失語(yǔ)癥常用評(píng)價(jià)方法及其信效度概況

張夢(mèng)龍，卓碧芳，秦晨陽(yáng)，桑博默，孟智宏

（天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院國(guó)家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300381）

失語(yǔ)癥(aphasia)是由于語(yǔ)言皮質(zhì)中樞受損而導(dǎo)致的語(yǔ)言理解或表達(dá)障礙[1]，這是一種獲得性語(yǔ)言障礙，患者在語(yǔ)言系統(tǒng)的各個(gè)方面（即語(yǔ)音、語(yǔ)形、語(yǔ)義、句法、語(yǔ)用等）的損傷[2]，至少有三分之一的患者在腦卒中后會(huì)出現(xiàn)失語(yǔ)癥[3]。

鑒于失語(yǔ)癥的高發(fā)，制定相應(yīng)的診療方案尤為重要。國(guó)內(nèi)外有若干失語(yǔ)癥的評(píng)價(jià)方法，且標(biāo)準(zhǔn)不一，選擇合適的評(píng)價(jià)方法不僅可以有效評(píng)估患者的失語(yǔ)癥類型和語(yǔ)言障礙程度，也可以針對(duì)性制定相應(yīng)的診療方案。同時(shí)失語(yǔ)癥評(píng)價(jià)方法存在局限性，如：語(yǔ)言文字的差異；不同地域的語(yǔ)言差異；經(jīng)翻譯后的量表是否具有信效度等，都會(huì)影響評(píng)價(jià)及療效評(píng)定。在治療方面，中醫(yī)康復(fù)方法的早期介入，有助于腦卒中患者的康復(fù)，尤其針刺可以改善患者的聽(tīng)理解、閱讀、書(shū)寫(xiě)能力[4]。目前失語(yǔ)癥尚缺乏相應(yīng)有效的藥物進(jìn)行治療。在國(guó)內(nèi)，失語(yǔ)癥治療方法眾多，論確切療效以針灸為著，包括頭針、舌針、體針、電針、聯(lián)合針刺、綜合療法等[5]。本文旨在論述失語(yǔ)癥常用評(píng)價(jià)方法的特點(diǎn)、應(yīng)用、信效度差異，以期為失語(yǔ)癥的診療提供更多依據(jù)。

1 國(guó)外常用評(píng)價(jià)方法

國(guó)外常用評(píng)價(jià)方法有：波士頓診斷性失語(yǔ)癥檢查（BDAE）；The Token Test（TT）；西方失語(yǔ)癥常用測(cè)驗(yàn)（WAB）；雙語(yǔ)失語(yǔ)檢查法（BAT）；失語(yǔ)癥的標(biāo)準(zhǔn)語(yǔ)言試驗(yàn)（SLTA）；失語(yǔ)癥基本結(jié)果測(cè)量方案[6]（BOMPA）等。

1.1 波士頓診斷性失語(yǔ)癥檢查 BDAE 在英語(yǔ)國(guó)家應(yīng)用廣泛。此檢查分為5 個(gè)大項(xiàng)目[7]，包括語(yǔ)言功能的檢查及非語(yǔ)言功能的檢查，可對(duì)患者語(yǔ)言交流水平及語(yǔ)言特征進(jìn)行定性分析，且可確定患者失語(yǔ)癥嚴(yán)重程度及失語(yǔ)癥類型[8]。但該方法較為耗時(shí)，不易評(píng)分。

