微循環(huán)障礙危險因素與突發(fā)性耳聾的研究進展

陳鵬 任金龍 王銀霞

突發(fā)性聾(idiopathic sudden sensorineural hearing loss)簡稱突聾,是一種在72 h內(nèi)突然發(fā)生的、具體發(fā)病原因不明的、在連續(xù)2個頻率聽力下降≥20 dBHL的感音神經(jīng)性聽力損失[1]。近年來，隨著社會的發(fā)展、人們生活壓力逐漸增大及不同程度的壓力等各種影響，其發(fā)病率在日漸上升。突聾的病因尚不明確，考慮可能和內(nèi)耳血管、炎癥、免疫因素等有關(guān)。突聾可能與內(nèi)耳微循環(huán)障礙的發(fā)生密切相關(guān)，并且在治療上也多以改善血管循環(huán)為主要治療手段。

1 微循環(huán)與突聾

微循環(huán)是微動、靜脈之間的血液循環(huán)。其功能是保持血液與組織間物質(zhì)交換，維持相應(yīng)器官正常的生理功能。微循環(huán)易受血流量的影響，血流量過大、過小或者組織液的吸收障礙均會導(dǎo)致功能受到影響，從而影響相應(yīng)器官功能也受到影響。內(nèi)耳的微循環(huán)同樣受到血流量的影響，內(nèi)耳微循環(huán)障礙導(dǎo)致耳蝸電位異常，體現(xiàn)在聽力的損傷。鐘貞等[2]通過光化學誘導(dǎo)法抑制豚鼠內(nèi)耳血供，發(fā)現(xiàn)隨時間延長，耳蝸動作電位閾移值增加，毛細胞損傷加重，導(dǎo)致聽力下降。

有學者研究發(fā)現(xiàn)，各種因素導(dǎo)致全身循環(huán)障礙在內(nèi)耳微循環(huán)局部表現(xiàn)時，內(nèi)耳血液本身的粘度增加，血流變緩，或是內(nèi)耳血管痙攣，內(nèi)耳聽覺器官供應(yīng)的血缺少，引起毛細胞損傷，導(dǎo)致聽力下降[3-5]。獨特的解剖結(jié)構(gòu)也使其更易受影響，內(nèi)耳動脈到達耳蝸前需要經(jīng)過螺旋狀或扭轉(zhuǎn)的走形，這就造成內(nèi)耳小動脈的血液流動緩慢以及容易形成血栓，帶來微循環(huán)的障礙，導(dǎo)致細胞缺血缺氧，聽覺器官功能降低，使聽力下降。此外，血管紋區(qū)域的血液雖然有豐富的毛細血管，但是由于緩慢的血流，仍然易發(fā)生微循環(huán)的障礙，并且此處的微循環(huán)障礙會導(dǎo)致葡萄糖的堆積，滲透壓升高，進一步加重血管紋的缺血，加重微循環(huán)的障礙，而血管紋對缺氧極度敏感，造成上皮細胞水腫，甚至不可逆的損傷，累及毛細胞則帶來聽力的損失[6]。

內(nèi)耳血管內(nèi)皮細胞的損傷也和微循環(huán)相關(guān)。正常狀態(tài)下，血管內(nèi)皮細胞可分泌多種血管調(diào)節(jié)因子(NO、內(nèi)皮素等)維持血管正常收縮與舒張以及抗凝等，從而保持血流穩(wěn)定，利于組織灌注。而高血壓、高血脂等對血管的損傷危及內(nèi)耳微循環(huán)血管內(nèi)皮細胞時，造成微循環(huán)血供障礙，從而影響聽力的下降[7]。

通過研究各種微循環(huán)障礙的危險因素(纖維蛋白原、同型半胱氨酸、血脂、血糖、血壓、尿酸等)與突聾的發(fā)生及預(yù)后，希望在突聾的病因和治療上獲得幫助。

2 內(nèi)耳微循環(huán)危險因素與突聾

纖維蛋白原、同型半胱氨酸(Hcy)、血脂、血糖、血壓、尿酸等微循環(huán)危險因素通過引起內(nèi)耳微循環(huán)障礙，導(dǎo)致內(nèi)耳缺血、缺氧，影響著突聾的發(fā)生及預(yù)后。

