糖尿病周圍神經(jīng)病變的分類論治思路與方法

李 勤，王 凡，吳 瑞，郭豐年*，倪 青

（1.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院南區(qū)內(nèi)分泌科，北京 102600；2.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院內(nèi)分泌科，北京 100053）

糖尿病周圍神經(jīng)病變是在慢性高血糖狀態(tài)下導(dǎo)致的臨床或亞臨床周圍神經(jīng)損傷，主要表現(xiàn)為泌汗功能異常，肢體遠端對稱性的麻木疼痛、發(fā)涼或灼熱，或觸電樣感覺異常。肌電圖檢查發(fā)現(xiàn)周圍感覺或運動神經(jīng)傳導(dǎo)障礙，后期進展嚴(yán)重時可出現(xiàn)營養(yǎng)不良性肌萎縮，足部感染、壞疽，甚至導(dǎo)致截肢[1-2]，不僅嚴(yán)重影響患者身心健康，同時也給患者本人及社會帶來巨大的經(jīng)濟壓力[3-4]。糖尿病周圍神經(jīng)病變的發(fā)病機制尚未完全闡明，目前有多種致病學(xué)說，如氧化應(yīng)激學(xué)說、代謝紊亂學(xué)說、微血管病變學(xué)說、糖基化終產(chǎn)物學(xué)說、免疫異常等多種因素相互影響等[5-6]。其治療多采用抗氧化應(yīng)激、營養(yǎng)神經(jīng)、抑制糖醛還原酶、擴張血管等藥物，缺乏特異性療法[7-8]。

病證結(jié)合理念是傳統(tǒng)中醫(yī)診療疾病的重要原則之一，最早追溯至《黃帝內(nèi)經(jīng)》中有“腸蕈、石瘕、疔”等多種疾病的記載，至東漢名醫(yī)張仲景在《傷寒雜病論》中形成了比較完善的病證結(jié)合、辨證論治理論體系。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的不斷進展，越來越多的學(xué)者主張將西醫(yī)的以病理學(xué)為核心的疾病分類體系與中醫(yī)的個體化辨證論治相結(jié)合，從而形成新的“病證結(jié)合”模式，這樣既可以把握疾病內(nèi)在的發(fā)生發(fā)展規(guī)律，又可以指導(dǎo)中醫(yī)精準(zhǔn)地辨證。在病證結(jié)合的臨床實踐中，“辨病”與“辨證”兩者相結(jié)合，揚長避短，發(fā)揮各自特色，以期更好地指導(dǎo)疾病的防治。

1 中醫(yī)認(rèn)識

中醫(yī)無糖尿病周圍神經(jīng)病變的記載，但根據(jù)糖尿病周圍神經(jīng)病變臨床表現(xiàn)四肢麻木、疼痛、發(fā)涼、痿弱無力及晚期出現(xiàn)肌肉萎縮等癥狀，將其歸屬為“血痹”“痹證”“痛證”“痿證”范疇。目前現(xiàn)代醫(yī)家對消渴病痹痿的病因病機認(rèn)識未達成一致。倪青[9]認(rèn)為消渴痹病起病歸于陰虛，或因飲食不節(jié)，或情志不暢，或久病失治誤治等因素致使機體陰虛，陰虛煎熬津液，血行瘀阻，瘀血內(nèi)生。其本在于陰虛，其標(biāo)在于瘀，虛瘀互結(jié)貫穿其發(fā)病全程。馮興中[10]認(rèn)為本病的病機是動態(tài)演變的過程，病 變之初多陰虛燥熱，中期進展為氣陰兩虛，晚期為陰陽兩虛，肝脾腎三臟功能失調(diào)是疾病發(fā)生發(fā)展的重要因素，同時痰濁、瘀血等病理產(chǎn)物停滯于絡(luò)脈，絡(luò)脈不通，從而加重病情惡化。謝春光[11]認(rèn)為其發(fā)病的基本病機為消渴日久，臟腑受損，營衛(wèi)失用，營不得內(nèi)守，衛(wèi)不得外使，故痹病乃發(fā)。高天舒[12]認(rèn)為，由于先天體質(zhì)、飲食情志所傷、體力活動減少等因素導(dǎo)致濕熱邪氣留滯于內(nèi)，痹阻經(jīng)脈，故而提出“濕熱致消，繼而致痹”的理論?？v觀上述醫(yī)家論述，消渴病痹痿的病機本質(zhì)是本虛標(biāo)實之證，本虛為消渴日久氣陰虧虛，陰損及陽，脾腎臟腑功能虧虛，氣血陰陽失調(diào)，標(biāo)實為氣滯、濕熱、痰濁、血瘀，虛瘀互結(jié)，脈絡(luò)痹阻，形成痹痿。

