù)發(fā)作,難以治愈,嚴(yán)重影響患者心身健康。目前,雖研究發(fā)現(xiàn)其發(fā)病與多種因素有關(guān),如環(huán)境、藥物、感染、內(nèi)分泌等,但學(xué)界仍未完全闡明其發(fā)病機(jī)制,臨床療效也不盡滿意［1］。本研究以大隊(duì)解表藥組方治療尋常型銀屑病血熱證,觀察其療效,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取 2019 年1 月～2020 年12 月本科室門診就診的80 例尋常型銀屑病血熱證患者,本研究所有納入患者,無(wú)剔除和脫落。其中,男57例,女23例。年齡最小19歲,最大82歲,平均年齡(50.19±15.97)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18 歲,同時(shí)符合上述疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)和辨證分型標(biāo)準(zhǔn)；②近1 個(gè)月內(nèi)未接受過(guò)系統(tǒng)治療或近2 周內(nèi)未接受過(guò)局部治療,包括但不限于糖皮質(zhì)激素制劑、免疫抑制劑、維甲酸類藥物等治療手段；③知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＜18 歲者；②妊娠或哺乳期婦女；③對(duì)治療藥物過(guò)敏者；④合并嚴(yán)重原發(fā)性心腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等疾病,精神病,外傷等患者；⑤關(guān)節(jié)型、膿皰型、紅皮病型等其他類型銀屑病患者；⑥存在影響有效性和安全性判斷的情況,包括但不限于未按規(guī)定用藥,或資料不全等。

1.2 治療方法

1.2.1 內(nèi)服藥物 ①基本方藥：荊芥6 g、羌活6 g、紫蘇葉6 g、桑葉10 g、薄荷5 g、白鮮皮10 g、地膚子10 g、苦參10 g、茯苓10 g、川芎5 g、厚樸6 g、丹參10 g、赤芍10 g、白芍10 g、生甘草3 g。②加減：風(fēng)盛,加白芷5 g、白蒺藜10 g；風(fēng)熱重,加浮萍10 g；風(fēng)濕重,加豨薟草10 g；熱重,加丹皮10 g、生槐米10 g；濕重,加陳皮6 g；血虛,加當(dāng)歸6 g；脾虛,加炒白術(shù)10 g；體虛,去生甘草,加炙甘草3 g；夾血瘀,加紅花3 g；皮損較厚,加莪術(shù)10 g、雞血藤15 g；納差,加六神曲15 g。煎服法：取1 劑中藥用冷水浸泡1 h 后,加水超過(guò)藥面1 cm；然后以武火煮開(kāi),再以文火煎15 min,取汁；藥渣再加水超過(guò)藥面0.5 cm,以武火煮開(kāi)后,再以文火煎10 min,取汁；兩次藥汁混合,均分為2 份,早晚各1 次,飯后半小時(shí)服用。1 次/d。

1.2.2 外用藥物 硼酸軟膏(本科室臨方調(diào)配制劑),必要時(shí)取適量外涂患處,早晚各1 次。

連續(xù)治療4 周為1 個(gè)療程,第2 周末、第4 周末復(fù)診,治療1 個(gè)療程后統(tǒng)計(jì)療效。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 銀屑病皮損面積及嚴(yán)重程度指數(shù)(psoriasis area and severity index,PASI)評(píng)分 治療前、治療第2 周末、治療第4 周末分別記錄PASI 評(píng)分。先分別記錄頭頸、上肢、軀干、下肢4 個(gè)部分皮損面積評(píng)分、皮損嚴(yán)重程度指數(shù)評(píng)分,見(jiàn)表1、表2。再根據(jù)如下公式計(jì)算PASI 評(píng)分：PASI(頭部)=0.1×(紅斑+浸潤(rùn)+鱗屑)×皮損面積；PASI(上肢)=0.2×(紅斑+浸潤(rùn)+鱗屑)×皮損面積；PASI(軀干)=0.3×(紅斑+浸潤(rùn)+鱗屑)×皮損面積；PASI(下肢)=0.4×(紅斑+浸潤(rùn)+鱗屑)×皮損面積；PASI 總分=PASI(頭部)+PASI(上肢)+PASI(軀干)+PASI(下肢)。