2.1 纖維蛋白原 纖維蛋白原是一種經(jīng)肝臟合成的，經(jīng)凝血酶切除血漿纖維蛋白原中的血纖肽A和B而形成的單體蛋白質(zhì)，其功能主要是參與凝血和止血，因此在血液的凝固上發(fā)揮了重要作用，紅細胞的聚集和血液流變學也與此密切相關(guān)。因此，纖維蛋白原水平異常的增高，往往通過引起紅細胞異常的聚集及血液流變學異常改變，而最終導(dǎo)致微循環(huán)血栓形成，帶來相應(yīng)器官及組織因缺血或缺氧而損傷。有學者提出，內(nèi)耳血栓形成，高纖維蛋白原起了重要作用[8]。纖維蛋白原的增高，帶來血液粘度的增高及血液動力的異常，造成微循環(huán)異常，使內(nèi)耳血栓或者栓塞，聽毛細胞供血減少，引起聽力下降。Rudack等[9]曾通過研究突聾患者纖維蛋白原水平發(fā)現(xiàn)，血液中纖維蛋白原水平升高,往往能增加血小板活性,導(dǎo)致血漿黏滯度升高,最終和突聾的發(fā)生及預(yù)后密切相關(guān)。

從發(fā)病來看，Lee等[10]通過研究225例突聾患者和229例非突聾患者血漿纖維蛋白原水平后，發(fā)現(xiàn)突聾患者中血漿纖維蛋白原的水平顯著高于非突聾患者，從而提出高水平的血漿纖維蛋白原水平可能與突聾的發(fā)病相關(guān)。Wang等[11]也有類似結(jié)論。Lee等[10]對225例突聾患者進一步分型研究發(fā)現(xiàn)，低頻下降型的突聾其發(fā)病與纖維蛋白原水平高低無明顯相關(guān)性，但是在高頻下降型、全聾型、平坦下降型的突聾患者中，則具有明顯的相關(guān)性，并指出纖維蛋白原水平越高，突聾的發(fā)病率越高。這提示低頻下降型的病因可能與內(nèi)耳微循環(huán)血栓形成關(guān)系較少，更大可能是炎癥或者免疫因素在低頻下降聽力損傷中引起毛細胞損傷造成的。這和以往研究發(fā)現(xiàn)[1]一致，低頻下降型患者的聽力損傷相較于其他類型的突聾，常常較輕，并且預(yù)后也更好于其他類型突聾。這可能是因為炎癥引起的毛細胞損傷具有逆轉(zhuǎn)性，而微循環(huán)導(dǎo)致的毛細胞損傷，由于累及血管，常是不可逆轉(zhuǎn)的，從而預(yù)后也就較差。

從預(yù)后來看，Oya[12]通過一項納入1 577例突聾患者的Meta分析中，提出了最初的血纖維蛋白原的水平與突聾的療效在一定程度上呈負相關(guān)。無效治療的突聾患者，其血液中最初纖維蛋白原的水平顯著高于治療有效者，這意味著最初的血液纖維蛋白原水平越低，常提示著較好的治療效果。進一步分型來看，白鷺等[13]在全聾型患者的研究中，也發(fā)現(xiàn)纖維蛋白原水平與突聾患者的療效呈負相關(guān)，纖維蛋白原水平越高，預(yù)后越差。這可能是因為纖維蛋白原水平越高，內(nèi)耳形成血栓越多，導(dǎo)致內(nèi)耳微循環(huán)受損程度越大，聽力的損傷也就越重，這極大增加了恢復(fù)的難度。