2 病證結(jié)合，分類論治

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)通過對糖尿病患者末梢神經(jīng)損傷的癥狀和體征來明確診斷，中醫(yī)可以基于西醫(yī)精準(zhǔn)診斷基礎(chǔ)上進行辨證論治，有助于把握疾病的病程，同時大大提高辨治的準(zhǔn)確性。在臨床診療過程中，糖尿病周圍神經(jīng)病變主要癥狀通常發(fā)生在肢體，尤其是下肢的感覺或運動障礙為主，一般以肢體泌汗異常多見，其次為肢體麻木、發(fā)涼、灼熱、疼痛，最后病情進展嚴(yán)重則為營養(yǎng)不良性肌萎縮或并發(fā)糖尿病壞疽。因此我們以辨病為先，辨證為主，采取辨病與辨證相結(jié)合的診療方式來論治。

2.1 肢體泌汗異常為主要表現(xiàn) 糖尿病泌汗異常是其常見的慢性并發(fā)癥之一，是由于糖尿病神經(jīng)病變時支配汗腺分泌的交感神經(jīng)功能沖動異常，導(dǎo)致汗腺分泌功能失調(diào)，臨床多表現(xiàn)為下肢的皮膚干、涼，汗出減少甚至無汗，而上半身特別是頭面部及胸部大量汗出?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為其發(fā)病原因可能與患者持續(xù)的高血糖有關(guān)，高血糖損害肢體交感神經(jīng)功能，其相應(yīng)神經(jīng)所支配的汗腺分泌功能喪失，而未受損的上半身、頭面胸背部神經(jīng)則呈代償性增多。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，糖尿病泌汗異常屬于消渴汗證范疇，其病因或為消渴日久耗氣傷陰，氣虛不固，陰虛熱擾，不能斂陽，蓄熱蒸騰津液外出，腠理開闔失度而為汗；或情志不暢，肝郁氣滯，氣血運行不暢則瘀血阻滯脈道，津液敷布失衡發(fā)為汗；或因飲食不節(jié)，脾胃運化失職，濕熱內(nèi)生，蒸迫津液而出汗。本病以虛為主，氣陰虧虛，病程日久兼生濕、熱、痰、瘀，導(dǎo)致臟腑氣血陰陽失調(diào)，營衛(wèi)不和，腠理失固，玄府開闔失司，營陰外泄而致汗出異常。在治療中針對氣陰兩虛者予益氣固表，養(yǎng)陰斂汗，方藥可選用生脈散和玉屏風(fēng)散加減；陰虛火旺者滋陰降火斂汗，肝郁化火者疏肝清熱，除煩止汗，方藥選用丹梔逍遙散加減；濕熱內(nèi)蘊者清熱利濕，方選用藿樸夏苓湯加減；痰瘀阻絡(luò)者化痰活血通絡(luò)，方選用二陳湯合血府逐瘀湯加減。

2.2 肢體麻木為主要表現(xiàn) 此類糖尿病神經(jīng)病變多起病隱匿，進展緩慢，感覺異常，肢體對稱性感覺減退或有麻木感覺。中醫(yī)認(rèn)為此時其發(fā)病根本在于氣陰虧虛，瘀血阻絡(luò)。消渴為病，氣陰不足，精血虧虛，脈絡(luò)虛弱，肢體筋肉失于濡養(yǎng)；或陰虛燥熱，煎熬津液，營陰耗傷，血稠而成痹；或氣虛血弱，氣為血帥，氣虛不能行血，血滯成瘀，留于經(jīng)隧脈絡(luò)，則生痹痛。因此在臨床上擬以益氣養(yǎng)陰、活血通絡(luò)為法，常選用補陽還五湯合生脈散加減。

