手術(shù)室護(hù)士術(shù)中安全用藥管理的循證實(shí)踐

許多，韓詠琪，徐小群

1.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 手術(shù)室，浙江 溫州 325015；2.溫州醫(yī)科大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，浙江 溫州 325035

美國國家藥物錯誤報告和預(yù)防協(xié)調(diào)委員會（National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention, NCC MERP）將用藥錯誤定義為：醫(yī)療保健專業(yè)人員或患者在藥物使用過程中，可能對患者造成傷害的任何可預(yù)防的事件。這些事件可能與專業(yè)實(shí)踐、衛(wèi)生保健產(chǎn)品、程序和系統(tǒng)有關(guān)，包括處方、溝通、產(chǎn)品標(biāo)簽、包裝和命名法、配制、分配、管理、教育、監(jiān)督和使用有關(guān)[1]。安全用藥是保障患者安全的關(guān)鍵前提。違反原則、政策及流程的用藥，以及由此導(dǎo)致的用藥錯誤已成為當(dāng)下值得關(guān)注的重要安全證據(jù)指標(biāo)。2017年，美國賓夕法尼亞洲圍手術(shù)期用藥錯誤1 137例。分析人員在回顧這些用藥錯誤報告時，發(fā)現(xiàn)大多數(shù)錯誤發(fā)生在手術(shù)或給藥過程中[2]。由此可見，手術(shù)室護(hù)士安全用藥管理過程還存在一定的局限及不足；安全的術(shù)中用藥管理直接關(guān)系著手術(shù)室管理系統(tǒng)的安全性及運(yùn)行效率。本研究通過檢索手術(shù)室護(hù)士安全用藥管理的最佳證據(jù)，總結(jié)國內(nèi)外專家已有的研究成果并應(yīng)用于臨床實(shí)踐，有效提高了術(shù)中用藥的安全性，現(xiàn)報告如下。

1 證據(jù)總結(jié)

1.1 成立跨專業(yè)循證小組 本循證小組成員包括護(hù)理部副主任1名，手術(shù)室護(hù)士長2名，負(fù)責(zé)項(xiàng)目設(shè)計(jì)及協(xié)調(diào)；手術(shù)室?guī)Ы探處?名，手術(shù)室護(hù)士2名，負(fù)責(zé)項(xiàng)目的具體實(shí)施、文獻(xiàn)檢索及數(shù)據(jù)搜集；麻醉科副主任醫(yī)師1名，藥劑科主治醫(yī)師1名，負(fù)責(zé)項(xiàng)目技術(shù)指導(dǎo)及支持；手術(shù)室副主任護(hù)師1名，負(fù)責(zé)最佳證據(jù)應(yīng)用審核及指導(dǎo)。

1.2 提出循證問題 依照PICO原則，提出本研究P（患者、人群或問題）：手術(shù)室護(hù)士；I（干預(yù)）：手術(shù)室護(hù)士術(shù)中安全用藥管理；C（比較）：常規(guī)術(shù)中用藥管理；O（結(jié)果）：手術(shù)室護(hù)士對于藥物相關(guān)知識的知曉率，手術(shù)室安全用藥實(shí)踐核查落實(shí)率。

1.3 證據(jù)檢索 檢索詞由主題詞及自由詞結(jié)合，以“用藥錯誤/給藥錯誤/藥物醫(yī)囑/藥物漏執(zhí)行/藥物不良事件/藥物安全事件/藥物執(zhí)行錯誤”“手術(shù)/術(shù)中/圍術(shù)期/手術(shù)室”“措施/方法/干預(yù)/方式/預(yù)防”“護(hù)士/手術(shù)室護(hù)士/護(hù)理”為中文檢索詞，并進(jìn)行同義詞擴(kuò)展。以“operating room nursing/operating rooms/intraoperative care/intraoperative period/perioperative period”“nursing/perioperative nursing/nurses”“medication errors/medical order entry systems/potentially inappropriate medcication list/drug labeling/medical errors/medication management”為英文檢索詞。按照“6S”證據(jù)資源金字塔模型進(jìn)行檢索，包括：BMJ（Best Practice）數(shù)據(jù)庫、Up To Date、國際指南協(xié)作網(wǎng)（GIN）、美國國立指南庫（NGC）、加拿大安大略注冊護(hù)士協(xié)會（RNAO）、Cochrane Library、JBI數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、萬方醫(yī)學(xué)網(wǎng)、維普數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)網(wǎng)、PubMed數(shù)據(jù)庫、EMBASE數(shù)據(jù)庫、CINAHL數(shù)據(jù)庫內(nèi)所有關(guān)于手術(shù)室術(shù)中安全用藥的指南、專家共識、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評價及原始研究。檢索時限為建庫至2020年12月20日。