治療上，Oya等[14]報道降纖維蛋白原治療對于突聾伴有高水平纖維蛋白原的患者具有更好的療效。國內(nèi)根據(jù)2015年突聾指南[1]推薦，降纖治療在全聾型或平坦下降型突聾患者中也常具有顯著療效，并且降纖藥物還具有較好安全性。Fang等[15]在全聾及平坦下降型中應(yīng)用降纖治療的研究中證實了這一結(jié)論。此外，有學者還發(fā)現(xiàn)突聾常規(guī)治療無效后的患者加入降纖治療，在預(yù)后也可取得比較滿意的結(jié)果[16]。降纖藥物治療突聾的機制降纖治療可直接減少纖維蛋白原水平，分解纖維蛋白原后的片段可與血小板膜結(jié)合。通過降低血小板的粘附、聚集，從而維持血液正常粘度，降低了內(nèi)耳血栓或者栓塞的發(fā)生率。這有利于恢復(fù)內(nèi)耳的血供，當然對聽力的恢復(fù)起了極大的幫助。故而纖維蛋白原不僅是形成內(nèi)耳血栓導(dǎo)致內(nèi)耳微循環(huán)障礙而引起突聾的一個危險因素，更是可以作為一個治療療效以及常規(guī)治療無效后的評價指標。

2.2 同型半胱氨酸 Hcy是一種蛋氨酸和半胱氨酸代謝過程中產(chǎn)生的中間產(chǎn)物，其正常維持在較低水平。目前，高水平的Hcy是公認的引發(fā)心腦血管的危險因素。高Hcy通過與其他氨基酸殘基結(jié)合，抑制相應(yīng)蛋白質(zhì)的功能，從而引起細胞氧化應(yīng)激反應(yīng)，增加活性氧的水平，帶來線粒體等細胞器的損傷直至細胞損傷或者凋亡，當其累及聽毛細胞時，則出現(xiàn)聽力的下降[17]。有研究報道了突聾患者血液中活性氧水平顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義[18]，證明了高Hcy引起氧化應(yīng)激，可能影響內(nèi)耳微循環(huán)導(dǎo)致突聾的發(fā)生；細胞氧化應(yīng)激還能導(dǎo)致血管內(nèi)皮細胞炎癥和改變血液流變導(dǎo)致血凝狀態(tài)的改變，甚至血栓形成，引起內(nèi)耳微循環(huán)障礙[19]，從而影響內(nèi)耳血供，導(dǎo)致聽毛細胞受損，聽力下降。此外，高Hcy隨著氧化應(yīng)激的增加也會導(dǎo)致內(nèi)耳基質(zhì)金屬蛋白酶表達增加，而基質(zhì)金屬蛋白通過降解內(nèi)耳微血管纖維蛋白及膠原蛋白，使血管紋血管的滲透性增加及血管內(nèi)皮順應(yīng)性降低，從而改變內(nèi)耳血管功能，導(dǎo)致內(nèi)耳基質(zhì)損傷，引起聽力的下降[20]。其次Hcy的激活可與載脂蛋白B形成致密復(fù)合物，易被血管壁的巨噬細胞吞噬，導(dǎo)致血管壁脂肪堆積，使管腔狹窄，血流動力發(fā)生障礙，導(dǎo)致內(nèi)耳缺血，引起聽力下降等。所以高Hcy也可能是介導(dǎo)內(nèi)耳血管損害的因素之一。

高穎等[21]通過一項納入113例突聾患者和138例健康個體的研究，提出了血清Hcy可能與突聾的發(fā)病及預(yù)后存在一定的關(guān)系。賀海霞等[22]的研究證實了高Hcy與突聾發(fā)病呈顯著正相關(guān)，許多學者也有類似觀點[23,24]。但是，Gopinath等[25]通過橫斷研究發(fā)現(xiàn)半胱氨酸、葉酸、維生素B12等與突聾的發(fā)生卻沒有相關(guān)性。唐俊翔等[26]也否認兩者之間的相關(guān)性。而且進一步分型來看，四種類型的突聾患者間的Hcy水平的差異也沒有統(tǒng)計學意義。高穎等[21]也有類似結(jié)論。但是Huang等[27]有不同的結(jié)論，他們通過研究54例突發(fā)性全頻耳聾患者后提出當縮小突聾分型，特別對于全聾或者平坦下降型，高Hcy與突聾具有顯著的差異性。而擴大其亞型，兩者間相關(guān)性減弱甚至消失。這可能會再次證實突聾患者中全聾型和平坦下降型的發(fā)病機制與內(nèi)耳血管具有較大的關(guān)系，高Hcy可引起血管的損傷，造成血液流變學的改變，影響內(nèi)耳微循環(huán)時，導(dǎo)致聽力的損傷。當然，也可能因為高Hcy僅僅是影響微循環(huán)障礙的一個危險因素，某些患者雖然Hcy升高，但是可能還沒有達到引起微循環(huán)異常的最低值或者有其他危險因素在共同起作用，此外內(nèi)耳血管屬于微末動脈，不同于某些心腦大中血管，其在內(nèi)耳血管事件的影響可能比較小。故而有必要在高Hcy突聾患者中進行分型研究，還需要進一步探究其造成微循環(huán)障礙的閾值以及和其他微循環(huán)危險因素所起的作用。