1.2 The Token Test TT 主要考察患者的抽象能力以及能否識(shí)別復(fù)雜口語(yǔ)語(yǔ)義，同時(shí)也可檢測(cè)患者言語(yǔ)次序記憶廣度和句法能力。OTFRIED S 等[9]認(rèn)為該測(cè)試測(cè)量失語(yǔ)癥患者高度特異性信息的短期存儲(chǔ)缺陷。相反，Riedel 等認(rèn)為，一般認(rèn)知缺陷是導(dǎo)致TT 評(píng)價(jià)不準(zhǔn)確的原因。TT 的優(yōu)點(diǎn)在于具有良好的鑒別效度、便攜性和較短的評(píng)估時(shí)間，但難以判斷不同類型失語(yǔ)癥，針對(duì)純言語(yǔ)聽(tīng)力障礙伴理解缺陷和聽(tīng)記憶廣度淺的患者，結(jié)果假陽(yáng)性較高[10-11]。該法得分隨年齡呈線性增加，且得分隨文化程度呈線性增加[12]，該方法可鑒別失語(yǔ)程度表現(xiàn)不明顯的患者。

1.3 西方失語(yǔ)癥成套測(cè)驗(yàn) WAB是BDAE的精簡(jiǎn)版，檢查時(shí)間約1 h，該測(cè)驗(yàn)可以測(cè)出失語(yǔ)商、操作商、皮質(zhì)商。同時(shí)還對(duì)完全性失語(yǔ)、感覺(jué)性失語(yǔ)、經(jīng)皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)、傳導(dǎo)性失語(yǔ)等提供標(biāo)準(zhǔn)誤差解釋和圖形描記[7]。評(píng)估者們可以根據(jù)測(cè)評(píng)得出的各項(xiàng)分?jǐn)?shù)對(duì)失語(yǔ)癥進(jìn)行分類。目前國(guó)內(nèi)多數(shù)失語(yǔ)癥評(píng)價(jià)都會(huì)引用WAB及其改編版。

1.4 雙語(yǔ)失語(yǔ)檢查法 可用于檢查雙語(yǔ)/多語(yǔ)失語(yǔ)癥的方法。能較全面地發(fā)現(xiàn)患者語(yǔ)言的特定缺陷，準(zhǔn)確地描述雙語(yǔ)/多語(yǔ)失語(yǔ)的表現(xiàn)，檢查結(jié)果可為臨床提供一個(gè)合乎國(guó)際通用失語(yǔ)癥分類標(biāo)準(zhǔn)的失語(yǔ)癥概貌。由于該方法適用于會(huì)雙語(yǔ)甚至是多語(yǔ)患者，在臨床上應(yīng)用具有一定的局限性。

1.5 失語(yǔ)癥的標(biāo)準(zhǔn)語(yǔ)言試驗(yàn) SLTA 是日本最常用的失語(yǔ)癥綜合評(píng)定量表[13]。該測(cè)試方法簡(jiǎn)單，評(píng)估時(shí)間短。TSUTSUMIUCHI K 等[14]納入受試者20例，通過(guò)計(jì)算SLTA總分與WAB失語(yǔ)商數(shù)的相關(guān)關(guān)系等，得出各分測(cè)驗(yàn)間Z 得分的相關(guān)系數(shù)多為r ≥0.7，認(rèn)為SLTA 有可靠的信效度。

1.6 語(yǔ)癥基本結(jié)果測(cè)量方案 BOMPA 可以從失語(yǔ)癥患者的角度對(duì)其生活質(zhì)量進(jìn)行快捷的自我評(píng)價(jià)，以及對(duì)失語(yǔ)癥嚴(yán)重程度和參與談話的能力進(jìn)行臨床評(píng)估。BOMPA 可在臨床時(shí)間緊迫的情況下作為臨床醫(yī)生一種有用的結(jié)果測(cè)量工具[6]。

2 國(guó)內(nèi)常用評(píng)價(jià)方法

國(guó)內(nèi)常用的量表：漢語(yǔ)失語(yǔ)成套測(cè)驗(yàn)（ABC）、中國(guó)康復(fù)研究中心漢語(yǔ)標(biāo)準(zhǔn)失語(yǔ)癥檢查（CRRCAE）、北京醫(yī)院漢語(yǔ)失語(yǔ)癥檢查、武漢大學(xué)漢語(yǔ)語(yǔ)法量表[15,24]（CAB）。

