腹腔鏡闌尾切除術(shù)治療穿孔性闌尾炎的臨床療效

蔡瑞通

(商丘市第四人民醫(yī)院外四科，河南 商丘 476100)

闌尾炎是臨床常發(fā)的外科疾病，按其發(fā)病快慢的不同分為急性闌尾炎以及慢性闌尾炎。而穿孔性闌尾炎屬于急性闌尾炎，若不及時(shí)采取有效措施進(jìn)行治療會(huì)嚴(yán)重威脅患者的生命健康。手術(shù)是臨床治療穿孔性闌尾炎最常用的治療方案，既往主要實(shí)施開腹闌尾切除術(shù)，是臨床上發(fā)展相對(duì)高度成熟的一種術(shù)式，具有手術(shù)操作簡(jiǎn)單、手術(shù)費(fèi)用便宜等優(yōu)勢(shì)，但該術(shù)式創(chuàng)傷性較大，且存在易感染、痛感強(qiáng)、易發(fā)生粘連及梗阻以及術(shù)后患者恢復(fù)慢等不足[1-2]。當(dāng)前，腹腔鏡下闌尾切除術(shù)創(chuàng)傷性小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)較為明顯，越來越廣泛用于穿孔性闌尾炎的臨床治療中[3]。臨床針對(duì)腹腔鏡闌尾切除術(shù)以及開腹闌尾切除術(shù)治療穿孔性闌尾炎的安全性及有效性的討論一直存在，基于此，本研究探討腹腔鏡闌尾切除術(shù)治療穿孔性闌尾炎的臨床療效。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年1月至2018年7月我院70例穿孔性闌尾炎患者作為研究對(duì)象。參考隨機(jī)數(shù)字表法將 70例穿孔性闌尾炎患者分為觀察組與對(duì)照組，每組各35例。觀察組中男17例，女18例；年齡31-67歲，平均年齡46.91±9.42歲；病程2-44 h，平均病程28.63±3.05 h。對(duì)照組中男16例，女19例；年齡30-65歲，平均年齡46.46±8.79歲；病程1-43 h，平均病程28.74±3.03 h。兩組基本資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：疾病診斷符合《臨床疾病診斷與療效判斷標(biāo)準(zhǔn)》[4]中標(biāo)準(zhǔn)；本研究均經(jīng)過醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；患者以及家屬均知情同意，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并腫瘤疾病者；精神障礙者；合并心臟、肝臟、腎臟等器官嚴(yán)重病變者；免疫系統(tǒng)異常者。

1.2 方法

兩組患者均采取氣管內(nèi)插或喉罩全身麻醉。對(duì)照組采取開腹闌尾切除術(shù)，患者保持仰臥姿勢(shì)，在右下腹作麥?zhǔn)蠙M切口 4-5cm，順著肌纖維方向鈍性將腹外側(cè)肌肉分離，保護(hù)切口使得闌尾充分暴露并予以切除，對(duì)殘端實(shí)施荷包包埋縫合，用生理鹽水將腹腔沖洗干凈，必要時(shí)放置引流管，層層關(guān)閉切口。觀察組采取腹腔鏡闌尾切除術(shù)，患者保持仰臥姿勢(shì)，頭部適當(dāng)保持高位，抬高右側(cè)，在臍部正中作縱切口1-2 cm，開放式放入5 mmTrocar，控制氣腹壓力在10-12 mmHg范圍內(nèi)，置入腹腔鏡查看腹腔，腹腔鏡探查下在左下腹以及腹中線恥骨上2 cm分別放入5 mmTrocar，抽吸腹腔膿液后充分暴露闌尾，使用絲線對(duì)闌尾根部進(jìn)行結(jié)扎處理，再將闌尾系膜進(jìn)行電凝離斷，電灼滅活殘端，使用不常規(guī)荷包對(duì)包埋殘端予以縫合，將闌尾從臍部戳孔部位取出，用生理鹽水將腹腔沖洗干凈，如果放置腹腔引流管，則要從左下腹戳孔予以引出，逐層縫合關(guān)閉切口。兩組均予術(shù)后進(jìn)行為期1m的隨訪，評(píng)估手術(shù)效果。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄分析兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)用時(shí)、術(shù)后前3 d腹腔引流量、手術(shù)結(jié)束后初次排氣用時(shí)、術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間、首次下床用時(shí)、住院時(shí)間等手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的異同。