Hcy的代謝受蛋氨酸影響，而蛋氨酸合成的輔酶是維生素B12，葉酸也是體內(nèi)甲基的供體，當兩者的水平異常會影響胱硫醚-硫醚合成酶與亞甲基四氫葉酸還原酶的活性，從而影響Hcy的水平，所以葉酸和維生素B12是影響Hcy代謝的重要營養(yǎng)因子，葉酸和維生素B12的水平與Hcy的水平呈負相關(guān)，兩者可調(diào)節(jié)Hcy的水平高低；其次葉酸和維生素B12具有抗氧化作用，在保護血管內(nèi)皮上可有較好的效果。已有報道顯示，小鼠中加入葉酸治療能降低Hcy水平，從而對改善內(nèi)耳血供有極大的幫助[20]。研究發(fā)現(xiàn)治療中加入葉酸和維生素B12的高Hcy突聾患者對于不加入的突聾患者能顯著降低Hcy水平，且具有更好的預(yù)后[27]。所以Hcy不僅可作為突聾(特別是全聾或者平坦下降型)可能的致病因素之一，而且降低Hcy水平可帶來較好的預(yù)后。此外，葉酸和維生素作為Hcy的營養(yǎng)因子，加入葉酸和維生素也為突聾的治療提供一個可能的方向。但是Hcy對于突聾機制及其治療方式還有待深入的研究。

2.3 血脂 血脂對于血管的影響是肯定的，高脂血癥可以造成血管粥樣硬化，繼而血管狹窄，嚴重影響血供。內(nèi)耳微循環(huán)受血脂代謝的影響，可能體現(xiàn)在[28]：(1)內(nèi)耳血液流變學可能與血脂代謝有關(guān)，血液粘滯度常和血脂水平在一定程度上呈正相關(guān)，當血液粘滯度越高時，體現(xiàn)在紅細胞有更強的聚集力，而血管中血液流動會因紅細胞聚集力增加而變慢；(2)聽覺系統(tǒng)的毛細血管常過于纖細，甚至紅細胞也不易通過，內(nèi)耳器官可能會因此缺血、缺氧，引起內(nèi)耳微循環(huán)的局部紊亂。(3)在血小板及紅細胞表面附著的脂質(zhì)，在一定程度上也會影響紅細胞攜帶電荷的能力，導(dǎo)致細胞之間的吸引力明顯增強，而增加紅細胞中的膽固醇水平還可促進細胞硬化，從而極大降低紅細胞的變形和攜氧能力。(4)隨著血脂水平的升高，也會造成纖維蛋白原水平的升高及纖溶酶系統(tǒng)的抑制，這在一定程度上會導(dǎo)致血小板聚集功能增加，從而也使血液粘滯度極大增加，而三酰甘油代謝產(chǎn)生的物質(zhì)不僅容易直接損害血管并且在局部容易產(chǎn)生血栓，這大大影響了內(nèi)耳微循環(huán)。(5)血脂升高可能造成內(nèi)皮細胞損害，發(fā)生氧化修飾，引起免疫炎性反應(yīng)，進一步可能影響內(nèi)耳血運，從而導(dǎo)致聽力下降。

