低劑量艾司氯胺酮對(duì)甲狀腺切除術(shù)后蘇醒期氣管導(dǎo)管嗆咳反應(yīng)的影響

郝玉娟 胡勝紅 王勝斌 居霞 張野

1安徽醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院麻醉與圍術(shù)期醫(yī)學(xué)科（合肥 241003）；2安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安慶醫(yī)院麻醉科（安徽安慶 246003）

甲狀腺切除術(shù)后出血發(fā)生率雖然較低（0%～4.2%）［1］，卻是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，一旦發(fā)生可危及生命。部分甲狀腺術(shù)后出血是麻醉蘇醒期氣管導(dǎo)管引起的劇烈咳嗽所致［2］。因此，降低甲狀腺切除術(shù)患者麻醉蘇醒期氣管導(dǎo)管嗆咳反應(yīng)至關(guān)重要。有研究［3］采用喉上神經(jīng)阻滯降低術(shù)中氣管導(dǎo)管嗆咳發(fā)生率，但操作困難及有穿刺損傷并發(fā)癥。另有文獻(xiàn)報(bào)道［4-5］，氯胺酮有抑制咳嗽、舒張支氣管的作用，但氯胺酮較大的幻覺、譫妄等擬精神類不良反應(yīng)限制了其使用。艾司氯胺酮為氯胺酮的右旋對(duì)映異構(gòu)體，藥理作用與氯胺酮相似，作用強(qiáng)度是其兩倍，清除率更高，不良反應(yīng)更低，且不良反應(yīng)發(fā)生為劑量依賴性的［6-7］，因此本研究采取低劑量使用。然而作為國(guó)內(nèi)新型藥物，低劑量艾司氯胺酮是否對(duì)氣管導(dǎo)管嗆咳反應(yīng)有影響的研究報(bào)道尚無，本研究首次將低劑量艾司氯胺酮應(yīng)用于甲狀腺切除術(shù)中，以探討其對(duì)麻醉蘇醒期嗆咳反應(yīng)的有效性及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)安慶市立醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（2020063），并與患者及家屬簽署知情同意書。選取2020年12月至2021年3月在全身麻醉下行甲狀腺切除術(shù)的患者66例，其中男21例，女45例，年齡18～65歲，BMI 18～25 kg/m2，ASAⅠ級(jí)或Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有哮喘或上呼吸道感染、精神性疾病、未控制的高血壓、甲亢患者。將患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為艾司氯胺酮組和對(duì)照組。

1.2 麻醉方法 所有患者常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，入室前30 min肌注阿托品0.5 mg，入室后，監(jiān)測(cè)BP、BIS（腦電雙頻指數(shù)）、ECG、SPO2，建立外周靜脈通路。兩組患者麻醉誘導(dǎo)：依次靜脈給予咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、舒芬太尼0.5 ～ 0.6 μg/kg、異丙酚1.5 ～2.5 mg/kg和羅庫(kù)溴銨0.6～0.9 mg/kg，2 min后BIS值低于60時(shí)采用可視視頻喉鏡進(jìn)行經(jīng)口氣管插管，并聽診雙肺呼吸音對(duì)稱后接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣，吸入50%空氧混合氣，流量2.0 L/min，潮氣量6～8 mL/kg，呼吸頻率12～15次/min，呼吸末二氧化碳分壓維持在35～45 mmHg。麻醉維持：恒速泵注丙泊酚5～12 mg/（kg·h），瑞芬太尼0.15～0.35 μg/（kg·min），BIS值維持在45～60。艾司氯胺酮組于手術(shù)結(jié)束前30 min靜脈滴注艾司氯胺酮0.25 mg/kg（江蘇恒瑞醫(yī)藥，批號(hào)：201130BL），對(duì)照組靜脈滴注等容量生理鹽水。兩組患者術(shù)前通過調(diào)節(jié)靜脈液體輸注及使用血管活性藥物，血壓和心率均維持在±20%，維持鼻溫（36.5±0.5）℃。手術(shù)結(jié)束時(shí)停靜脈麻醉藥，肌松監(jiān)測(cè)TOFT4/T1＞0.9且患者被喚醒后拔出氣管導(dǎo)管。

1.3 觀察指標(biāo) 根據(jù)HU等［8］介紹的方法記錄拔管期咳嗽程度和咳嗽的發(fā)生率，0級(jí)為無嗆咳（0次），1級(jí)為輕度嗆咳（單次），2級(jí)為中度嗆咳（持續(xù)時(shí)間＜5 s），3級(jí)為重度嗆咳（持續(xù)咳嗽＞ 5 s，且有肢體運(yùn)動(dòng)）。記錄術(shù)前（T1）、靜脈給藥后5 min（T2）、拔管時(shí)（T3）、拔管后5 min（T4）的平均動(dòng)脈壓（MAP）和心率（HR）；記錄患者蘇醒情況：睜眼時(shí)間（停丙泊酚輸注至呼喚患者使其睜眼的時(shí)間）、拔管時(shí)間（停丙泊酚輸注至氣管導(dǎo)管拔出時(shí)間）。記錄術(shù)后第1、2天引流管引流量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料行正態(tài)性檢驗(yàn)，服從正態(tài)分布的采用（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分?jǐn)?shù)表示。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床資料比較 兩組患者性別、年齡、BMI、ASA分級(jí)、麻醉時(shí)間與手術(shù)時(shí)間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較Tab.1 Comparison of clinical characteristics between the two groups ±s