2.3 肢體涼痛為主要表現(xiàn) 此類糖尿病周圍神經(jīng)病變可表現(xiàn)為肢體發(fā)涼、疼痛，疼痛明顯時可表現(xiàn)為燒灼樣、電擊樣、針刺樣或鈍痛性質(zhì)，癥狀夜間為重，并呈進行性發(fā)展。中醫(yī)認(rèn)為此時發(fā)病在于陽虛血瘀，寒濕痹阻。消渴經(jīng)年累月，病變由肺胃津液之損漸至脾腎陽氣之傷。脾主運化，主四肢，脾胃運化水谷精微充養(yǎng)四肢肌肉筋骨，若脾虛運化失司，一方面可致筋肉失于榮養(yǎng)，不榮則痛，故生肢體疼痛，另一方面精微不布，化而為濕，濕濁之邪內(nèi)生。腎主一身之陽，其他臟腑的功能活動依賴于腎的蒸騰氣化，若腎陽不足，失于溫煦，寒濕之邪亦可內(nèi)生，留滯于肌膚腠理，故可見肢體發(fā)涼?；谏鲜黾膊〉牟C，擬以溫經(jīng)散寒、活血通絡(luò)為法，常選用黃芪桂枝五物湯合當(dāng)歸四逆湯加減。

2.4 肢體脹痛為主要表現(xiàn) 此類糖尿病周圍神經(jīng)病變可表現(xiàn)為肢體脹滿、疼痛，癥狀與與情緒變化密切相關(guān)。中醫(yī)認(rèn)為此類發(fā)病在于肝郁氣滯，痰瘀痹阻。肝為藏血之臟，主疏泄，性喜調(diào)達，肝臟的疏泄作用將人體儲藏的血液輸布于外，濡養(yǎng)肌膚筋肉，即王冰謂“肝藏血，心行之，人動則血運于諸筋，人靜則血歸于肝臟”。若情志不暢，肝失調(diào)達，疏泄失司，肝郁氣滯，則四肢手足脹滿；或為肝郁橫逆乘脾，脾運失健，水谷精微不歸正化，痰濕內(nèi)生，阻滯經(jīng)脈，血行不暢而成瘀，痰瘀痹阻經(jīng)脈，不通則痛，脹痛由生。痰瘀聚集肌腠多傷及四肢末端，故肢體脹滿疼痛。在臨證中擬以疏肝理氣、化痰祛瘀通絡(luò)為法，常選用柴胡疏肝散合二陳湯加減。

2.5 肢體痿軟為主要表現(xiàn) 糖尿病周圍神經(jīng)病變癥狀發(fā)展至功能失代償，感覺減退漸至消失，運動障礙，肌無力和肌萎縮，基本喪失工作能力。中醫(yī)認(rèn)為隨著消渴病程進展，耗氣傷陰，陰陽互根，陰虧日久及陽，而致陰陽俱虛。陽虛蒸騰無力，水液停滯體內(nèi)，日久凝聚成痰，久病成瘀，痰瘀互結(jié)入絡(luò)，留于經(jīng)隧脈絡(luò)，阻遏氣血流通，發(fā)為痹痿；或陽虛寒入脈中，經(jīng)脈攣急，寒濕痹阻筋脈，血行不暢而凝滯，血不利為水，血瘀亦可加重痰濕，導(dǎo)致氣血不達四末百骸、皮肉筋骨，出現(xiàn)肢體廢痿不用等癥狀。多數(shù)患者于此期出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥可致殘甚至致命；如瘀毒上犯，可致中風(fēng)；濕毒泛濫，可致瘡癤癰疽、足部潰爛。在治療上以益氣溫陽、活血化瘀通脈為主，常選用腎氣丸為主方，陰陽雙補。

3 辨病擇藥，協(xié)同增效

中成藥及其制品具有使用方便、有利攜帶等特點，越來越被患者接受。近年來許多研究證明，應(yīng)用中成藥治療糖尿病周圍神經(jīng)病變具有獨特優(yōu)勢。

3.1 改善癥狀的純中藥制劑 手足麻木范圍局限，輕微感覺異常，或腳踩棉花感，行走或活動后癥狀加重，精神倦怠，疲倦乏力，口渴多飲，以氣陰兩虛為主要表現(xiàn)者可選用參芪降糖膠囊、金芪降糖顆粒、津力達顆粒、十味玉泉膠囊、天麥消渴片、天芪降糖膠囊等中成藥；以肢體麻木疼痛漸甚，疼痛如灼痛、刺痛，多食易饑、多尿、形體消瘦、大便干燥等陰虛熱盛為主要表現(xiàn)者可選用玉泉膠囊、地麥消渴膠囊、消渴康顆粒、生津消渴膠囊、沙梅消渴膠囊、金鱔消渴顆粒等中成藥；以四肢末梢及軀干部位麻木、疼痛及感覺異常，后見肌膚甲錯、面色晦暗血瘀阻絡(luò)為主要表現(xiàn)者可選用木丹顆粒、糖脈康顆粒、芪蛭降糖膠囊、筋脈通膠囊、消渴降糖顆粒、愈三消膠囊等。