高密度脂蛋白與低密度脂蛋白與微循環(huán)的關(guān)系表現(xiàn)為[29]：(1)高密度脂蛋白能結(jié)合游離膽固醇，轉(zhuǎn)運至肝臟處理，這有利于清楚多余膽固醇，從而降低膽固醇水平，保持血管通暢；(2)具有抗氧化和運送血管脂質(zhì)斑塊的功能，對修復(fù)血管內(nèi)膜起到巨大的作用，這在一定程度上可把高密度脂蛋白視為一種抗動脈粥樣硬化的保護因子，可減少脂質(zhì)引起微循環(huán)的風險；而低密度脂蛋白與高密度作用則相反，其把膽固醇運送至全身多個器官，增加膽固醇的水平；(3)當其被修飾成氧化型低密度脂蛋白，會將膽固醇不斷固定于血管壁上，這大大增加了動脈粥樣硬化的風險，從而引起血管變窄，血運變差，嚴重影響微循環(huán)。

近年血脂對突聾的影響國內(nèi)外有大量報道，但是其觀點卻大有不同。有動物實驗研究表明，相對于血壓正常組，動脈粥樣組的大鼠其耳蝸血流顯著減少[30]。有學者認為血脂異常與突聾有顯著相關(guān)性[8,31,32]。Wang等[33]在324例突聾患者與972例對照者的研究中發(fā)現(xiàn)，突聾患者非高密度脂蛋白的水平和突聾發(fā)病率呈正相關(guān)，并且能成為突聾的預(yù)測因子。然而，也有學者通過研究卻得出相反結(jié)論。Rinaldi等[34]發(fā)現(xiàn)高血脂與突聾患者沒有相關(guān)性。Kaneva等[3]研究發(fā)現(xiàn)脂質(zhì)相關(guān)參數(shù)(三酰甘油、膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白等)與突聾無相關(guān)性，但是發(fā)現(xiàn)致動脈粥樣硬化指數(shù)與突聾呈顯著正相關(guān)。這提示當脂質(zhì)相關(guān)參數(shù)正常時，可通過致動脈粥樣硬化指數(shù)用于突聾總體的評估和適當治療的選擇。劉陽云等[35]也發(fā)現(xiàn)突聾患者與脂質(zhì)沒有相關(guān)性，其可能是因為血脂與突聾的病因沒有相關(guān)性。這可能是因為學脂僅僅是一兩種亞型的危險因素，亦或者血脂沒有達到引起突聾發(fā)病的臨界值，血脂異常造成的是大中血管異常，而內(nèi)耳作為微循環(huán)供血，可能血脂還未引起粥樣斑塊的形成。在預(yù)后方面，有研究發(fā)現(xiàn)突聾合并血脂增高的患者，適當?shù)慕抵蓪χ委熗幻@帶來良好的效果[36]。Quaronta等[37]發(fā)現(xiàn)TC水平是聽力恢復(fù)的唯一預(yù)后因素，降脂治療可在突聾的療效上有良好的效果。所以突聾合并血脂增高，加入降脂治療在減輕血脂對血管的影響上是肯定的，這可能會降低內(nèi)耳微循環(huán)損傷風險，那么其在突聾的預(yù)后方面這確是利好的。

2.4 血糖 聽覺系統(tǒng)需要較高的血糖和能量來供應(yīng)，所以內(nèi)耳易受到高血糖的損害。長期血糖的升高對微血管的影響是肯定的，在內(nèi)耳微循環(huán)則體現(xiàn)在[38]：血小板的粘附和聚集能力增強，而紅細胞則是變形能力變?nèi)?，這容易導(dǎo)致血液粘稠，血流緩慢，從而影響內(nèi)耳血供，引起聽力的下降；其次高糖的刺激容易使蛋白質(zhì)糖基化，大量的沉積于內(nèi)耳血管，再加上氧化應(yīng)激水平的增加，不僅直接損傷了血管內(nèi)皮細胞，還使血管基底膜增厚，官腔變窄，帶來內(nèi)耳微循環(huán)損害，從而引起耳蝸毛細胞及耳蝸神經(jīng)因缺血缺氧發(fā)生變性，導(dǎo)致功能喪失，出現(xiàn)聽力下降；最后血糖長期的增高會直接影響內(nèi)耳代謝，其代謝的紊亂可能會影響血管紋功能及耳蝸毛細胞正常生理功能，從而導(dǎo)致聽力損失。所以高血糖可能是介導(dǎo)內(nèi)耳微循環(huán)損害的因素之一。