表1 兩組患者臨床資料比較Tab.1 Comparison of clinical characteristics between the two groups ±s

組別對(duì)照組艾司氯胺酮組t/χ2值P值例數(shù)33 33性別（男/女）11/22 10/23 0.070 0.792年齡（歲）41.39±8.32 40.88±7.54 0.264 0.793 BMI（kg/m2）22.54±1.13 22.51±0.97 0.140 0.889 ASA分級(jí)（Ⅰ/Ⅱ）21/12 22/11 0.067 0.796麻醉時(shí)間（min）99.67±4.46 97.27±3.78-0.595 0.554手術(shù)時(shí)間（min）79.85±3.47 80.21±3.71-0.411 0.682

2.2 兩組患者蘇醒期嗆咳發(fā)生率及嚴(yán)重程度分級(jí) 對(duì)照組患者蘇醒期嗆咳發(fā)生率與嗆咳程度均顯著高于艾司氯胺酮組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者蘇醒期嗆咳發(fā)生率及嚴(yán)重程度分級(jí)Tab.2 The incidence of cough and the grade of severity of cough during anesthesia recovery 例

2.3 兩組間各時(shí)間點(diǎn)循環(huán)數(shù)據(jù)比較 與T1時(shí)相比，對(duì)照組患者T2時(shí)無明顯變化，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05），T3、T4時(shí)MAP與HR均上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），艾司氯胺酮組患者T2、T3、T4時(shí)MAP與HR均上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；與對(duì)照組比較，T1時(shí)艾司氯胺酮組MAP與HR差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），T2時(shí)艾司氯胺酮組MAP、HR均上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），T3、T4時(shí)艾司氯胺酮組MAP、HR下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組間各時(shí)間點(diǎn)循環(huán)數(shù)據(jù)（MAP、HR）比較Tab.3 Comparison of circulation data at different time ±s

表3 兩組間各時(shí)間點(diǎn)循環(huán)數(shù)據(jù)（MAP、HR）比較Tab.3 Comparison of circulation data at different time ±s

注：與T1比較，aP＜0.05

組別對(duì)照組艾司氯胺酮組例數(shù)33 33 T1T2T3T4項(xiàng)目MAP（mmHg）t/χ2值P值HR（次/min）t/χ2值P值對(duì)照組艾司氯胺酮組33 33 87.58±7.89 87.27±8.16 0.154 0.878 75.21±9.17 76.24±8.66-0.469 0.641 87.73±8.59 98.30±10.13a-4.576＜0.001 75.45±8.13 85.15±8.16a-4.835＜0.001 106.55±8.75a 101.03±10.66a 2.298 0.025 91.33±7.65a 85.12±7.51a 3.329 0.001 101.00±8.67a 94.76±10.00a 2.708 0.009 88.18±5.98a 83.79±6.46a 3.519 0.001

2.4 兩組術(shù)后睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間及術(shù)后引流量的比較 兩組患者術(shù)后睜眼時(shí)間及拔管時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。艾司氯胺酮組術(shù)后第1、2天引流量明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。兩組患者術(shù)后均未見噩夢(mèng)、幻覺、視神經(jīng)模糊等不良反應(yīng)；兩組患者術(shù)后兩天內(nèi)均未發(fā)生大出血及血腫。

表4 術(shù)后睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間及術(shù)后引流量的比較Tab.4 Comparison of thyroidectomy recovery time，extubation time and postoperation drainage volume ±s

表4 術(shù)后睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間及術(shù)后引流量的比較Tab.4 Comparison of thyroidectomy recovery time，extubation time and postoperation drainage volume ±s

組別對(duì)照組艾司氯胺酮組t/χ2值P值例數(shù)33 33睜眼時(shí)間（min）5.39±0.49 5.55±0.56-1.159 0.251拔管時(shí)間（min）10.12±1.17 10.36±1.64-0.693 0.491術(shù)后第1天引流量（mL）68.97±1.82 53.78±1.60 35.94＜0.001術(shù)后第2天引流量（mL）23.21±1.41 11.51±1.42 33.55＜0.001

3 討論

咳嗽傳導(dǎo)的神經(jīng)通道有很多種，其中麻醉蘇醒期主要是氣管插管、分泌物等機(jī)械刺激呼吸道，激活位于氣道的咳嗽感受器，咳嗽感受器通過N-甲基-D天門冬氨酸（NMDA）受體啟動(dòng)咳嗽［9］。艾司氯胺酮主要阻滯NMDA受體，同時(shí)也作用于阿片、單胺、腺苷等多種受體，與NMDA受體親和力是氯胺酮的2～3倍［10-11］，相當(dāng)于近氯胺酮一半劑量即可發(fā)揮滿意的麻醉效果。研究發(fā)現(xiàn)［12-13］低劑量的氯胺酮（0.5 mg/kg）可減少麻醉誘導(dǎo)時(shí)芬太尼引起的咳嗽，且耐受性良好，故本研究將艾司氯胺酮的低劑量設(shè)置為亞麻醉劑量0.25 mg/kg。

