導(dǎo)管球囊定位聯(lián)合超聲引導(dǎo)下A型肉毒毒素環(huán)咽肌注射治療頸脊髓中央管綜合征所致吞咽障礙1例

樊留博，羅咪咪，張露丁，沈佳雯，韓文勝

溫州醫(yī)科大學(xué)附屬臺(tái)州醫(yī)院，浙江 臺(tái)州 317000，1.康復(fù)醫(yī)學(xué)科；2.超聲科

頸脊髓中央管綜合征是由于外傷造成頸椎過伸而引起的不完全脊髓損傷等一種疾病，病變常位于脊髓中央管周圍的組織，臨床常表現(xiàn)為上肢無力、麻木、深淺感覺減退或消失，嚴(yán)重者可致下肢的運(yùn)動(dòng)、感覺功能障礙，大小便功能障礙[1-2]，頸脊髓中央管綜合征導(dǎo)致的吞咽障礙臨床較少見，累及環(huán)咽肌的病例更少見，主要是外傷傷及前縱韌帶所致，表現(xiàn)為頸前疼痛，進(jìn)食困難甚至返流等。吞咽障礙主要是神經(jīng)系統(tǒng)疾病或頭頸部腫瘤等疾病所致，本病例是本地區(qū)首次發(fā)現(xiàn)外傷性頸脊髓中央管綜合征累及環(huán)咽肌，導(dǎo)致環(huán)咽肌失遲緩而出現(xiàn)嚴(yán)重的吞咽功能障礙?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例資料

患者，男，63歲，因“外傷致雙上肢無力伴吞咽困難6個(gè)月”于2021年4月23日入住臺(tái)州醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科。患者于2020年10月21日騎電瓶車時(shí)被轎車撞倒，當(dāng)時(shí)即感雙上肢無力，不能上抬，頸部疼痛明顯，頸部活動(dòng)受限，飲水有嗆咳，即被送至臺(tái)州市中心醫(yī)院，立即行MR頸椎平掃：頸4-頸7椎間盤向后突出，頸椎退行性改變，附見：頸椎前緣及頸部軟組織腫脹。完善檢查后考慮“頸脊髓中央管綜合征”，立即在全麻下行“頸前路減壓椎體間融合內(nèi)固定術(shù)”，術(shù)后患者雙上肢無力同前，仍飲水嗆咳，進(jìn)食固體食物哽噎感明顯，予營養(yǎng)神經(jīng)等藥物治療后雙上肢無力較前改善，吞咽困難無明顯改善。出院后患者在家休養(yǎng)，但上述癥狀無改善，期間多次因“肺部感染”住院抗感染治療。本次入院前患者雙上肢能上抬，但不能舉過頭頂，有飲水嗆咳、吞咽困難，有少許咳嗽咳痰。入院時(shí)查體：體溫36.8 ℃，心率84次/min，呼吸19次/min，血壓138/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心律齊，兩肺未聞及明顯啰音，腹部平軟。神志清，精神尚可，認(rèn)知可，口齒清晰，對(duì)答切題，兩側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，伸舌居中，有飲水嗆咳，鼓腮、露齒均能完成，咽反射遲鈍，空吞咽發(fā)現(xiàn)喉頭上抬遲鈍，雙上肢肌力3級(jí)，雙下肢肌力5-級(jí)，四肢肌張力無增高或降低，雙上肢及左側(cè)面部痛觸覺減退，雙下肢無浮腫。入院診斷為：吞咽功能障礙，雙上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙，頸脊髓中央管綜合征，頸前路減壓椎體間融合內(nèi)固定術(shù)后。

2 評(píng)估方法

2.1 吞咽臨床功能評(píng)估[3]治療前，患者神志清，精神可，計(jì)算力、記憶力、定向力及問題解決能力均無異常，留置鼻飼，頸部活動(dòng)正常，鼻唇溝無變淺，口腔內(nèi)部結(jié)構(gòu)完整，口腔內(nèi)分泌物較多，張口幅度尚可，下頜、唇運(yùn)動(dòng)正常，舌活動(dòng)靈活，伸舌居中，鼓腮無漏氣，牙齒咬合有力。音質(zhì)嘶啞，能自主咳嗽及自主清嗓。雙側(cè)咽反射存在，咳嗽反射正常。吞咽功能檢查時(shí)，有吞咽動(dòng)作產(chǎn)生。

2.2 吞咽相關(guān)量表評(píng)估 包括洼田飲水試驗(yàn)[4]、功能性經(jīng)口攝食表（functional oral intake scale FOIS）[5]，治療前患者洼田飲水試驗(yàn)V級(jí)，經(jīng)3～5次吞咽后僅有少量咽下且有明顯嗆咳現(xiàn)象，F(xiàn)OIS為1級(jí)：患者不能經(jīng)口進(jìn)食。

