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    桂枝芍藥知母湯臨床新用

    2022-01-01 14:42:26高亞男王科先
    關(guān)鍵詞:水濕鱉甲知母

    高亞男 王科先

    1.山東中醫(yī)藥大學(xué) (山東 濟南, 250014) 2.青島市黃島區(qū)中醫(yī)醫(yī)院

    桂枝芍藥知母湯出自張仲景《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》。其病機為寒濕傷陽,使肢體肌肉、關(guān)節(jié)、經(jīng)絡(luò)痹阻,氣血運行不暢,主癥為關(guān)節(jié)疼痛、腫大或變形,身體消瘦。鼓脹病機為肝、脾、腎三臟功能失調(diào),氣、血、水瘀積腹內(nèi),腹部日漸脹大。歷節(jié)病與鼓脹病雖是兩個病種,但只是病位不同,其病機有相同之處,均屬氣、血、水瘀積,虛實夾雜,寒熱錯雜。桂枝芍藥知母湯具有通陽散寒除濕,兼有清熱之功效,故臨床工作中桂枝芍藥知母湯用于治療鼓脹病每獲良效,分述如下。

    1 原文闡釋

    《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》:“諸肢節(jié)疼痛,身體魁羸,腳腫如脫,頭眩短氣,溫溫欲吐,桂枝芍藥知母湯主之?!?本條論述風(fēng)濕歷節(jié)的證治?;颊哧P(guān)節(jié)疼痛是因風(fēng)濕之邪流注肢體筋脈關(guān)節(jié),氣血運行不暢所致,身體逐漸消瘦,痛久不解,正氣日衰,邪氣日盛,濕無出路,流注下肢,漸次化熱傷陰,則兩腳腫脹且麻木不仁。風(fēng)與濕邪上犯,清陽不升,則頭眩;濕阻中焦,氣機不利則短氣,胃失和降則嘔惡。治以桂枝芍藥知母湯祛風(fēng)除濕,溫經(jīng)散寒,佐以滋陰清熱[1]。桂枝芍藥知母湯方由桂枝四兩、 芍藥三兩、 甘草二兩、 麻黃二兩、生姜五兩、 白術(shù)五兩、 知母四兩、 防風(fēng)四兩、 附子二枚(炮)組成。方中桂枝與附子通陽宣痹,溫經(jīng)散寒;桂枝配黃麻、防風(fēng),祛風(fēng)而溫散濕邪;白術(shù)、附子助陽除濕;知母、芍藥益陰清熱;甘草和胃調(diào)中,諸藥相伍,表里兼顧,且有溫散而不傷陰,養(yǎng)陽而不礙陽之妙。

    2 桂枝芍藥知母湯治療水腫病、鼓脹病新用

    《臨床經(jīng)驗回憶錄》:“桂枝芍藥知母湯,原為《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)篇》治風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎之大法;我家祖和父輩借以治水腫癥,通身腫脹,宜汗利兼施者,往往有效……桂枝芍藥知母湯,為《金匱要略》治中風(fēng)歷節(jié)的主方,近代醫(yī)家多用以治類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎療效甚高,不少中醫(yī)刊物均有醫(yī)案介紹。我承祖和父輩經(jīng)驗,用以治療各種類型關(guān)節(jié)炎和通身腫脹諸癥,亦取得許多特殊療效”[2]。陳修園說:“頭眩氣短,氣絕于上,溫溫欲吐,氣絕于中,腳腫如脫,氣絕于下。”由此可見,此方乃回陽救絕之法,并非專門辛溫發(fā)表之劑,既不同于桂枝湯、麻黃湯,又不能與大小青龍湯等同對待?!?/p>

    《素問·經(jīng)脈別論篇》:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺,通調(diào)水道,下輸膀胱,水精四布,五經(jīng)并行,合于四時五臟陰陽,揆度以為常也?!睆纳峡梢钥闯鋈梭w的氣血津液,在全身的輸布是通過五臟六腑的生理功能共同完成,在其過程中各個臟腑氣血津液的消耗都得到了不斷的補充,通過三焦完成水液代謝的全過程,并周而復(fù)始,不斷循環(huán),維持人體生命不息;肺、脾、腎三臟功能不論哪臟功能失調(diào),均可引起相應(yīng)部位的水濕停聚,久則局部可出現(xiàn)氣、血、水、瘀之征。水濕停于下,可出現(xiàn)水腫;停于肌肉、關(guān)節(jié)、經(jīng)絡(luò)可出現(xiàn)痹?。煌S谛目沙霈F(xiàn)心悸;停于肺可出現(xiàn)咳喘;停于腹內(nèi)可出現(xiàn)鼓脹等病。麻黃湯、小青龍湯、真武湯、五苓散、苓桂術(shù)甘湯、桂枝芍藥知母湯等方劑,均針對于水濕停于不同部位的水濕瘀滯而設(shè),病機相同,屬陰陽兩傷導(dǎo)致氣、血、水瘀積,虛實夾雜,寒熱錯雜;其同用溫陽藥物附子、桂枝,健脾袪濕用白術(shù),化肺胃之飲用生姜,淡滲利濕用茯苓,宣肺發(fā)表、提壺揭蓋用麻黃。因此,使用桂枝芍藥知母湯化裁治療鼓脹病也獲良效。