1.4 證據(jù)評價標(biāo)準(zhǔn)及過程 本研究根據(jù)Johns Hopkins Nursing Evidence-Based Practice科研證據(jù)評價工具和EBP非科研證據(jù)評價工具（Non-Research Evidence Appraisal Tool）對納入文獻(xiàn)進(jìn)行證據(jù)等級評級。所有文獻(xiàn)證據(jù)評級均由曾參加浙江省護(hù)理學(xué)會循證護(hù)理培訓(xùn)班的2名學(xué)員獨(dú)立完成，有爭議的內(nèi)容由循證小組裁決。若不同證據(jù)來源矛盾時，遵循證據(jù)資源6S分類模型，最新發(fā)表的權(quán)威模型優(yōu)先。

1.5 納入文獻(xiàn)一般情況 檢索文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：所有有關(guān)手術(shù)室護(hù)士術(shù)中安全用藥的指南、專家共識、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評價及原始研究，公開發(fā)表且能檢索到全文的文獻(xiàn)。檢索文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)：無法檢索到全文、重復(fù)發(fā)表、文獻(xiàn)質(zhì)量評價不通過的文獻(xiàn)，內(nèi)容為麻醉用藥的文獻(xiàn)。通過數(shù)據(jù)庫檢索查重后，獲得中文文獻(xiàn)462篇，英文文獻(xiàn)559篇；通過閱讀題目、摘要初篩后獲得中文文獻(xiàn)122篇，英文文獻(xiàn)57篇；通過閱讀全文后復(fù)篩獲得中文文獻(xiàn)104篇，英文文獻(xiàn)36篇；精讀全文并評價后，最終納入中文文獻(xiàn)17篇，英文文獻(xiàn)6篇。其中1篇指南，1篇專家共識，6篇組織經(jīng)驗(yàn)，2篇系統(tǒng)綜述，3篇隨機(jī)對照試驗(yàn)，10篇類實(shí)驗(yàn)。

1.6 證據(jù)級別評定

1.6.1 科研證據(jù)的評價結(jié)果：本研究共納入了10篇類實(shí)驗(yàn)，3篇隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)。根據(jù)Johns Hopkins類實(shí)驗(yàn)評價工具，10篇類實(shí)驗(yàn)研究中，2篇[3-4]在條目6“如果涉及多中心研究，這些中心是否相似？”、條目9“研究工具是否可靠（Cronbach’s α系數(shù)≥0.70）”、條目10“是否討論了研究工具的效度？”中評價為“不適用”，在條目14“是否討論并陳述了研究的局限性？”中評價為“否”，其他條目均評為“是”；2篇[5-6]在條目4“根據(jù)研究設(shè)計(jì)和基本科學(xué)原理，樣本量是否充足？”、條目8“是否清晰描述了數(shù)據(jù)收集方法？”、條目14中評為“否”，在條目6、9、10中評為“不適用”，其他條目均為“是”；1篇[7]在條目1“是否明確指出研究問題目前已知與未知的是什么，以及如何填補(bǔ)空缺？”、條目4、14中評為“否”，在條目6、9、10中評為“不適用”，其他條目均評為“是”；1篇[8]在條目6中評為“不適用”，在條目14中評為“否”，其他條目均評為“是”；1篇[9]在條目4、14中評為“否”，在條目5、6、條目7“除了干預(yù)組外，是否所有組都得到同等對待？”、條目9、10中評為“不適用”，其他條目評為“是”；1篇[10]在條目4、8、14中評為“否”，在條目6、7、9、10、11中評為“不適用”，其他條目都為“是”；1篇[11]在條目5、6、9、10中評為“不適用”，條目14評為“否”，其他條目都評為“是”；1篇[12]在條目1、4、14中評為“否”，條目6、9、10、11評為“不適用”，其他條目為“是”。根據(jù)Johns Hopkins隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)評價工具，3篇隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)中，1篇[13]在條目6、10、11中評為“不適用”，條目7、8、14評為“否”，其他條目評為“是”；1篇[14]在條目1、7、8、9、10、14中評為“否”，條目6、11評為“不適用”，其他條目評為“是”；1篇[15]在條目3“文獻(xiàn)綜述是否是最近的（5年內(nèi)或經(jīng)典）？”、條目4、8評為“否”，條目6、9、10評為“不適用”，其余條目評為“是”。