3.2 降糖與改善癥狀兼顧的中西復(fù)方制劑 由于單純的中藥制劑作用緩和，改善糖尿病理化指標(biāo)有限，因此中西醫(yī)復(fù)方制劑既可以有效控制血糖，亦能充分發(fā)揮中藥緩解癥狀，減少或延緩糖尿病并發(fā)癥發(fā)生發(fā)展的優(yōu)勢。消渴丸由葛根、地黃、黃芪、天花粉、玉米須、南五味子、山藥組成，每丸含格列本脲0.25 mg，具有益氣生津、滋腎養(yǎng)陰功效，常用于氣陰兩虛的消渴病患者，癥見多飲、多食、多尿、消瘦、體倦乏力，腰痛等。糖維膠囊由黃芪、西洋參、黃精、天花粉、葛根、黃連、丹參組成，每丸含格列本脲0.5 mg，具有益氣養(yǎng)陰、化瘀清熱功效，常用于氣陰兩虛夾瘀所致的消渴癥見倦怠乏力、自汗、口渴喜飲、心煩、尿赤等。消糖靈由人參、黃連、天花粉、杜仲、黃芪、丹參、枸杞子、沙苑子、白芍、知母、五味子組成，每粒含格列本脲0.7 mg，具有益氣養(yǎng)陰、清熱瀉火、益腎縮尿的之功效，用于氣陰兩虛兼火旺的患者。

3.3 宏觀與微觀結(jié)合，精準(zhǔn)降糖的單味藥 隨著中藥藥理學(xué)研究的深入，有關(guān)中藥治療糖尿病的藥理機制日益進展，通過研究各個中藥降糖作用的藥理靶點，實現(xiàn)宏觀降糖與微觀作用靶點相集合，為中藥降糖的安全性、有效性及臨床合理應(yīng)用提供依據(jù)。目前不同中藥降糖的作用靶點主要分布在以下方面：1）改善胰島β 細胞功能：此類中藥可以減少細胞毒性物質(zhì)對胰島β 細胞損傷和對抗胰島細胞凋亡，從而增強胰島細胞活性，如人參、山藥、茯苓、白術(shù)、麥冬、女貞子、枸杞子、葛根等[13-14]；2）促進胰島素分泌，增加胰島素含量：此類中藥可以刺激胰島β 細胞分泌胰島素，增加血清中胰島素的含量，如黃芪、山藥、玄參、麥冬、蒼術(shù)等[15-16]；3）改善胰島素抵抗：此類中藥可以增加胰島素受體數(shù)量，增加胰島素與受體的結(jié)合力，從而改善胰島素抵抗，如黃連、牡丹皮、玉竹、甘草、肉桂、玉竹、麥冬等[17-18]；4）抑制α-葡萄糖苷酶：此類中藥可以抑制小腸上皮絨毛膜刷狀緣α-葡萄糖苷酶活性，延緩腸道內(nèi)葡萄糖的吸收，從而達到降糖的作用，如山茱萸、澤瀉、地骨皮、桑葉、知母、黃精等[19-20]；5）抑制糖異生，促進糖原合成：如太子參、地黃、黃連、五味子、牛膝、淫羊藿等[21-22]。

4 結(jié)語

糖尿病周圍神經(jīng)病變的發(fā)病機制復(fù)雜，西醫(yī)缺乏有效的治療方法，以西醫(yī)辨病與中醫(yī)辨證的病證結(jié)合的診療模式能夠全面、分類、多層次綜合把握疾病，從而實現(xiàn)中西醫(yī)融會貫通，優(yōu)勢互補?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)通過臨床檢查指標(biāo)如溫度覺、壓力覺、震動覺、踝反射等檢查以及神經(jīng)電生理檢測，能夠?qū)μ悄虿≈車窠?jīng)病變作出明確診斷，并且?guī)椭覀兩羁塘私馄洳±頇C制及病情的變化。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)在西醫(yī)辨病的基礎(chǔ)上準(zhǔn)確地分類，處方中選擇覆蓋降糖靶點的中藥，確保療效，即張仲景所言“病下系證，證下列方，方隨證出，隨證治之”治療思想的體現(xiàn)，亦即以病為綱、以證為目，辨病辨證、病證結(jié)合的中醫(yī)診療新模式。