分別在術(shù)前及術(shù)后12 h內(nèi)使用疼痛數(shù)字評(píng)分法（numerical rating scale，NRS）[4]評(píng)估疼痛水平，分?jǐn)?shù)范圍0-10分，分值越高，疼痛越明顯。

分別在術(shù)前及術(shù)后12 h內(nèi)采集其空腹外周靜脈血4 mL，以3000 r·min-1離心速度及10cm離心半徑，離心處理10 min后取上層血清，置于干燥試管中，利用ACL-200全自動(dòng)血凝分析儀測(cè)定白細(xì)胞計(jì)數(shù)。

隨訪1月，比較兩組患者術(shù)后切口感染、腸梗阻、腹腔積液、腸粘連、腹腔殘余膿腫發(fā)生的情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)（%））和例數(shù)（n））表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±SD）表示，采用t檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)

與對(duì)照組相比，觀察組術(shù)中出血量、術(shù)后前3 d腹腔引流量少，觀察組手術(shù)結(jié)束后初次排氣用時(shí)、術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間、首次下床用時(shí)、住院時(shí)長(zhǎng)均較短 (P＜0.05)，見表1。

表1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±SD，n=35）

表1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±SD，n=35）

注：與對(duì)照組相比，aP＜0.05。

組別 術(shù)中出血量（mL） 術(shù)后前3d腹腔引流量（mL） 初次排氣用時(shí)（h） 術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間（h） 首次下床用時(shí)（h） 住院時(shí)長(zhǎng)（d）對(duì)照組 44.31±5.21 69.11±10.24 23.25±5.32 25.55±1.61 23.32±2.45 5.34±1.16觀察組 23.36±5.82a 40.83±10.65a 17.31±4.21a 19.47±1.89a 17.25±2.43a 3.25±1.14a

2.2 疼痛評(píng)分

與術(shù)前相比，兩組術(shù)后12h NRS疼痛評(píng)分降低 (P＜0.05)，觀察組降低更為顯著 (P＜0.05)。見表2。

表2 兩組手術(shù)前后NRS評(píng)分比較（±SD，n=35）

表2 兩組手術(shù)前后NRS評(píng)分比較（±SD，n=35）

注：與對(duì)照組相比，aP＜0.05；與術(shù)前相比，bP＜0.05。

組別 術(shù)前 術(shù)后12h對(duì)照組 5.25±1.04 3.49±0.56b觀察組 5.27±1.25 2.73±0.66ab

2.3 白細(xì)胞計(jì)數(shù)

與術(shù)前相比，兩組術(shù)后12h白細(xì)胞計(jì)數(shù)均明顯降低 (P＜0.05)，其中觀察組降低更為顯著(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組手術(shù)前后白細(xì)胞計(jì)數(shù)比較（±SD，n=35）

表3 兩組手術(shù)前后白細(xì)胞計(jì)數(shù)比較（±SD，n=35）

注：與對(duì)照組相比，P＜0.05；與術(shù)前相比，P＜0.05。

組別 術(shù)前 術(shù)后12h對(duì)照組 12.26±1.05 5.51±0.66b觀察組 12.28±1.07 3.79±0.46ab

2.4 并發(fā)癥發(fā)生率

采用χ2檢驗(yàn)與對(duì)照組相比，觀察組隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生率更低 (P＜0.05)。見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較（例（%））