Seo等[39]通過研究403例突聾患者(其中有94例合并糖尿病)后指出，合并糖尿病的突聾患者，常常有更嚴重的聽力損失，其治療時間更長，但是高血糖和突聾的預(yù)后并沒有相關(guān)性。而Zhou等[40]的結(jié)論是相反的，他們發(fā)現(xiàn)糖尿病與突聾預(yù)后不良有相關(guān)性，血糖升高，突聾的預(yù)后越差。并且Chen等[4]通過14年隨訪56 436例突聾合并糖尿病的患者后，也證實了降低血糖不僅能控制突聾的發(fā)病風險，并且也可以改善此類患者的預(yù)后。這可能是由于某些突聾患者在發(fā)病早期葡萄糖在耳蝸大量聚集，氧化應(yīng)激過程中產(chǎn)生了大量自由基，對內(nèi)耳產(chǎn)生了損傷，引起了聽細胞損傷使聽力下降，但是這個階段可能還沒有形成內(nèi)耳微循環(huán)或者內(nèi)耳聽毛細胞的損傷，所以及早治療可能會帶來較好的療效。此外，當血糖已經(jīng)損害內(nèi)耳微循環(huán)時，及時控制血糖，也可能會減少內(nèi)耳微循環(huán)繼續(xù)惡化，加上治療上及時給予擴血管的藥物及其他治療，可改善內(nèi)耳微循環(huán)，才可能取得較好的療效。

在突聾的治療中，糖皮質(zhì)激素治療的療效已經(jīng)得到許多研究的證明[1,41]，但是全身運用激素常會影響血糖，特別本身伴有糖尿病的患者，造成血糖更不易控制，對治療效果產(chǎn)生嚴重影響，那么此類患者的治療對于把血糖控制在正常范圍就顯得尤為重要。有研究發(fā)現(xiàn)全身靜脈應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，在治療上可顯著改善聽力的損傷程度，恢復(fù)聽力[42]。但是由于血-迷路屏障存在于內(nèi)耳，靜脈給藥想要維持內(nèi)耳藥物的治療濃度，則需要大劑量、長時間注射，而糖皮質(zhì)激素長期的蓄積效應(yīng)，不僅會使突聾合并高血糖的患者發(fā)生眩暈、耳鳴幾率升高，而且激素本身的不良反應(yīng)，如精神欣快、亢奮等增加，這加重了患者的心理負擔，給治療帶來嚴重影響。鼓室內(nèi)注射或耳后注射糖皮質(zhì)激素等局部治療作為突聾的治療措施被提出，并且通過對比全身和局部激素的應(yīng)用發(fā)現(xiàn)兩者療效相當[43,44]。但是局部給藥可避開血-迷路屏障，在減少激素用藥量的同時，還可使內(nèi)耳藥物濃度保持較長的作用時間。這能避免全身大劑量應(yīng)用激素帶來的不良反應(yīng)，同時也能獲得令人滿意的治療效果，當然對于突發(fā)性伴發(fā)耳鳴或者眩暈的癥狀也能明顯改善。