    3 病案舉例

    例1,男,45歲,農(nóng)民,山東青島人,主訴腹部脹滿7 d,伴尿少,夜晚加重,納差,雙下肢水腫,按之凹陷,大便偏稀,日1次。無嘔血、黑便、發(fā)熱等不適。既往有慢性乙型肝炎、肝炎肝硬化病史,服用恩替卡韋片治療,每次1片,每日1次。癥狀加重,遂于2019年4月9日來診。查其神志清楚,精神差,營養(yǎng)一般,面色蒼黃,鞏膜無黃染,雙手未見肝掌,頸部、胸部可見散在5枚蜘蛛痣,腹部脹大如鼓,全腹無壓痛及反跳痛,腹壁靜脈無曲張,肝、脾臟肋緣下未觸及,移動性濁音陽性,雙下肢水腫,按之凹陷,舌質(zhì)淡,舌底脈絡(luò)迂曲,舌苔薄白。診其脈沉弦無力。查肝膽脾胰B超提示:①肝硬化,腹水;②脾大。肝功能:ALT 34.0 U/L,AST 38.0 U/L,ALP 106.0 U/L,TBil 11.7 μmmol/L,DBil 2.8 mmol/L,HBsAg(+),HBeAb(+),HBcAb(+),HBV-DNA(-)。中醫(yī)診斷:鼓脹,脾腎陽虛證。此為脾腎陽虛,久病及絡(luò),肝脾血瘀,水液內(nèi)蓄所致,法當溫補脾腎,化氣行水,給予桂枝芍藥知母湯化裁。處方如下:桂枝、知母各20 g ,白術(shù)60 g,茯苓、白芍、牡蠣各30 g ,防己、鱉甲、炮附子(先煎1 h)各15 g,麻黃6 g,生姜、防風(fēng)、王不留行、水紅花子、大腹皮、澤瀉各10 g。7劑,水煎服,日1劑,分兩次飯后溫服。禁辛辣、生冷、油膩、腥咸之品。

    二診:服用前方后,于4月17日復(fù)診,脘腹部脹悶減輕,雙下肢浮腫減輕,尿量增多,納食較前好轉(zhuǎn),乏力肢冷,大便日1次,偏稀,舌質(zhì)淡苔薄白,脈沉弱;查雙下肢按之微凹陷。上方附子量改為20 g,14劑,水煎服,日1劑,分兩次飯后溫服。

    三診:服用前方后,于5月3日復(fù)診,自覺腹脹消失,夜寐安,納食可,大便日1次,小便淡而長,舌質(zhì)淡紅,舌底脈絡(luò)迂曲減輕,舌苔薄白,脈沉弱。復(fù)查B超:肝硬化,脾大;肝功能:ALT 36.0 U/L,AST 31.0 U/L,ALP 113.0 U/L,TBil 15.6 μmmol/L,DBil 4.2 mmol/L。諸癥好轉(zhuǎn)此乃方藥切中病機,上方去澤瀉10 g,加太子參15 g,益氣養(yǎng)陰,健脾柔肝。14劑,水煎服,日1劑,分兩次飯后溫服。

    四診:服用前方后,于5月18日復(fù)診,無腹脹,夜寐安,納食可,大便日1次,小便淡而長,舌質(zhì)淡紅,舌底脈絡(luò)迂曲減輕,舌苔薄白,脈沉弱。復(fù)查腹部B超提示腹腔未見液性暗區(qū)。故給予金匱腎氣丸口服,6 g/次,2次/日;復(fù)方鱉甲軟肝丸口服,2 g/次,3次/日;恩替卡韋片口服每1片/次,以長期口服調(diào)理善后。3個月后隨訪,腹水無復(fù)發(fā),復(fù)查肝功能正常。

    按語:此病初患之時,多因疫毒之邪入侵肝臟,日久殃及脾腎,以致脾腎陽虛,再加肝病日久,久病入絡(luò),最終導(dǎo)致水液失運而蓄積于腹,出現(xiàn)腹部膨大,治當敦崇土德,以制泛濫,疏肝活絡(luò),以助疏泄?;颊叱踉\時大量腹水,腹脹明顯,遵中醫(yī)“急則治其標,緩則治其本”的治療原則,給予桂枝芍藥知母湯化裁,待積存的水濕排出,腹脹得以緩解,消化道癥狀明顯改善,再予進一步扶正調(diào)理,給以健脾疏肝,活血行水治療,續(xù)以軟肝降酶丸柔肝軟肝,配合金匱腎氣丸溫腎健脾治水,恩替卡韋片抗病毒治療,使正氣得以恢復(fù)而腹水不生。

