艾滋期HIV患者HAART后免疫重建不良的基線相關因素分析

王立洋 唐詩 聞穎

1沈陽市第六人民醫(yī)院消化科（沈陽110001）；2中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院傳染科（沈陽110001）

抗逆轉錄病毒治療（antiretroviral therapy，ART）能顯著降低HIV/獲得性免疫缺陷綜合征（Acquired Immunodeficiency Syndrome，AIDS）患者的病毒復制，但在病毒得到抑制情況下（HIV RNA ＜50 copies/mL）仍有15%～30%患者發(fā)生免疫重建不良（Suboptimal immune responders，SIR）［1］。SIR 患者容易發(fā)生機會性感染，遠期病死率高［2］。SIR 的原因有年齡大、基線高病毒載量、基線低CD4+T 細胞計數、病毒學反彈、骨髓和胸腺功能不全等［3］。巨細胞病毒（Cytomegalovirus，CMV）作為HIV 患者最常見的共感染，CMV 共感染與SIR 的相關性受到關注。目前基線CMV IgM、CMV IgG、CMV DNA水平及抗CMV 治療對SIR 影響尚無定論。筆者前期研究發(fā)現基線CMV DNA 水平對HIV 患者免疫重建無影響［4］。本文回顧性分析ART 后96 周并獲得持續(xù)病毒學抑制者的32 個基線因素，評價各個基線因素與SIR 相關性，尤其是CMV 感染狀態(tài)與SIR 相關性。

1 資料和方法

1.1 一般資料收集中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院2009年1月1日至2014年12月31日確診的HIV 感染者，診斷符合中華人民共和國衛(wèi)生部制定的HIV 感染診斷標準“經酶聯(lián)免疫吸附（enzyme linked immunosorbent assay，ELISA）及蛋白印跡（Western blot，WB）檢測即確證試驗”證實HIV 抗體陽性。入選標準：（1）年齡18 ～80 歲；（2）HIV首次確證試驗陽性；（3）處于艾滋病期患者；（4）ART 并規(guī)律隨訪至少24 個月。排除標準：（1）ART耐藥者；（2）隨訪過程中死亡者。病例篩選流程見圖1?；颊咦栽负炇鹬橥鈺?、提供相關信息并同意采集靜脈血進行相關檢測，倫理審批號：（［2011］36）。

1.2 研究方法及評價指標

1.2.1 評價指標應用Excel 對入選患者的住院病歷資料建立數據庫，包括以下32 個指標，ART前基線的年齡、性別、體質量、白細胞總數（white blood cell count，WBC）、中性粒細胞計數（neutrophil count，NE）、血紅蛋白（hemoglobin，HGB）、血小板（platelet，PLT）、谷氨酸-丙酮酸轉氨酶（alanine Aminotransferase，ALT）、總膽紅素（total bilirubin，TBIL）、血清白蛋白（albumin，ALB）、凝血酶原時間（prothrombin time，PT）、鈉離子濃度、肌酐（creatinine，Cr）、C-反應蛋白（C-reactive protein，CRP）、低鈉、卡氏肺孢子菌肺炎（pneumocystis cariniiPneumonia，PCP）、普通細菌感染、中樞神經系統(tǒng)性疾病、肝炎、腫瘤、結核、基線CD4+T 計數、基線CD8+T 計數、HIV RNA、WHO 臨床分期、一線ART 方案含富馬酸替諾福韋二吡呋酯（fumaricacid tenofovir two imidacloprid furosemide esters，TDF）與否、CMV 感染與否、CMV DNA、CMV IgM、CMV IgG、CMV 視網膜炎、抗CMV 治療與否等作為評價與SIR 相關性的指標。