2.1 漢語(yǔ)失語(yǔ)成套測(cè)驗(yàn) ABC 按規(guī)范化要求制定統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)、評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)、圖片及文字卡片、失語(yǔ)癥分類標(biāo)準(zhǔn)。檢查難度較低。該檢查法臨床上常用，普適度較高，對(duì)于不同利手的失語(yǔ)患者，也可準(zhǔn)確判斷失語(yǔ)癥并對(duì)失語(yǔ)癥嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(jí)；對(duì)患有腦血管疾病但語(yǔ)言正常的患者，也可評(píng)測(cè)出某些語(yǔ)言功能的輕度缺陷[16]。

2.2 中國(guó)康復(fù)研究中心漢語(yǔ)標(biāo)準(zhǔn)失語(yǔ)癥檢查 CRRCAE 是以SLTA 為基礎(chǔ)，借鑒國(guó)外信效度較高評(píng)定量表的優(yōu)點(diǎn)，結(jié)合漢語(yǔ)獨(dú)特優(yōu)勢(shì)和中國(guó)文化編制而成。此檢查包括兩部分內(nèi)容：第一部分用以了解患者言語(yǔ)的一般情況；第二部主要檢測(cè)聽(tīng)理解、復(fù)述、說(shuō)、出聲讀、閱讀理解、抄寫(xiě)、描寫(xiě)、聽(tīng)寫(xiě)和計(jì)算。此評(píng)價(jià)方法對(duì)于我國(guó)不同地區(qū)使用漢語(yǔ)的成人失語(yǔ)癥患者具有較好的依從性[17]，對(duì)于客家語(yǔ)等也有較好的可行性和依從性[18]。CRRCAE 具有良好的信效度，其總分能夠有效反映失語(yǔ)癥嚴(yán)重程度，可以作為在失語(yǔ)癥患者的臨床和語(yǔ)言康復(fù)中量化的指標(biāo)，有利于準(zhǔn)確評(píng)價(jià)診療效果并制定下一步治療計(jì)劃[19]。

2.3 北京醫(yī)院漢語(yǔ)失語(yǔ)癥檢查 此檢查法評(píng)價(jià)內(nèi)容包括口語(yǔ)表達(dá)、聽(tīng)語(yǔ)理解、閱讀、書(shū)寫(xiě)。其檢查成績(jī)能夠能反映出各類失語(yǔ)癥的臨床特點(diǎn)以及類型和康復(fù)的動(dòng)態(tài)性改變[20]，有利于評(píng)定言語(yǔ)康復(fù)治療的療效。

2.4 武漢大學(xué)漢語(yǔ)語(yǔ)法量表 此法根據(jù)漢字特點(diǎn)、語(yǔ)法和文化習(xí)慣編寫(xiě)而成，引用了國(guó)外語(yǔ)法量表的框架和優(yōu)點(diǎn)，嚴(yán)格依據(jù)漢語(yǔ)習(xí)慣和規(guī)則選擇語(yǔ)句。檢查由易到難，設(shè)計(jì)了不同的分測(cè)驗(yàn)，使得橫向和縱向的分析比較方便。通過(guò)研究，該方法有良好的信效度，為漢語(yǔ)語(yǔ)法缺失的定量分析提供了標(biāo)準(zhǔn)化的檢查手段[21]。

2.5 基于計(jì)算機(jī)輔助的漢語(yǔ)失語(yǔ)檢查法 目前我國(guó)臨床應(yīng)用最為廣泛的計(jì)算機(jī)輔助工具是語(yǔ)言障礙診治儀ZM 2.1，該法通過(guò)人工智能可對(duì)19 種語(yǔ)言障礙進(jìn)行初步診斷，有利于針對(duì)患者病情制定相應(yīng)個(gè)體化診療方案[22]。王紅等[22]通過(guò)研究表明ZM 2.1 能夠準(zhǔn)確評(píng)估失語(yǔ)癥患者語(yǔ)言功能的缺失，檢測(cè)時(shí)間短，對(duì)失語(yǔ)癥的診斷與評(píng)估有良好的信效度。計(jì)算機(jī)輔助評(píng)估則可以彌補(bǔ)相應(yīng)的缺失，靈活性較高[23]。