表1 皮損面積評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

表2 皮損嚴(yán)重程度指數(shù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

1.3.2 瘙癢程度評(píng)分 治療前、治療第2 周末、治療第4 周末分別記錄瘙癢程度評(píng)分。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表3。

表3 瘙癢程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以中位數(shù)(四分位間距)［M(P25,P75)］進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)描述。采用2 個(gè)相關(guān)樣本秩和檢驗(yàn)比較治療前后差異。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后PASI 評(píng)分比較 治療前患者PASI 評(píng)分為［8.70(4.70,14.28)］分,治療第2 周末患者PASI 評(píng)分為［6.55(3.60,10.40)］分,治療第4 周末患者PASI評(píng)分為［3.55(2.05,9.23)］分,治療第2、4 周末均低于治療前,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-5.321、-6.859,P＜0.05)。見(jiàn)表4。

表4 治療前后PASI 評(píng)分比較［M(P25,P75)］

2.2 治療前后瘙癢程度評(píng)分比較 治療前患者瘙癢程度評(píng)分為［4(2,6)］分,治療第2 周末患者瘙癢程度評(píng)分為［4(2,4)］分,治療第4 周末患者瘙癢程度評(píng)分為［2(0,2)］ 分,治療第2、4 周末均低于治療前,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-4.902、-7.016,P＜0.05)。見(jiàn)表5。

表5 治療前后瘙癢程度評(píng)分比較 ［M(P25,P75)］

3 討論

尋常型銀屑病與中醫(yī)病癥“白疕”相對(duì)應(yīng)。“疕”,出于《周禮·天官冢宰》：“凡邦之有疾病者,疕瘍者,造焉”,《說(shuō)文解字》注：“疕,頭瘍。亦謂禿也”。又《博雅》曰：“疕,痂也”,指瘡瘍表面所結(jié)的痂。對(duì)尋常型銀屑病,雖然現(xiàn)在學(xué)界多從“血分論治”［2-3］,但古代醫(yī)家對(duì)本病病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)也具有很重要借鑒意義,古代醫(yī)家認(rèn)為紅斑、鱗屑性皮膚病由內(nèi)外合邪引發(fā),內(nèi)因在血分,多為血燥、血虛,外因與風(fēng)、寒、熱、濕、燥、毒、蟲有關(guān)。

盡管現(xiàn)在學(xué)界認(rèn)為銀屑病中醫(yī)病機(jī)為血分熱熾,營(yíng)血耗損、瘀滯,化燥生風(fēng),最終導(dǎo)致肌膚失養(yǎng)而發(fā)?。?］,但諸多醫(yī)家并未忽略本病發(fā)病過(guò)程中外因風(fēng)邪的作用,如朱仁康認(rèn)為素體血熱,外感風(fēng)熱毒邪或恣食動(dòng)風(fēng)食物,內(nèi)外不得透泄,而熱燔血分,怫郁肌腠,終致白疕［4］。趙炳南、張志禮認(rèn)為“血熱”為銀屑病發(fā)病的內(nèi)在根源,再外受風(fēng)邪或夾燥邪,或風(fēng)熱毒邪客于皮膚,而發(fā)?。?-7］。以上醫(yī)家均認(rèn)為銀屑病是內(nèi)外合邪發(fā)病,而外邪以風(fēng)邪為主［8］。