1.6.2 非科研證據(jù)的評價結(jié)果：本研究共納入了1篇指南、1篇專家共識、6篇組織經(jīng)驗(yàn)、2篇系統(tǒng)綜述。根據(jù)Johns Hopkins臨床實(shí)踐指南和專家共識評價工具，1篇指南[16]在條目4“是否消除了偏倚？”、條目5“是否明確了每條建議的支持證據(jù)級別？”評為“否”，其余都為“是”；1篇專家共識[17]在條目1“是否確認(rèn)出所納入的證據(jù)類型？”、條目4、5評為“否”，其余評為“是”；根據(jù)Johns Hopkins綜述評價工具，在3篇綜述中，1篇[1]在條目2“綜述中的文獻(xiàn)是否具備相關(guān)性和時效性？”評為“否”，其他條目為“是”，1篇[18]在條目4“是否闡明了文獻(xiàn)的空缺？”、條目5“是否為未來實(shí)踐或研究提出建議？”評為“否”，其他條目評為“是”；根據(jù)Johns Hopkins組織經(jīng)驗(yàn)評價工具，在6篇組織經(jīng)驗(yàn)中，3篇[19-21]在條目6“是否清晰描述了成本/效益分析？”評為“不適用”，其余條目皆為“是”；3篇[22-24]在條目3“是否明確了過程或結(jié)果的測量方法？”評為“否”、條目6評為“不適用”，其他條目為“是”。

1.7 最佳證據(jù)生成 具體內(nèi)容見表1。

表1 手術(shù)室護(hù)士安全用藥管理的最佳證據(jù)

2 手術(shù)室護(hù)士安全用藥實(shí)踐的證據(jù)應(yīng)用及其效果評價

本研究以Johns Hopkins循證護(hù)理實(shí)施與轉(zhuǎn)化模式為理論框架，自2017年2月至5月開展了5個階段的臨床研究，即確定證據(jù)的可行性和適宜性、制訂行動方案、評估障礙和支持因素、實(shí)施行動方案、評估實(shí)施結(jié)果。

2.1 確定證據(jù)的可行性和適宜性 在開始證據(jù)應(yīng)用前，循證小組進(jìn)行了專家函詢和科室內(nèi)討論。目的是為了對已匯總的證據(jù)進(jìn)行全面的分析和評估，結(jié)合證據(jù)應(yīng)用的臨床情況及手術(shù)室現(xiàn)有條件，篩選出最符合手術(shù)室臨床情況的證據(jù)，并將其作為最佳證據(jù)應(yīng)用于臨床。最終咨詢和討論認(rèn)為最佳證據(jù)與手術(shù)室的文化價值觀、信念和態(tài)度相符，與手術(shù)室的架構(gòu)和實(shí)踐一致，與手術(shù)室患者安全第一的優(yōu)先項(xiàng)目一致，能夠應(yīng)用轉(zhuǎn)化到不同的實(shí)踐環(huán)境。