2.3 吞咽造影檢查（video fluoroscopic swallowing study, VFSS）[3]在治療前本例患者通過VFSS發(fā)現(xiàn)吞咽困難主要發(fā)生在咽期，吞咽1號(hào)流質(zhì)食物出現(xiàn)明顯滲漏入氣管，測(cè)試2號(hào)半流質(zhì)及3號(hào)半固體食物出現(xiàn)雙側(cè)會(huì)厭谷和梨狀窩有大量食物殘留，反復(fù)吞咽后滯留的食物不能通過食管上段的環(huán)咽肌，同時(shí)出現(xiàn)食物向上口腔和鼻腔返流，環(huán)咽肌完全不能開放，造影結(jié)果提示患者存在嚴(yán)重吞咽障礙、環(huán)咽肌失遲緩（重度），見圖1。

圖1 治療前吞咽造影（箭頭所示為環(huán)咽肌所在位置，平C6水平處未見造影劑通過）

2.4 纖維電子喉鏡（fiberoptic endoscopic examination of swallowing, FEES）評(píng)估[6]本病例在治療前通過電子喉鏡下觀察到患者吞咽啟動(dòng)明顯延遲，會(huì)厭谷、梨狀隱窩顯示有食物及分泌物殘留，有食物溢入喉前庭，反射性刺激咳嗽反射出現(xiàn)，存在較多誤吸，表現(xiàn)為顯性誤吸，提示患者主動(dòng)咳嗽可，但不能將大部分誤吸食物清除。

3 治療方法

入院后對(duì)患者進(jìn)行了口顏面功能評(píng)估，喉部功能評(píng)估，臨床吞咽功能評(píng)估，VFSS及FEES評(píng)估等精準(zhǔn)的康復(fù)評(píng)定后，決定擬行超聲+導(dǎo)管球囊引導(dǎo)下環(huán)咽肌肉毒毒素注射治療。2021年5月6日將實(shí)施必要性及注意事項(xiàng)告知患者及家屬并簽署知情同意書。具體操作如下：

患者仰臥位，首先給予患者鼻腔局部麻醉，10 min后將一次性使用無菌導(dǎo)尿管（由湛江事達(dá)實(shí)業(yè)有限公司生產(chǎn)，型號(hào)：雙腔氣囊標(biāo)準(zhǔn)型，規(guī)格：14 Fr，5～10 mL）通過鼻腔插入患者的食管下端約45 cm并確認(rèn)進(jìn)入食道而非氣管，然后將4 mL的0.9%氯化鈉溶液注入球囊，隨后緩慢將導(dǎo)管向外提拉，直到球囊有卡住感不能繼續(xù)提拉并固定導(dǎo)管，此時(shí)球囊卡在平C6水平（圖1中第6頸椎X線環(huán)咽肌狹窄箭頭所示位置），患者頭偏向右側(cè)，充分暴露左側(cè)頸部，局部大范圍皮膚消毒，采用意大利百勝Esaote超聲診斷儀（型號(hào)：Mylab 50），將經(jīng)過無菌處理的9～12 Hz高頻超聲探頭置于患者喉結(jié)左側(cè)探查，發(fā)現(xiàn)球囊（見圖2），在球囊上段即為環(huán)咽肌，選取患者左側(cè)進(jìn)針，進(jìn)針點(diǎn)在頸動(dòng)脈與氣管之間，采取平面內(nèi)進(jìn)針法，以一次性使用無菌注射針（上?？档氯R醫(yī)療器械股份有限公司，規(guī)格：0.7×80 TWRB）穿過甲狀腺左葉直達(dá)環(huán)咽肌，以最短的距離達(dá)到環(huán)咽肌，進(jìn)針深度約40 mm（見圖3），回抽無血后緩慢注射稀釋的A型肉毒毒素（蘭州生物科技開發(fā)有限公司，批號(hào)：20191068）0.7 mL（100 μ/mL）后出針（見圖4），局部消毒按壓，輔料外貼，操作過程順利，患者無頭痛、胸悶、氣喘等不適主訴，告知患者術(shù)后保持穿刺點(diǎn)局部干潔，24 h內(nèi)禁止洗浴。

圖2 注射前橫切所見

圖3 注射過程中橫切所見

圖4 橫切所見A型肉毒毒素藥物彌散進(jìn)環(huán)咽肌

4 治療效果

術(shù)后第5天患者的吞咽功能明顯好轉(zhuǎn)，可進(jìn)食糊狀食物及少量的水，術(shù)后1周可進(jìn)食200 mL半流質(zhì)及半固體食物，拔除胃管后進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)估，患者言語音質(zhì)清晰，洼田飲水試驗(yàn)I級(jí)，F(xiàn)OIS評(píng)估為4級(jí)，能正常經(jīng)口進(jìn)食大部分食物；VFSS檢查發(fā)現(xiàn)患者在吞咽1號(hào)流質(zhì)食物10 mL以內(nèi)未發(fā)現(xiàn)食物滲漏入氣管，測(cè)試2號(hào)半流質(zhì)及3號(hào)半固體食物時(shí)發(fā)現(xiàn)食團(tuán)緩慢越過氣道，隨后環(huán)咽肌緩慢開放，食團(tuán)進(jìn)入食管，出現(xiàn)雙側(cè)梨狀窩有少量食物殘留，經(jīng)過2～3次反復(fù)吞咽后滯留的食物可通過食管上段的環(huán)咽肌進(jìn)入食管中下段（見圖5）；FEES檢查時(shí)讓患者吞咽果綠染色的半流質(zhì)食物，一次吞咽可見少量食物殘留在兩側(cè)梨狀窩，經(jīng)反復(fù)吞咽后可完全清除殘留的食物，且患者全程無咳嗽等現(xiàn)象發(fā)生。經(jīng)1周進(jìn)食訓(xùn)練后患者吞咽障礙痊愈出院。

