從《臨證指南醫(yī)案》探究葉天士治肝特色*

高尚軫 李平平 李耀輝

1.山東省日照市中醫(yī)醫(yī)院針炙科 (山東 日照， 276800) 2.西安電子科技大學(xué)醫(yī)院 3.陜西省中醫(yī)醫(yī)院

肝臟五行屬陰，為剛臟、將軍之官，其病理常表現(xiàn)為肝氣郁滯、肝郁化火以及肝火、肝陽偏旺等，故又言“肝體陰而用陽”。臨床上治肝與其他四臟不同，《臨證指南醫(yī)案》中葉天士治肝之法可概括為：治肝體、治肝用、體用兩治、治肝不應(yīng)當(dāng)取陽明[1]，值得借鑒。

1 治肝體

肝五行屬木，治肝體，就是補(bǔ)肝陰、斂肝陰、柔肝陰。葉天士強(qiáng)調(diào)“酸以治體”，具體表現(xiàn)為以下幾點。

1.1 厚味填補(bǔ) 葉氏對肝腎不足之證，均用厚味填補(bǔ)，強(qiáng)調(diào)“下焦精損，質(zhì)重味厚，填補(bǔ)空隙，可冀其效”“至于補(bǔ)法，多以子母相生為治，此病全以肝腎下焦主法為正”。選用的藥物如熟地、五味子、芡實、豬脊髓、白芍等。如在“虛勞”門，有一病例“胡厥陽上沖，心痛振搖，消渴齒血，都是下焦精損，質(zhì)重味厚，填補(bǔ)空隙，可冀其效。熟地(四兩)、五味(二兩)、 茯神(二兩)、建蓮(二兩)、芡實(二兩)、山藥(二兩)、人乳粉(二兩)、秋石(二兩)、生精羊肉膠丸，早服四錢”。

1.2 咸味入肝 咸味是指咸涼之品，葉天士說“大凡腎宜溫，肝宜涼”“用咸味入陰，水生木體，是虛癥治法”“蓋肝為剛臟必柔以濟(jì)之”。用龜板、鱉甲、阿膠等咸涼之品可以起到柔肝、斂肝的效果。如“虛勞”門“蔣(三五) 肝厥，用咸味入陰，水生木體，是虛癥治法，夏令大氣主泄，因煩勞病發(fā)，勢雖減于昔日，而脈癥仍然，必靜養(yǎng)經(jīng)年，陰陽自交，病可全去，議介類潛陽，佐酸味以斂之。熟地、柏子霜、萸肉、五味、鎖陽、淡菜膠、海參膠、真阿膠、龜板膠、茯苓、湖蓮、芡實、青鹽”。

1.3 酸味柔肝 酸味入肝，葉氏常用的柔肝之品如白芍、烏梅、木瓜、五味子、山萸肉等，“味咸入陰”，酸味與咸味常聯(lián)合應(yīng)用，即“咸酸之味”。如“眩暈”門“田(二七) 煩勞，陽氣大動，變化內(nèi)風(fēng)，直冒清空，遂為眩暈，能食膚充，病不在乎中上，以介類沉潛真陽，咸酸之味為宜。淡菜膠、龜板膠、阿膠、熟地、萸肉、茯苓、川斛、建蓮、山藥漿丸”。

2 治肝用

肝體陰而用陽，肝不調(diào)易出現(xiàn)肝郁化火、肝陽上亢，葉天士說“肝為剛臟”，指的就是肝雖為陰臟，但其功用以陽為主。治肝用要理氣機(jī)、潛肝陽。葉氏強(qiáng)調(diào)“辛以理用”。喜用當(dāng)歸、枸杞子、柏子仁、新絳(茜草)、旋復(fù)花、小茴香、沙苑子、杜仲、鹿角等辛潤之品。其中當(dāng)歸、枸杞子是葉氏喜用的一組對藥[2]，認(rèn)為當(dāng)歸“補(bǔ)厥陰”“補(bǔ)帶脈”，枸杞子“通肝絡(luò)”，葉天士認(rèn)為“凡腎虛忌燥，以辛潤溫藥”“肝為剛臟，非柔潤不能調(diào)和也”，就是說，腎虛宜用溫潤藥，肝病宜用柔和藥，“大凡肝腎宜潤宜涼，龍相寧，則水源生矣”。