2.2 評估障礙和支持因素 通過科室焦點(diǎn)訪談，共提煉出4個障礙因素和2個支持因素。對障礙因素進(jìn)行了分析并制訂了對應(yīng)的解決方案，確定能夠克服障礙的優(yōu)勢力量。主要表現(xiàn)在以下方面：①手術(shù)室護(hù)理人員對手術(shù)室安全用藥證據(jù)缺乏認(rèn)知。因此制訂了有關(guān)手術(shù)室安全用藥的培訓(xùn)方案和計(jì)劃：每周培訓(xùn)，利用晨會進(jìn)行提問等多種方式加強(qiáng)對證據(jù)的系統(tǒng)學(xué)習(xí)。②手術(shù)室護(hù)士缺乏循證的思維能力，大部分手術(shù)室的護(hù)士沒有系統(tǒng)地學(xué)習(xí)過循證護(hù)理。針對這類情況，手術(shù)室有循證經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士采用PPT結(jié)合案例教學(xué)法，對用藥錯誤的事件進(jìn)行現(xiàn)場分析，引導(dǎo)手術(shù)室護(hù)士結(jié)合手術(shù)患者的個體情況進(jìn)行分析，最后將發(fā)生用藥錯誤問題與現(xiàn)有證據(jù)內(nèi)容比對，培養(yǎng)手術(shù)室護(hù)士將證據(jù)應(yīng)用于臨床的循證思維。③手術(shù)室護(hù)士抵觸證據(jù)，積極性不高。項(xiàng)目負(fù)責(zé)人要通過主動與之溝通，認(rèn)真傾聽其對證據(jù)應(yīng)用的想法。若是因?yàn)樽C據(jù)的實(shí)施導(dǎo)致工作變得繁瑣而不愿執(zhí)行，要積極向科室管理者反應(yīng)，共同協(xié)商制訂解決方案，使證據(jù)能夠更好地應(yīng)用于臨床實(shí)踐中。④手術(shù)室實(shí)習(xí)生與新入職護(hù)士較多，對于手術(shù)室的工作不熟悉，對于安全用藥沒有形成良好的意識。帶教教師及時對新入科的護(hù)士進(jìn)行藥物和環(huán)境講解，定時進(jìn)行考核。支持因素：領(lǐng)導(dǎo)的大力支持、證據(jù)易于在臨床實(shí)施。

2.3 實(shí)施行動方案

2.3.1 制作《手術(shù)室護(hù)士安全用藥實(shí)踐的行動計(jì)劃工具表》：該工具表確定了該項(xiàng)目關(guān)鍵的里程碑及相關(guān)任務(wù)。主要從藥物、液體通路標(biāo)簽應(yīng)用，手術(shù)室護(hù)士藥物知識培訓(xùn)，手術(shù)室術(shù)中PDA應(yīng)用，手術(shù)室醫(yī)護(hù)用藥溝通，高危藥物配置流程等方面進(jìn)行制定。使用甘特圖對這些任務(wù)進(jìn)行實(shí)施時間的計(jì)劃。

2.3.2 設(shè)計(jì)《手術(shù)室藥物相關(guān)知識的調(diào)查問卷》：該調(diào)查問卷是在證據(jù)內(nèi)容培訓(xùn)前后，采用該調(diào)查問卷對手術(shù)室護(hù)士進(jìn)行基線調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容是基于最佳證據(jù)以及手術(shù)室臨床情況設(shè)計(jì)而成，每個條目均為判斷題，對應(yīng)正確（T）和錯誤（F）2個選項(xiàng)，根據(jù)調(diào)查結(jié)果，制訂具有針對性的培訓(xùn)方案。

2.3.3 制訂手術(shù)室安全用藥培訓(xùn)方案：利用每周晨會交班及每星期的科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，加強(qiáng)證據(jù)內(nèi)容以及循證思維的培訓(xùn)。采用多種培訓(xùn)方式，如工作坊、情景模擬、循證沙龍、講座、案例分析等，加強(qiáng)手術(shù)室護(hù)士對藥物相關(guān)知識的掌握，對于手術(shù)室藥物的擺放、藥物使用的流程規(guī)范、不良事件上報等能夠做到熟記于心。