    桂枝芍藥知母湯為《金匱要略》治療中風(fēng)歷節(jié)病的主方,讀劉梓衡著《臨床經(jīng)驗回憶錄》,書中記載其家父及祖父輩用桂枝芍藥知母湯治療通身腫脹,每獲良效,遂在臨床中對肝硬化腹水患者使用本方治療進行觀察,常收到意想不到的效果。細解桂枝芍藥知母湯為汗利兼施,寒熱辛苦并用,正合腰以上腫當發(fā)汗,腰以下腫當利小便之水腫治療大法,本病例因水濕之邪停聚于腹內(nèi),故使用本方加減重在溫脾腎以利水濕,佐輕開上竅以提壺揭蓋,治療常獲良效。

    例2,男,60歲,農(nóng)民,籍貫青島市黃島區(qū),腹脹而大1個月,伴尿少,心煩,寐差,雙下肢水腫。既往有嗜酒史,曾服西藥護肝治療,療效欠佳,遂于2019年5月25日來院就診。查其神清,精神差,營養(yǎng)一般,面色晦暗,全身皮膚黏膜無黃染,雙手微見肝掌,頸部、胸部可見散在3枚蜘蛛痣。鞏膜無黃染,腹部膨隆,全腹無壓痛及反跳痛,腹壁靜脈微曲張。肝、脾臟肋緣下未觸及。肝區(qū)叩擊痛陽性。腹部叩診移動性濁音陽性。舌紅苔膩,脈滑。查腹部B超提示:肝硬化,腹水;脾大。肝功能:ALT 38.0 U/L,AST 48.0 U/L,ALP 110.0 U/L,TBil 12.7 μmmol/L,DBil 2.8 mmol/L ,HBsAg(-)。中醫(yī)診斷:鼓脹,證屬濕熱蘊結(jié)。此為濕熱互結(jié),津液不能輸布,濁水停聚腹內(nèi)所致,法當清熱利濕,涼血化瘀利水,方用桂枝芍藥知母湯加減。處方如下:桂枝、茵陳、防風(fēng)、水紅花、玄參各10 g,白術(shù)60 g,茯苓、白芍、牡蠣、薏苡仁、丹參各30 g,豬苓45 g,知母、青蒿各20 g,麻黃5 g,防己、鱉甲、路路通、太子參各15 g、 炮附子6 g(先煎)。7劑,水煎服,日1劑,分早晚于飯前溫服。禁酒、禁食辛辣、生冷食物、避風(fēng)寒。

    二診:服用上方后,于6月1日復(fù)診,腹脹減輕,心煩微減,寐差,舌紅苔微膩,脈滑。上方加首烏藤15 g、珍珠母20 g,繼服7劑,服法同前。

    三診:服上方后于6月8日復(fù)診,腹脹而大明顯減輕,心煩減輕,夜寐好轉(zhuǎn),肝掌色淺,舌紅苔白,脈滑。因腹脹明顯減輕,腹水量明顯減少,囑豬苓量改30 g,繼服14劑,服法同前。

    四診:服上方后于6月22日復(fù)診,自感不腹脹,不心煩,夜寐好轉(zhuǎn),舌紅苔薄,脈滑軟。查體:腹部不膨隆,腹部叩診移動性濁音(+)。因腹脹明顯減輕,腹水量明顯減少,宜減輕利水藥量,增加滋養(yǎng)肝腎涼血之力。師囑豬苓量改15 g、加生地30 g、牡丹皮15 g,繼服14劑,服法同前。

    五診:服上方后于7月7日復(fù)診,自感無腹脹,無心煩,夜寐可,舌紅苔薄,脈滑軟。查:腹部不膨隆,腹部叩診移動性濁音(-)。復(fù)查B超提示肝硬化,脾大;肝功能:ALT 30.0 U/L,AST 32.0 U/L,ALP 110.0 U/L,TBil 13.6 μmmol/L,DBil 4.2 mmol/L。腹水消失,諸證明顯好轉(zhuǎn)。改服復(fù)方鱉甲軟肝片口服2 g/次,3次/日。以軟堅散結(jié),活血祛瘀。

    按語:本例論述的鼓脹為濕熱蘊結(jié)型,由于長期飲酒,化生濕熱,濕熱互結(jié),津液不能輸布,濁水停聚腹內(nèi)所致,故腹脹大,伴尿少,濕熱內(nèi)擾心神則心煩、寐差,舌紅苔膩,脈滑。治以清熱利濕,涼血化瘀利水,擬方桂枝芍藥知母湯化裁治之。豬苓、茯苓、澤瀉、防己利水除脹,茵陳、薏苡仁利濕除脹,青蒿、鱉甲、太子參、玄參滋補肝腎之陰以除熱,丹參、水紅花子活血化瘀利水,路路通通經(jīng)利水,桂附化氣行水,白術(shù)健脾升清燥濕,知母清虛熱并制桂附之熱。腹水消失后,使用復(fù)方鱉甲軟肝片以軟堅散結(jié),活血祛瘀以鞏固療效。

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