3 體用兩治

肝體、肝用都發(fā)生病理改變時就需要體用兩治法，這一般適用于肝腎陰虛、肝陽偏亢的眩暈、中風(fēng)之病。葉氏常有如下幾種方法。

3.1 辛酸兩和厥陰體用 葉天士說“內(nèi)經(jīng)肝病，不越三法，辛散以理肝，酸泄以體肝”，所以辛酸之品就可以對肝體、用兩治。在“胃脘痛”門“董(氏) 脈細(xì)弦，右澀，舌白稍渴，脘中響動，下行痛緩，病屬厥陰順乘陽明，胃土久傷，肝木愈橫，法當(dāng)辛酸兩和厥陰體用，仍參通補(bǔ)陽明之陽，俾濁少上僭，痛有緩期。人參(同煎一錢)、開口吳萸(滾水泡洗十次一錢)、生白芍(三錢)、良姜(七分)、熟半夏(醋炒焦二錢)、云茯苓(切塊三錢)”，其中白芍、吳茱萸為酸辛之品。

3.2 介類潛肝陽，佐酸味以斂肝體 用介類平潛肝陽以治肝用，用酸物柔斂以治肝體，這是葉天士治肝的一大特色，多選用阿膠、龜板、磁石配合熟地、山萸肉、五味子等。如“虛勞”門“金(二二) 虛癥五年，真陰既損不復(fù)，長夏陰不生成，陽擾升越巔頂而為痛脹，目患不痊，病根亦在肝腎，與潛陽以益乙癸。磁石、六味加龜甲”，其中介類指的就是磁石，酸味藥為六味地黃丸中的山萸肉。之后吳鞠通創(chuàng)制的三甲復(fù)脈湯和大定風(fēng)珠繼承了該思路。

3.3 養(yǎng)肝之體、清肝之用，忌苦寒伐肝 對于肝火、肝陽偏旺的病變，葉天士強(qiáng)調(diào)“養(yǎng)肝之體，清肝之用”，常用生地、玄參、阿膠、雞子黃、桑葉等養(yǎng)肝體，用石決明、羚羊角、牡蠣、菊花、白蒺藜等清肝用。葉天士治肝很少見苦寒伐肝的診療病例，他認(rèn)為“夫情志變蒸之熱，閱方書無芩連苦降，羌防辛散之理”，進(jìn)而說明“肝為剛臟，非柔潤不能調(diào)和也?！比纭案物L(fēng)”門“梁木火體質(zhì)，復(fù)加郁勃，肝陰愈耗，厥陽升騰，頭暈?zāi)垦Ｐ募?，養(yǎng)肝熄風(fēng)，一定至理……又，左脈弦，氣撐至咽，心中憒憒，不知何由，乃陰耗陽亢之象，議養(yǎng)肝之體，清肝之用。九孔石決明(一具)、鉤藤(一兩)、橘紅(一錢)、抱木茯神(三錢)、鮮生地(三錢)、羚羊角(八分)、桑葉(一錢半)、黃甘菊(一錢)”。

4 治肝不應(yīng)，當(dāng)取陽明

治肝不應(yīng)，當(dāng)取陽明，是葉氏治肝體、治肝用的又一特點，主要包括以下治法。

4.1 甘以緩急 “肝苦急，急食甘以緩之”。葉天士繼承《黃帝內(nèi)經(jīng)》觀點，用甘味之藥肝風(fēng)內(nèi)動證，同時也在甘味藥物基礎(chǔ)上加上養(yǎng)肝體之藥。如在“痙厥”門“馬，面青白，入夜顴頰漸赤，耳聾，舌心干板而縮，并不渴飲，間有寒戰(zhàn)后熱，此厥陰肝臟液涸風(fēng)旋，勢成痙厥危癥，勉從經(jīng)旨之訓(xùn)”，用甘麥大棗湯加阿膠，這種思路值得臨床進(jìn)一步研究[3]。

該案例用甘溫的甘麥大棗湯緩肝急、制肝用，另有用甘涼之品緩肝急、制肝用的病例，如“吐血”門沈味進(jìn)辛辣，助熱之用，致肺傷嗽甚，其血震動不息，陽少潛伏，而夜分為甚，清氣熱而不妨胃口，甘寒是投，與內(nèi)經(jīng)辛苦急，急食甘以緩之恰符。生甘草、玉竹、麥冬、川貝、沙參、桑葉”。這種甘味緩肝急的治法有待于進(jìn)一步研究，酸甘化陰的芍藥甘草湯也有緩肝急之效。