圖5 治療3 d后吞咽造影（箭頭所示為環(huán)咽肌所在位置）

5 討論

頸脊髓中央管綜合征是脊髓損傷的常見類型，臨床上根據(jù)患者損傷程度分別采取手術(shù)或保守治療，有研究顯示早期手術(shù)治療可有效減輕脊髓水腫及繼發(fā)性損傷的發(fā)生，明顯降低致殘率[7-8]。頸脊髓中央管綜合征所致的吞咽障礙較少見，常被忽視，給此類患者后期的整體康復(fù)帶來較大困難，使患者的生活質(zhì)量大大降低。我們收治了本地區(qū)1例頸脊髓中央管綜合征所致的吞咽障礙，前期患者在多家醫(yī)院通過球囊擴(kuò)張技術(shù)、口腔肌、喉頭運(yùn)動(dòng)等康復(fù)訓(xùn)練均未取得明顯效果，在以往的研究中已經(jīng)證實(shí)采取擴(kuò)張的方法能夠有效并安全的解決環(huán)咽肌的狹窄[9]，但是會(huì)對(duì)患者的咽及食道黏膜組織造成摩擦損傷[10]。本例患者對(duì)球囊擴(kuò)張術(shù)有一定恐懼感，反而在擴(kuò)張時(shí)更加緊張，所以該患者在實(shí)施球囊擴(kuò)張時(shí)球囊容積達(dá)到最小也無法通過狹窄的環(huán)咽肌，采取球囊擴(kuò)張術(shù)治療效果不佳。近年來隨著人們對(duì)肉毒毒素的深入研究發(fā)現(xiàn)肉毒毒素不僅能夠用于面部除皺、眼瞼痙攣、斜視、面肌痙攣、痙攣性斜頸等，而且在肌張力障礙性疾病、頭痛及其他神經(jīng)病變中也被證實(shí)效果顯著[11]。本例患者經(jīng)過一線干預(yù)措施無明顯效果，考慮到環(huán)咽肌切開術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和手術(shù)的難度，且患者已經(jīng)斷然拒絕實(shí)施環(huán)咽肌切開術(shù)，經(jīng)過前期充分準(zhǔn)備決定實(shí)施環(huán)咽肌A型肉毒毒素注射治療來作為環(huán)咽肌切開術(shù)最佳替代療法，考慮到對(duì)患者傷害降低到最小程度，首選超聲引導(dǎo)定位技術(shù)。但該患者實(shí)施操作的部位在頸部，超聲探頭可移動(dòng)的空間非常有限，限制了超聲定位的優(yōu)勢(shì)，經(jīng)過吞咽障礙診治團(tuán)隊(duì)的精心模擬準(zhǔn)備決定采取導(dǎo)管球囊聯(lián)合超聲引導(dǎo)定位環(huán)咽肌，進(jìn)針路線主要選取患者左側(cè)進(jìn)針，穿過甲狀腺左葉直達(dá)環(huán)咽肌，這樣可以以最短的距離達(dá)到環(huán)咽肌，并且可以繞過頸動(dòng)脈，避開頸神經(jīng)根，在一個(gè)位點(diǎn)注射后可以方便調(diào)整針尖方向注射在不同位點(diǎn)，大大減少了多次穿刺給患者造成損傷。

本例采取導(dǎo)管球囊聯(lián)合超聲引導(dǎo)注射治療頸脊髓中央管綜合征所致環(huán)咽肌失遲緩癥，與以往的CT、肌電圖定位等措施相比具有無輻射、創(chuàng)傷小、定位精準(zhǔn)等優(yōu)勢(shì)，且能夠動(dòng)態(tài)觀察到藥物在環(huán)咽肌彌散的狀態(tài)，隨時(shí)調(diào)整注射位點(diǎn)，防止藥物過度彌散到附近的其他喉肌導(dǎo)致不良反應(yīng)，同時(shí)有效避開頸部重要的血管、神經(jīng)等，使藥效發(fā)揮到最大化，經(jīng)濟(jì)安全，但是對(duì)操作者的注射技術(shù)以及超聲診斷技術(shù)有更高要求，不僅要求熟悉局部精細(xì)解剖結(jié)構(gòu)，還要對(duì)肌骨超聲工作有足夠多的臨床經(jīng)驗(yàn)。希望在以后的研究工作中不斷改進(jìn)該技術(shù)，為廣大臨床工作者提供更加安全簡便的技術(shù)方案。