3 討論

穿孔性闌尾炎是闌尾腔在受到多種細(xì)菌感染后或者腔內(nèi)存在腸寄生蟲與糞石導(dǎo)致闌尾管腔出現(xiàn)狹窄，繼而產(chǎn)生的炎癥表現(xiàn)。其穿孔位置往往在闌尾根部或者近端的對(duì)系膜緣側(cè)。穿孔性闌尾炎病灶起病迅速、病情進(jìn)展快，集中表現(xiàn)為持續(xù)狀態(tài)下陣發(fā)性的右下腹痛及闌尾點(diǎn)壓痛、反跳痛等。且因其穿孔口沒有被包裹，闌尾腔內(nèi)的積膿會(huì)任意進(jìn)入腹腔內(nèi)，形成彌漫性腹膜炎，并且其在血運(yùn)受阻的情況下會(huì)造成穿孔、阻塞，引起感染，還將誘發(fā)闌尾痙攣、扭轉(zhuǎn)和損傷，造成胃腸功能紊亂。因此手術(shù)是常用的治療方案。

本研究表明，兩種常用手術(shù)方法相比，表明相對(duì)于開腹闌尾切除術(shù)治療，腹腔鏡闌尾切除術(shù)可減少穿孔性闌尾炎患者術(shù)中出血量以及術(shù)后前3d腹腔引流量，縮短手術(shù)結(jié)束后初次排氣用時(shí)、術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間、首次下床用時(shí)、住院時(shí)長(zhǎng)，且術(shù)后疼痛程度更輕，白細(xì)胞計(jì)數(shù)更低，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低。分析其原因?yàn)椋洪_腹手術(shù)創(chuàng)傷性較大，術(shù)中要鈍性分離皮下組織和肌肉，會(huì)不可避免的對(duì)小血管造成損害，進(jìn)一步增加了術(shù)中出血量以及術(shù)中腹腔引流量，延長(zhǎng)傷口愈合時(shí)間，手術(shù)結(jié)束后初次排氣用時(shí)、術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間、首次下床用時(shí)、住院時(shí)長(zhǎng)隨之增加，術(shù)后痛感較強(qiáng)，在增加治療費(fèi)用的同時(shí)，也增大患者的痛苦度，不利于患者預(yù)后[5-6]。并且，傳統(tǒng)開腹手術(shù)作4-5 cm切口，雖然可以有效實(shí)現(xiàn)對(duì)穿孔壞死的闌尾的有效切除，但是其手術(shù)伴隨著較大的創(chuàng)傷性，并且內(nèi)臟器官長(zhǎng)期暴露在空氣中，大大增加了被污染的風(fēng)險(xiǎn)，在進(jìn)行切口縫合的過程中要更換皮巾、沖洗腹壁，會(huì)大大增加了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[7]。而腹腔鏡闌尾切除術(shù)利用腹腔鏡一套特殊的裝置建立起人工氣腹，能有效探查腹腔內(nèi)部闌尾的情況，預(yù)先對(duì)手術(shù)進(jìn)行完整的評(píng)估，實(shí)現(xiàn)精確切除穿孔壞死的闌尾，降低對(duì)機(jī)體的干擾頻次，利于術(shù)后恢復(fù)。并且腹腔鏡闌尾切除術(shù)相對(duì)于開腹切除術(shù)而言，手術(shù)切口小，能有效減弱術(shù)后痛感，且能夠有效避免對(duì)血管造成嚴(yán)重?fù)p害，減少術(shù)中出血量及術(shù)后腹腔引流量，有利于減少術(shù)后炎性。腹腔鏡闌尾切除術(shù)創(chuàng)傷性小，患者術(shù)后恢復(fù)更快，各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)改善明顯[8]。腹腔鏡下手術(shù)視野小但較為清晰，利用腹腔鏡指導(dǎo)進(jìn)行器械分離，能夠高效將粘連組織分離，降低對(duì)腸管的損傷度，針對(duì)臟器損傷位置，使用電凝或夾閉，手術(shù)過程安全性高，進(jìn)而有效降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[9-10]。

綜上所述，相對(duì)于開腹闌尾切除術(shù)治療，腹腔鏡闌尾切除術(shù)治療效果好，安全性高，并發(fā)癥少，值得推廣。