3 常用方法信效度評(píng)價(jià)

信度即測(cè)量工具的可靠性，效度即測(cè)量工具的有效性、準(zhǔn)確性。為準(zhǔn)確選取合適量表對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估診斷，應(yīng)明確相關(guān)量表信效度是否良好，能否對(duì)臨床提供有效依據(jù)。

FONG MWM 等對(duì)355例不同類型和嚴(yán)重程度的失語(yǔ)癥患者進(jìn)行神經(jīng)心理學(xué)評(píng)估，認(rèn)為BDAE-3 具有良好的信效度，臨床醫(yī)生可以通過(guò)概述失語(yǔ)癥患者語(yǔ)言能力的內(nèi)在結(jié)構(gòu)，來(lái)選擇最能代表其各自功能的核心BDAE-3 試驗(yàn)，從而在保持診斷敏感性的同時(shí)減少總試驗(yàn)時(shí)間[24]。

JARZEBSKA E 通過(guò)納入失語(yǔ)癥患者組和無(wú)失語(yǔ)癥患者組各100例來(lái)測(cè)試TT 的有效性，并對(duì)測(cè)試交叉效度進(jìn)行了估計(jì)，由于受檢組（有住院病人）使結(jié)果分布具有一定的特殊性，故認(rèn)為在納入門診組的情況下，可能有更高的效度水平[25]。MCNEIL M R 等[26]通過(guò)對(duì)失語(yǔ)癥患者和健康對(duì)照者進(jìn)行計(jì)算機(jī)聽(tīng)力和3 種閱讀版本的修訂代幣測(cè)驗(yàn)，得出4 種版本差異很小且信效度較高。

SHEWAN C M 等[27]描述了西方失語(yǔ)癥成套測(cè)驗(yàn)的信效度，較高的內(nèi)部一致性評(píng)估和較高的再測(cè)信度證明了測(cè)驗(yàn)的穩(wěn)定性。NILIPOUR R 等[28]利用改編自西方失語(yǔ)癥成套測(cè)驗(yàn)的床邊版波斯語(yǔ)WAB（P-WAB-1）對(duì)波斯語(yǔ)失語(yǔ)癥患者進(jìn)行信效度評(píng)價(jià)，認(rèn)為P-WAB-1為信效度較高的波斯語(yǔ)失語(yǔ)癥評(píng)價(jià)方法。筆者認(rèn)為，根據(jù)不同語(yǔ)言特點(diǎn)進(jìn)行改編的西方失語(yǔ)癥成套測(cè)驗(yàn)具有良好的信效度，但在翻譯過(guò)程中如何避免偏差值得更深入的思考。

ABC 法雖然全面，但在語(yǔ)法部分不夠具體，難以量化語(yǔ)法障礙的程度。且該測(cè)驗(yàn)主要測(cè)查名詞理解和產(chǎn)出，對(duì)動(dòng)詞產(chǎn)出考察較少，沒(méi)有考察動(dòng)詞及物性及論元結(jié)構(gòu)[29]。為進(jìn)一步完善該方法，應(yīng)當(dāng)對(duì)其進(jìn)行相應(yīng)的信效度評(píng)價(jià)。

張慶蘇等[19]納入20例失語(yǔ)癥患者進(jìn)行CRRCAE量表的信效度分析，結(jié)果該量表總評(píng)分組內(nèi)相關(guān)系數(shù)＞0.9；CRRCAE 的總評(píng)分同WAB 的失語(yǔ)癥指數(shù)有較高的相關(guān)性（r=0.948,P＜0.01）；其敏感效應(yīng)尺度為0.94，得出結(jié)論CRRCAE 具有良好的信效度。楊涓等[13]認(rèn)為客家語(yǔ)版本CRRCAE 對(duì)于贛南地區(qū)腦損傷致失語(yǔ)癥的客家語(yǔ)患者是可行的，具有良好的信效度。筆者認(rèn)為由于方言差異以及語(yǔ)調(diào)不同，經(jīng)改編后的CRRCAE 的信效度有待考察。