本研究顯示，艾司氯胺酮組患者在全身麻醉蘇醒期嗆咳發(fā)生率及嚴(yán)重程度均明顯較對(duì)照組降低，提示艾司氯胺酮對(duì)甲狀腺切除術(shù)患者全麻蘇醒期的嗆咳反應(yīng)和嚴(yán)重程度有預(yù)防和抑制作用。這與CHUNGSAMARNYART 等［14］報(bào)道的靜脈注射氯胺酮可降低拔管時(shí)嗆咳反應(yīng)的發(fā)生率結(jié)果相同，除與拮抗廣泛存在于氣管、喉及肺部的NMDA受體有關(guān)外，另有研究［15］報(bào)道艾司氯胺酮還可以通過電壓依賴性L型鈣通道直接作用于氣道平滑肌擴(kuò)張支氣管。因而本研究中艾司氯胺酮對(duì)嗆咳反應(yīng)的預(yù)防抑制作用可能是多種機(jī)制的復(fù)合作用。

本研究中，艾司氯胺酮組患者在給藥后血壓、心率輕度上升，而在拔管前后，對(duì)照組比艾司氯胺酮組MAP、HR上升更明顯，提示艾司氯胺酮組循環(huán)更加穩(wěn)定。這可能由于一方面艾司氯胺酮雖具有交感興奮的作用，能一過性升高血壓和心率，但聯(lián)合丙泊酚使用時(shí)，可削弱交感興奮作用［16］，且本研究中艾司氯胺酮?jiǎng)┝枯^小，導(dǎo)致艾司氯胺酮組患者M(jìn)AP升高未超過20%；另一方面，艾司氯胺酮有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、預(yù)防阿片類藥物痛覺過敏的作用，文獻(xiàn)［17-18］報(bào)道腹部大手術(shù)及宮頸癌手術(shù)中，即使低劑量時(shí)也能發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，減少阿片類消耗，因此艾司氯胺酮組患者術(shù)后手術(shù)切口鎮(zhèn)痛作用增強(qiáng)，蘇醒期更加平穩(wěn)。

甲狀腺是高血流量器官，麻醉蘇醒期氣管導(dǎo)管誘發(fā)的劇烈咳嗽會(huì)引起甲狀軟骨移動(dòng)、血管結(jié)扎線松動(dòng)；術(shù)后高血壓導(dǎo)致血管壓力升高、灼燒的血管破裂，以及術(shù)后炎癥等均可能導(dǎo)致甲狀腺術(shù)后出血［19-20］。甲狀腺術(shù)后出血較大或引起血腫，可壓迫氣道影響患者呼吸，危及生命，因此需密切觀察術(shù)后引流量。本研究結(jié)果顯示，艾司氯胺酮組術(shù)后第一天及第二天引流量均顯著低于對(duì)照組，可能與艾司氯胺酮降低患者蘇醒期嗆咳反應(yīng)，穩(wěn)定蘇醒期血流動(dòng)力學(xué)有關(guān)。另有研究報(bào)道［21］，艾司氯胺酮降低了體外循環(huán)誘導(dǎo)的炎癥反應(yīng)，具有一定的抗炎作用，提示艾司氯胺酮組滲血減少，還可能與艾司氯胺酮減輕甲狀腺術(shù)后切口炎癥反應(yīng)，降低炎癥性滲血有關(guān)。艾司氯胺酮組患者睜眼時(shí)間與拔管時(shí)間未見明顯延長(zhǎng)，提示手術(shù)結(jié)束前30 min靜脈注射低劑量艾司氯胺酮不影響患者蘇醒時(shí)間。兩組術(shù)后均未見幻覺、噩夢(mèng)等精神性不良反應(yīng)，提示咪達(dá)唑侖、丙泊酚復(fù)合應(yīng)用時(shí)，有效降低了精神性副作用的發(fā)生［10］。

綜上所述，低劑量艾司氯胺酮可有效降低甲狀腺切除術(shù)患者蘇醒期嗆咳反應(yīng)和嗆咳程度，減少術(shù)后引流管滲出量，且不影響患者蘇醒時(shí)間、無嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。然而本研究樣本量較小，可能存在一定的誤差，另外，艾司氯胺酮國(guó)內(nèi)應(yīng)用尚較少，本研究劑量的選取是根據(jù)既往氯胺酮研究制定的，下一步在此基礎(chǔ)上，擴(kuò)大樣本量，就不同劑量艾司氯胺酮對(duì)嗆咳反應(yīng)的影響進(jìn)行研究，以探討達(dá)到最小不良反應(yīng)和最佳效果的劑量。