2.3.4 設(shè)計(jì)《手術(shù)室護(hù)士安全用藥實(shí)踐核查單》：在證據(jù)應(yīng)用期間，設(shè)計(jì)手術(shù)室護(hù)士安全用藥實(shí)踐核查單并核查手術(shù)室護(hù)士對證據(jù)的執(zhí)行情況，核查單的內(nèi)容基于最佳證據(jù)以及培訓(xùn)內(nèi)容，根據(jù)手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行的情況，在做到或者未做到條目下打“√”。

2.4 評估實(shí)施結(jié)果 比較最佳證據(jù)應(yīng)用前后手術(shù)室護(hù)士對手術(shù)室安全用藥最佳證據(jù)知識的知曉情況和手術(shù)室護(hù)士對安全用藥實(shí)施的落實(shí)率。評估考核主要由本項(xiàng)目主要負(fù)責(zé)人采用現(xiàn)場抽查法、訪談法等進(jìn)行臨床資料收集。

2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比進(jìn)行描述性分析，采用χ2檢驗(yàn)比較證據(jù)應(yīng)用前后護(hù)士對證據(jù)的知曉及核查落實(shí)率是否有差異。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 證據(jù)應(yīng)用的效果

3.1 培訓(xùn)前后護(hù)士手術(shù)室藥物相關(guān)知識知曉率比較 基于循證依據(jù)，對183名手術(shù)室護(hù)士開展手術(shù)室安全用藥規(guī)范化培訓(xùn)，從藥物核對流程、藥物分區(qū)擺放、藥物標(biāo)識應(yīng)用、高危藥物配置流程、常用藥物知識要點(diǎn)和藥物不良事件上報流程等方面入手進(jìn)行知曉率情況調(diào)查問卷，培訓(xùn)后知識知曉率高于培訓(xùn)前，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 培訓(xùn)前后手術(shù)室護(hù)士藥物相關(guān)知識知曉率比較[n=183，例（%）]

3.2 實(shí)施前后手術(shù)室安全用藥實(shí)踐核查落實(shí)率比較 證據(jù)應(yīng)用期間，通過開展為期3個月的實(shí)地考察，共收集實(shí)施前后各2 500例，手術(shù)室護(hù)士安全用藥實(shí)踐核查落實(shí)率在措施實(shí)施后較實(shí)施前均有下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 實(shí)施前后手術(shù)室安全用藥實(shí)踐核查落實(shí)率比較[ n=2 500，例（%）]

4 討論

4.1 以循證為基礎(chǔ)的安全用藥實(shí)踐能有效提高手術(shù)室用藥的安全性及科學(xué)性 循證護(hù)理實(shí)踐是一種解決臨床決策問題的方法，整合了不同研究單位精心設(shè)計(jì)研究的最佳證據(jù)，臨床醫(yī)師的專業(yè)知識以及患者的偏好和價值觀[25]。以循證為基礎(chǔ)的護(hù)理模型可以幫助護(hù)士系統(tǒng)地將最佳證據(jù)付諸實(shí)踐，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的提升。此外，以循證為基礎(chǔ)的護(hù)理模型還有助于護(hù)理部門將其有限的財政和人力資源集中在關(guān)鍵、有效護(hù)理措施上，實(shí)現(xiàn)護(hù)理核心價值及社會價值的共贏局面[26]。約翰霍普金斯大學(xué)的循證護(hù)理模型是目前循證護(hù)理領(lǐng)域公認(rèn)的，較為經(jīng)典的循證護(hù)理模型。這一模型循序漸進(jìn)地指導(dǎo)臨床護(hù)理人員如何在相關(guān)部門及組織的指導(dǎo)下，確定臨床問題，提出干預(yù)措施，并最終付諸實(shí)踐[27]。本研究依據(jù)約翰霍普金斯大學(xué)的循證護(hù)理研究模型，針對手術(shù)室護(hù)士安全用藥問題，在綜合證據(jù)基礎(chǔ)上，對初步形成的證據(jù)條目經(jīng)過循證專家小組的深入討論及分析后，依據(jù)證據(jù)的適宜性、可行性，最終選擇了6條證據(jù)，引入臨床實(shí)踐前識別了實(shí)踐過程中的障礙因素及優(yōu)勢力量。研究結(jié)果顯示，在運(yùn)用最佳證據(jù)后，手術(shù)室護(hù)士對于手術(shù)室藥物相關(guān)知識的知曉率明顯提高，手術(shù)室安全用藥實(shí)踐的落實(shí)也取得了成效。由此可見，以循證為基礎(chǔ)的手術(shù)室護(hù)士安全用藥方案在一定程度上拓寬了護(hù)理人員的專業(yè)視野，規(guī)范了醫(yī)護(hù)人員的用藥行為，有效提高了手術(shù)室用藥的安全性及科學(xué)性。