1.2.2 定義艾滋病期定義：世界衛(wèi)生組織（WHO）臨床分期IV 期的疾病或CD4+T 細胞計數＜200 個/μL。SIR 定義：本研究將HIV/AIDS 患者經ART 后96 周并獲得持續(xù)病毒學抑制（HIV RNA＜50 copies/mL）CD4+T 計數小于200 個/μL 定義 為SIR［2］。CMV 感染定義：CMV DNA、CMV IgG（CMV IgG ＞12 AU/mL）、CMV IgM（CMV IgM ＞18 U/mL）其中有一項陽性。高水平CMV IgG 定義：CMV IgG ＞22（AU/mL）。CMV 感染狀態(tài)分類：CMV 無感染、潛伏性感染、活動性感染及引起CMV 器官疾病。陽性CMV 血癥定義：指通過聚合酶鏈式反應方法檢測到外周血CMV DNA ＞500 copies/mL。CMV 視網膜炎定義：眼底鏡檢查發(fā)現CMV 視網膜特征性的改變且抗CMV 治療有效或房水穿刺檢測出CMV DNA?？笴MV 治療定義：應用抗CMV 藥物至少7 d。

1.3 統(tǒng)計學方法應用SPSS 17.0軟件進行數據處理，計量資料正態(tài)分布用（）表示，組間比較采用兩組獨立樣本t檢驗，非正態(tài)分布用M（P25，P75）表示，組間比較采用非參數Mann-WhitneyU檢驗。計數資料組間率的比較采用χ2檢驗。多因素分析采用logistic 回歸分析，將進行單因素分析P＜0.1的基線因素代入多元回歸模型中。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般基線因素特征在2009年1月1日至2014年12月31日確診的中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院傳染科與關愛門診隨訪的符合入組條件的HIV 感染者共104 例。其中17 例患者因在隨訪治療中耐藥更換治療方案而被排除，包括10例患者一線ART 方案含TDF，7 例患者一線ART 方案為不含TDF治療方案，17例患者隨訪96周后SIR 5例，免疫重建良好（optimal immune responders，OIR）12 例。共入組87 例，以ART 后96 周CD4+T 計數分為2 組：OIR組58例（ART后96周CD4+T計數≥200個/μL）、SIR 組29 例（ART 后96 周CD4+T 計數＜200 個/μL）。結果發(fā)現，基線兩組在基線CD4+T 計數、CD8+T 計數、CMV DNA、卡氏肺孢子菌肺炎、WHO 臨床分期、CMV 感染差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表1）。

2.2 CMV 感染狀態(tài)的基線特征

2.2.1 CMV感染狀態(tài)的基線特征與SIR的分析本研究中CMV 感染率為55%。陽性CMV 血癥者22 例，OIR 組10 例，占19.6%，SIR 組12 例，占41.4%（P= 0.036）；基線CMV IgM ＞18 U/mL 共5 例，OIR組4 例，占11.4%，SIR 組1 例，占4.5%（P= 0.679）；基線CMV IgG ＞22 AU/mL 共17 例，OIR 組10 例，占30.3%，SIR 組7 例，占31.8%（P= 0.905）；CMV視網膜炎共7 例，OIR 組2 例，占3.4%，SIR 組5 例，占17.2%（P= 0.07）；抗CMV 治療共21 例，OIR 組11 例，占19.0%，SIR 組10 例，占34.5%（P=0.111）。CMV 感染共44 例，OIR 組23 例，占45.1%，SIR 組21 例，占72.4%（P=0.018，表1）。