4.2 養(yǎng)胃陰益肝陰 與滋水涵木法不同，葉天士提出了養(yǎng)胃陰可以益肝陰的治肝法，他認(rèn)為生理上，肝胃性喜涼潤，“胃屬陽土，宜涼宜潤，肝為剛臟，宜柔宜和”；肝、胃的功用宜泄宜通，“肝用宜泄，胃腑宜通”。病理上會出現(xiàn) “陽明脈中空乏，而厥陰之陽挾內(nèi)風(fēng)以糾擾”及“胃汁竭，肝風(fēng)動”。臨床上養(yǎng)胃陰可制肝陽，益胃汁能制肝風(fēng)。如“驚厥”門“陳嗔怒微厥，肝陽升舉，宜益胃陰以制伏。(怒)人參(冷沖)、麥冬、茯神、鮮蓮子、竹葉心、生甘草、微溫服”。通過補(bǔ)胃陰來養(yǎng)肝陰、制肝陽，這種治肝之法與平常之補(bǔ)腎陰制肝陽的方法不同，值得臨床進(jìn)一步探討。

4.3 取陽明以制其侮 五行上，肝木可以乘克胃土，反過來，胃土也可以反侮肝木，這也是“治肝不應(yīng)，當(dāng)取陽明”的另一層含義。

4.3.1 胃土強(qiáng)可反侮肝逆 葉氏認(rèn)為，“陽明虛則失闔，厥氣上犯莫遏”，胃土通降正?？梢苑次旮螝鈾M逆，所以補(bǔ)陽明可以反制肝逆。如在“驚厥”門某(氏) 厥屬肝病，幾番病發(fā)，都因經(jīng)水適來，夫血海貯聚既下，斯沖脈空乏，而風(fēng)陽交動，厥之暴至之因由也，咸寒濡潤，亦和陽泄內(nèi)風(fēng)之義，治之未應(yīng)，下焦獨冷，喉嗆胸痹，思沖脈乃陽明所屬，陽明虛則失闔，厥氣上犯莫遏，內(nèi)經(jīng)治肝不應(yīng)，當(dāng)取陽明，制其侮也，暫用通補(bǔ)入腑，取乎腑以通為補(bǔ)。小半夏湯加白糯米。

4.3.2 中有砥柱，風(fēng)陽不得上越 “正氣存內(nèi)、邪不可干”，中氣充沛，則不易出現(xiàn)肝風(fēng)內(nèi)動。所以葉天士提出了“中有砥柱，風(fēng)陽不得上越”的強(qiáng)中州胃土以預(yù)防疾病觀。如在 “驚厥”門“汪肝風(fēng)鴟張，胃氣必虛，酒客不喜柔膩，肌柔色嫩，質(zhì)體氣弱，清明春木大旺，理必犯土，急宜培養(yǎng)中宮，中有砥柱，風(fēng)陽不得上越，而血可止矣。人參炒黃、炒山藥、茯苓、炒白芍、炙草。

4.3.3 補(bǔ)陽明泄厥陰 這屬于肝胃同治法[3，4]，也是治肝不應(yīng)取之陽明的具體運用，可強(qiáng)中土、泄肝逆。如在“便血”門“程(四六)少陽絡(luò)病，必犯太陰，脾陽衰微，中焦痞結(jié)，色痿如瘁，便后有血，論脾乃柔臟，非剛不能蘇陽，然郁勃致病，溫燥難投，議補(bǔ)土泄木方法。人參當(dāng)歸枳實汁、炒半夏、桑葉、丹皮、參歸養(yǎng)脾之營，枳半通陽明之滯，桑丹泄少陽之郁”。一般而言，補(bǔ)陽明常用復(fù)脈湯、麥門冬湯益胃陰，大半夏湯補(bǔ)胃氣；泄肝多以酸苦咸為主，加入介類潛陽。

綜上，葉天士治肝的特點可以概括為肝體、肝用分治，肝體、肝用同治，強(qiáng)中土以補(bǔ)肝陰、制肝逆，這也是“治肝體治肝用，治肝不應(yīng)當(dāng)取陽明”的具體含義。