4.2 以循證為基礎(chǔ)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作模式能有效規(guī)范醫(yī)護(hù)人員的用藥行為，提高護(hù)士對規(guī)范用藥的認(rèn)知度 圍手術(shù)期的用藥錯誤被認(rèn)為是影響患者安全的嚴(yán)重潛在威脅[28]。美國安全用藥實(shí)踐研究所（the Institute for Safe Medication Practices,ISMP）就曾報告因術(shù)中用藥錯誤造成患者嚴(yán)重?zé)齻踔了劳龅膰?yán)重醫(yī)療事故[29]。2004年，ISMP藥物安全自我評估（包括從1 600多家醫(yī)院收集的數(shù)據(jù)）的結(jié)果顯示，僅有41%的工作人員會在無菌區(qū)域的容器或注射器上標(biāo)記藥物信息，18%的人根本沒有在無菌現(xiàn)場標(biāo)記藥物和溶液[30]。值得注意的是，大部分手術(shù)患者由于術(shù)中處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)，無法表達(dá)用藥后的不適感。若術(shù)中誤用藥物，極有可能會危及患者生命。以循證為基礎(chǔ)，打破單一專業(yè)壁壘，聯(lián)合事件利益相關(guān)者的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)研究模式，運(yùn)用情景模擬演練、教學(xué)視頻等多種直觀、便捷的教學(xué)手段，能有效提高護(hù)士對規(guī)范用藥行為及藥物相關(guān)知識的認(rèn)知度，提高現(xiàn)行實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)的質(zhì)量，提高醫(yī)護(hù)人員規(guī)范用藥的依從性。研究結(jié)果顯示，在運(yùn)用最佳證據(jù)后，手術(shù)室護(hù)士對手術(shù)室藥物相關(guān)知識下的各個條目知曉率都有所提高，對于規(guī)范用藥的意識和態(tài)度都有所提高。

5 總結(jié)

本研究通過檢索國內(nèi)外手術(shù)室護(hù)士安全用藥實(shí)踐的最佳證據(jù)，從安全用藥的流程改進(jìn)及創(chuàng)新等多方面的證據(jù)整合及匯總，結(jié)合醫(yī)院多學(xué)科專家的意見進(jìn)行證據(jù)轉(zhuǎn)化及實(shí)踐，有效提高了手術(shù)室用藥的安全性及科學(xué)性，提高了手術(shù)室醫(yī)護(hù)人員規(guī)范用藥的依從性及認(rèn)知度，有助于加強(qiáng)專業(yè)人員面對操作需求的批判性思維，有利于護(hù)理創(chuàng)新和實(shí)施安全的決策。此外，本研究發(fā)現(xiàn)國內(nèi)外關(guān)于手術(shù)室安全用藥管理大都僅停留在護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的分享，高質(zhì)量的實(shí)驗(yàn)類研究證據(jù)不豐富，提示下階段研究者可進(jìn)一步深入挖掘手術(shù)室藥物不良事件發(fā)生的深層原因以積極預(yù)防并應(yīng)對此類安全事件的發(fā)生。