表1 OIR 組與SIR 組基線各指標比較Tab.1 data comparision between group OIR and group SIR ±s

表1 OIR 組與SIR 組基線各指標比較Tab.1 data comparision between group OIR and group SIR ±s

注：*代表P ＜0.05；△代表P ＜0.1

指標OIR 組例數SIR 組例數P 值年齡（歲）性別（男）體質量（kg）WBC［M（P25，P75），×109/L］NE HGB（g/L）PLT（×109/L）ALT［M（P25，P75），U/L］TBIL［M（P25，P75），μmol/L］ALB（g/L）PT［M（P25，P75），S］Na（mmol/L）Cr［M（P25，P75），μmol/L］CRP［M（P25，P75），mg/L］基線CD4+T 計數［M（P25，P75），個/μL］基線CD8+T 計數［M（P25，P75），個/μL］CMV IgM＞18（U/mL）LogHIV RNA ＞5 CMV IgG ＞22（AU/mL）CMV DNA ＞500（copies/mL）低鈉PCP WHO 臨床分期Ⅳ期普通細菌感染中樞神經系統(tǒng)性疾病肝炎腫瘤結核CMV 視網膜炎一線ART 方案含TDF抗CMV 治療CMV 感染39.9±13.2 89.7%60.5±10.1 5.0（3.6，6.6）2.7（1.6，4.7）120.2±23.0 191.2±92.4 30.5（15.3，81.0）8.2（6.2，11.4）38.3±8.5 13.5（12.7，14.1）139.6±3.7 62.0（51.0，71.8）14.3（4.9，50.0）117.5（46.5，197.5）75.0（481.5，1127.5）11.4%55.3%30.3%19.6%9.1%34.5%58.6%13.8%3.4%12.1%0.0%29.3%3.4%44.8%24.1%45.1%58 52 47 58 57 57 57 56 56 56 53 54 56 51 58 56 4 26 10 10 5 20 34 8 2 7 0 17 2 26 14 23 45.6±11.9 89.7%58.1±8.6 4.7（3.1，7.1）3.6（1.7，5.0）116.7±21.5 217.1±86.7 23.0（14.0，46.5）7.4（4.7，11.3）35.6±8.0 13.4（12.9，14.3）138.5±4.9 64.0（52.5，70.5）38.5（3.5，79.3）45.0（14.0，74.5）578.0（373.5，903.5）4.5%47.6%31.8%41.4%24.1%58.6%93.1%20.7%6.9%10.3%3.4%34.5%17.2%34.5%37.9%72.4%29 26 28 29 29 29 29 29 29 29 29 29 29 26 29 28 1 10 7 12 7 17 27 6 2 3 1 10 5 10 11 21 0.053△1.000 0.299 0.756 0.419 0.490 0.212 0.174 0.091△0.156 0.938 0.279 0.725 0.425 0.000*0.039*0.679 0.557 0.905 0.036*0.122 0.032*0.002*0.409 0.856 1.000 0.722 0.623 0.070△0.356 0.180 0.018*

2.2.2 CMV 感染狀態(tài)的基線特征與基線CD4+T計數及增長的亞組分析陽性CMV 血癥組基線CD4+T計數、96周CD4+T計數低于陰性CMV血癥組（P=0.008，P=0.020）。CMV IgM ＞18 U/mL組基線CD4+T計數高于CMV IgM ＜18 U/mL組（P=0.031），而兩組96 周CD4+T 計數差異無統(tǒng)計學意義。CMV IgG ＞22 AU/mL 組與CMV IgG ＜22 AU/mL 組基線CD4+T 計數、96 周CD4+T 計數差異無統(tǒng)計學意義。CMV 視網膜炎組基線CD4+T 計數低于無CMV視網膜炎組（P=0.024），而兩組96周CD4+T計數差異無統(tǒng)計學意義。抗CMV治療組與未抗CMV治療組基線CD4+T 計數、96 周CD4+T 計數差異無統(tǒng)計學意義。CMV 感染組與CMV 未感染組基線CD4+T計數、96周CD4+T計數差異無統(tǒng)計學意義（表2）。

表2 基線的CMV 感染狀態(tài)與基線及96 周CD4+T 計數的分析Tab.2 Baseline CMV infection status and baseline or 96 weeks CD4+T counts analysis

2.3 ART后96周SIR的基線危險因素將單因素分析中P＜0.1 的以下9 個因素：包括年齡≥50 歲、基線CD4+T 計數＜100 個/μL、基線CD8+T 計數＞800 個/μL、基線CMV DNA ＞500（copies/mL）、PCP、WHO 臨床分期Ⅳ期、CMV 視網膜炎、總膽紅素＞17.1 μmol/L、CMV 感染代入多因素Logistic 回歸模型中，采用向前LR 法，結果顯示：年齡≥50 歲、基線CD4+T 計數＜100 個/μL 是ART 后96 周SIR 相關基線危險因素（表3）。

表3 ART 后SIR 基線危險因素Tab.3 Baseline risk factors corrrelated with SIR post-ART

3 討論

艾滋病患者的SIR 機制尚未明確，但胃腸道微生物易位、共感染、炎性介質等是重要原因。CMV感染增加遠期非AIDS 相關的病死率［5］。本研究發(fā)現：基線CD4+T 計數＜100 個/μL 與ART 后96 周的SIR 有關。MANAYE 等［6］研究顯示，大多數治療前CD4+T 計數＜200 個/μL 的患者，ART 后無法達到良好免疫重建。而SMITH 等［7］研究顯示，ART 前CD4+T 計數＜100 個/μL 對長期免疫重建沒有影響，最終40%患者CD4+T 細胞計數能夠超過500個/μL。本研究發(fā)現：年齡≥50 歲與ART 后96 周SIR 有關，與前期報道一致。SIR 的現象更容易出現在老年HIV/AIDS 患者［8］。