趙麗麗等[30]利用CAB對(duì)患者及對(duì)照組進(jìn)行測(cè)試，計(jì)算失語(yǔ)法指數(shù)，并與漢語(yǔ)標(biāo)準(zhǔn)化失語(yǔ)檢查法對(duì)比。結(jié)果量表具備較好的信度和效度，符合神經(jīng)心理學(xué)對(duì)量表部分的要求。

4 研究應(yīng)用現(xiàn)狀

目前國(guó)際上常用BDAE、WAB 及各改編版量表，失語(yǔ)癥的臨床分類多應(yīng)用WAB。漢語(yǔ)失語(yǔ)檢查法是國(guó)內(nèi)臨床最常用的漢語(yǔ)失語(yǔ)癥評(píng)估量表之一[31]。由于國(guó)內(nèi)方言眾多，近年來(lái)國(guó)內(nèi)學(xué)者根據(jù)ABC 法和CRRCAE法編譯出普通話-維吾爾語(yǔ)、普通話-客家話等雙語(yǔ)版本以應(yīng)用于相關(guān)地區(qū)的失語(yǔ)癥檢測(cè)[18,32]，早期常用的普通話-英語(yǔ)、普通話-粵語(yǔ)等雙語(yǔ)檢查法則是參考Paradis 教授所創(chuàng)BAT 法編制而成。ROHDE A 等[33]通過(guò)對(duì)161 個(gè)出版商數(shù)據(jù)庫(kù)、專業(yè)網(wǎng)站和資源網(wǎng)站的系統(tǒng)搜索，以及腦卒中治療中使用的語(yǔ)言測(cè)試，對(duì)語(yǔ)言測(cè)試進(jìn)行鑒定。結(jié)果有56 項(xiàng)測(cè)試符合研究合格標(biāo)準(zhǔn)。但這些措施均不能滿足言語(yǔ)病理學(xué)家的特殊診斷需求。適合不同國(guó)家和語(yǔ)種的評(píng)價(jià)量表還需設(shè)計(jì)與研究，其信效度還有待考察。

5 小結(jié)

綜上所述，目前常運(yùn)用的失語(yǔ)癥評(píng)價(jià)方法的信效度還需進(jìn)一步去檢驗(yàn)，尤其是國(guó)外量表翻譯成其他語(yǔ)言時(shí)存在語(yǔ)言文字、文化、語(yǔ)調(diào)等差異，在測(cè)評(píng)時(shí)可能會(huì)造成一定的偏差。目前國(guó)內(nèi)尚無(wú)統(tǒng)一的量表，能否借助計(jì)算機(jī)等輔助技術(shù)更為準(zhǔn)確地對(duì)失語(yǔ)癥患者進(jìn)行評(píng)估以及制定符合國(guó)人使用的失語(yǔ)癥評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)是接下來(lái)應(yīng)該著力解決的問(wèn)題。同時(shí)，漢語(yǔ)的聲調(diào)是漢語(yǔ)音節(jié)結(jié)構(gòu)中不可缺少的部分，能否將四個(gè)聲調(diào)納入評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)以及針對(duì)性言語(yǔ)治療中也應(yīng)該得到重視。失語(yǔ)癥治療方法繁多，但大多以藥物配合言語(yǔ)治療，而在國(guó)內(nèi)運(yùn)用傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)針灸、中藥等也有確切療效，能否將2 種方法有效結(jié)合，制定相應(yīng)的指南和標(biāo)準(zhǔn)，也是針灸界亟待解決的問(wèn)題。因此，期望能在今后的研究中解決以上問(wèn)題，從而能夠?yàn)槭дZ(yǔ)癥提供更好的診療方法。