作者也認(rèn)為“風(fēng)邪”是尋常型銀屑病發(fā)病的重要因素,“衛(wèi)氣不暢,營(yíng)血郁滯”是尋常型銀屑病的關(guān)鍵病機(jī)?！盁o(wú)風(fēng)不作癢”,尋常型銀屑病常伴有瘙癢不適,與風(fēng)性主動(dòng),致病具有搖擺不定的特征相對(duì)應(yīng)；本病臨床表現(xiàn)在皮膚,且多發(fā)于頭皮、四肢伸面等偏上、偏外的部位,與風(fēng)邪輕揚(yáng)上浮,易襲陽(yáng)位的性質(zhì)相一致；本病之同形反應(yīng),可能由具有“善行”特性的風(fēng)邪游走至損傷處所引發(fā)。對(duì)于尋常型銀屑病的治療,古代醫(yī)家常以解表祛風(fēng),養(yǎng)血潤(rùn)燥為治則。如《外科正宗·雜瘡毒門》：“初起用消風(fēng)散加浮萍一兩……久者服首烏丸、蠟礬丸”,《外科大成·不分部位小疵》：“白疕……宜搜風(fēng)順氣丸、神應(yīng)養(yǎng)真丹加白蛇之類?！薄锻饪菩姆ㄒE·發(fā)無(wú)定處(下)》：“初服防風(fēng)通圣散,次服搜風(fēng)順氣丸”,《外科證治全書·發(fā)無(wú)定處證》主用“生血潤(rùn)膚飲”。

本研究效法消風(fēng)散的組方特點(diǎn),對(duì)其做了改良,運(yùn)用大隊(duì)解表藥合用涼血解毒之經(jīng)典方劑犀角地黃湯化裁,用于治療尋常型銀屑病血熱證,治療4 周后總有效率達(dá)66.25%。全方為：荊芥6 g、羌活6 g、紫蘇葉6 g、桑葉10 g、薄荷5 g、白鮮皮10 g、地膚子10 g、苦參10 g、茯苓10 g、川芎5 g、厚樸6 g、丹參10 g、赤芍10 g、白芍10 g、生甘草3 g。方中,荊芥散風(fēng)透疹消瘡,羌活祛風(fēng)勝濕散寒,紫蘇葉祛風(fēng)散寒行氣,桑葉疏散風(fēng)熱潤(rùn)燥,薄荷疏散風(fēng)熱,透疹行氣,合用能疏風(fēng)止癢,辛散透達(dá)寒、濕、燥、熱諸邪,又能辛散行氣,通達(dá)營(yíng)衛(wèi)；白鮮皮、地膚子清熱燥(利)濕,祛風(fēng)止癢,苦參清熱燥濕止癢,合用既能清熱瀉火,又能相須為用以止癢；茯苓滲濕健脾,與前3 味同用,能苦燥、滲利、健脾,強(qiáng)化祛濕功效；川芎祛風(fēng)活血行氣,厚樸行氣燥濕,兩藥合用既能調(diào)暢氣血,暢通郁閉之衛(wèi)氣,推行滯塞之營(yíng)血,使?fàn)I衛(wèi)調(diào)和,滋養(yǎng)肌膚,又味辛走表,能助解表藥宣散肌腠之邪氣；丹參、赤芍涼血散瘀,使血涼而不留瘀,熱重時(shí)加用丹皮、生槐米以加強(qiáng)涼血之功；白芍養(yǎng)血斂陰,甘草益氣補(bǔ)脾,既能扶正抗邪,又能潤(rùn)養(yǎng)肌膚,還能防止大隊(duì)解表藥耗氣傷陰；生甘草藥性偏涼,有助清熱解毒,又調(diào)和諸藥。

綜上所述,解表藥共奏疏風(fēng)達(dá)邪,清熱祛濕,涼血調(diào)血,消斑止癢之功,故能減輕瘙癢,改善皮損。值得注意的是,本研究未設(shè)置對(duì)照組,且治療療程偏短,難以有力地體現(xiàn)出本方的療效；而且本研究也存在樣本量小,未做遠(yuǎn)期療效觀察等缺陷,這些都有待在后續(xù)研究中完善方案,進(jìn)一步探討。