本研究發(fā)現：基線CMV 感染狀態(tài)與ART 后96周的SIR 無關。關于CMV IgG 水平，前期文獻證實：高水平CMV IgG 對ART 后的免疫重建有不良影響［9］。本研究中高水平CMV IgG 并不與ART 后免疫重建相關，分析原因如下：本研究中發(fā)現約10%的病例盡管存在CMV 血癥，卻缺乏CMV 的血清學抗體，可能與本研究均入組的是艾滋期患者，存在嚴重細胞免疫缺陷與體液免疫缺陷，這與部分前期文獻不同［10］。關于抗CMV 治療，前期文獻報道抗CMV 治療可以促進ART 后HIV 患者的CD4+T 細胞增長［11］，而本研究中抗CMV 治療與免疫學重建不良的發(fā)生并不相關，分析原因如下：本研究是回顧性研究，采用的標準以是否接受了抗CMV 藥物至少7 d 作為標準；而既往文獻是在患者CMV DNA 陽性的基礎上分為抗CMV 治療組與非抗CMV 治療組［11］，一些文獻僅針對外周血CMV DNA 高載量患者（大于5 000 copies/mL）給予抗CMV 治療［12］。關于CMV 病毒血癥，近年文獻報道：活動性CMV 血癥預示著不良預后表現為增加了機會性感染的發(fā)生［24］。但也有不同報道：CMV病毒血癥對HIV 患者的CMV 器官損害以及遠期生存率有影響，是因為高水平的CD8+T 計數導致了更低的CD4/CD8 比率［13］。本研究中CMV 病毒血癥與免疫學重建不良的發(fā)生并不相關，分析原因如下：（1）采用CMV 血癥的標準存在差異，不同的研究分別以CMV DNA 大于250、500、1 000 copies/mL為CMV 病毒血癥定義，本研究是以500 copies/mL為定義。（2）樣本量偏小可能導致數據存在偏倚，需要大樣本研究。（3）免疫學重建不良的定義不同，部分研究是按照隨訪時間點的CD4+T 計數增長數，而本研究是按照觀察時間點96 周的CD4+T 計數。（4）觀察時間點也不一致，不同文獻觀察時間點分別48 周、96 周、5年，因此需要區(qū)分短期與長期研究結果的差異。關于基線CMV 感染狀態(tài)的亞組分析，陽性CMV 血癥組基線及96 周CD4+T 計數均低于陰性CMV 血癥組，提示基線CMV 血癥的存在是細胞免疫缺陷更加嚴重的標志。本研究發(fā)現：基 線HIV RNA 水平與ART 后96 周 的SIR 無關。但既往認為基線HIV RNA 水平對免疫重建有不良影響。本研究數據部分缺失，隨訪時間點不同，可能造成結果不一致。

本研究首次全面地針對艾滋期患者基線各種CMV 感染狀態(tài)與SIR 的相關性進行研究，數據真實可靠。但仍有不足之處：樣本量偏小、隨訪時間短、個別患者存在某個指標的部分隨訪數據不完整、抗病毒治療方案不同、缺乏ART 后CMV 感染各項指標的動態(tài)變化監(jiān)測。

綜上所述，CMV 感染是影響HIV/AIDS 患者預后的重要因素，其對SIR 的影響目前尚未明確。本研究得出基線的年齡≥50 歲及基線CD4+T 計數＜100 個/μL 是ART 后96 周SIR 的基線危險因素，及早開始ART 治療是預防SIR 的關鍵。雖然在本研究中，基線CMV 感染狀態(tài)均不是SIR 危險因素，這可能與不同研究背景有關。近期研究發(fā)現了CMV 復制在腸道免疫調節(jié)、腸粘膜炎癥、微生物易位、腸黏膜上皮功能受損方面的作用［14-15］，需要進一步研究CMV 感染與SIR 相關性的分子生物學機制，尋求未來的靶向治療。