2.5 血壓 目前，關(guān)于高血壓這單一危險因素和突聾的相關(guān)性的研究較少，而且其在突聾中是否起作用是有爭議的。Lionello等[45]通過研究發(fā)現(xiàn)高血壓與突聾的患者的聽力損傷呈顯著正相關(guān)，血壓越高往往聽力損傷更重。并且突聾合并高血壓患者的發(fā)病率也會較血壓正常的患者偏高；在完全恢復(fù)及部分恢復(fù)程度上也遠遠低于不合并的患者，這提示高血壓與突聾的預(yù)后呈負相關(guān)。在一項回顧性的研究中，有學者觀察到突聾患者中血壓顯著升高，說明高血壓與突聾的形成具有一定相關(guān)性，但是在對其治療后發(fā)現(xiàn)，合并高血壓的突聾患者與沒合并高血壓的突聾患者聽力變化并沒有顯著差異性，可見高血壓和突聾預(yù)后不具有相關(guān)性[34]。而Zhang等[5]則通過研究發(fā)現(xiàn)突聾患者是否合并高血壓對于聽力的影響不具有差異性，但高血壓對于突聾聽力恢復(fù)的影響，也就是其預(yù)后方面是具有差異性的。目前高血壓對突聾的發(fā)病以及預(yù)后觀點的不一致，可能還是缺乏樣本導(dǎo)致，故而增加突聾合并高血壓的樣本量，對研究高血壓在突聾發(fā)病及預(yù)后中的作用尤為關(guān)鍵；此外突聾的分型發(fā)病機制不一，也需要分型研究高血壓與突發(fā)性聾的關(guān)系。從機制來看，血壓的升高使機體產(chǎn)生更多氧化酶，而抑制NO對血管的保護作用，使血小板粘附、聚集、平滑肌細胞增生等，造成血管內(nèi)皮細胞損害，損害微循環(huán)等。然而，有學者發(fā)現(xiàn)，高血壓對內(nèi)耳微循環(huán)的損害可能和大中動脈以及其他部位微循環(huán)有差別，只要局部有足夠氧合，耳蝸血流自身的調(diào)節(jié)特性可能在一定程度上克服高血壓帶來的微循環(huán)損害，意味著仍能保持內(nèi)耳的穩(wěn)態(tài)及功能[5]。這也就能說明，高血壓合并突聾患者可能不僅在發(fā)病表現(xiàn)方面有差異，其在預(yù)后方面的表現(xiàn)也可能不一。

2.6 尿酸 尿酸作為體內(nèi)嘌呤代謝的產(chǎn)物，其代謝紊亂時，造成高尿酸血癥，而高尿酸同高血脂、高血壓等類似被認為是心血管等疾病的發(fā)病因素之一。學者Fasano等[31]通過回顧性分析131例突聾患者，發(fā)現(xiàn)突聾組的尿酸水平高于對照組，這提示尿酸與突聾的發(fā)病存在一定的關(guān)系。尿酸水平升高到一定程度可能會促進突聾的發(fā)生，推測其可能是突聾的一個危險因素。郭濤[46]也有此結(jié)論，進一步將突聾分型發(fā)現(xiàn)，低頻聽力下降組的尿酸水平與對照組沒有統(tǒng)計學意義，但是高頻下降組全聾組及平坦下降組與對照組存在顯著差異性。根據(jù)2015版突聾指南[1]，高頻下降可能與毛細胞損傷有關(guān)，全聾及平坦型與內(nèi)耳血管有關(guān)。這提示高尿酸可能影響突聾患者的內(nèi)耳血管及毛細胞功能。此外，在非低頻組中尿酸水平越高，ROC曲線表明，尿酸≥337.55 μmol/L，預(yù)后越好的可能性大大增加?？赡艿脑蚴牵焊咚降哪蛩峋哂锌寡趸饔?，在預(yù)后上具有保護作用。這在動物實驗中得到驗證，補充耳蝸抗氧化劑可預(yù)防聽力及毛細胞損傷[47]。王欣[48]發(fā)現(xiàn)尿酸與突聾的預(yù)后也有關(guān)系，伴有高尿酸的突聾患者其在恢復(fù)上較不伴者預(yù)后差。高尿酸與微循環(huán)發(fā)生機制可能是：(1)尿酸水平的升高，易沉積于血管壁，誘發(fā)氧化應(yīng)激，損失血管內(nèi)皮細胞以及通過改變腎臟血流動力學、腎臟代謝能力，激活腎素-血管緊張素系統(tǒng)及排鈉減少，從而引起高血壓，改變血液灌注，且使內(nèi)耳血管收縮，對內(nèi)耳系統(tǒng)灌注相對減少，而使內(nèi)耳缺血、缺氧，引起聽覺器官的損傷。此外高尿酸也容易促使脂質(zhì)發(fā)生過氧化作用，這能使血小板易被激活，不僅增加血液粘滯度，更容易形成血栓及血管粥樣變，從而導(dǎo)致血管增厚或者狹窄，影響微循環(huán)的血供，從而引發(fā)內(nèi)耳等器官功能異常。(2)單核細胞趨化因子也會因高尿酸而分泌增加，其也能還能增加血管被巨噬細胞的浸潤，大大增加粥樣硬化的風險。以上均能加重微循環(huán)的異常風險，造成微循環(huán)異常[49]。由此，推測上述機制在內(nèi)耳微循環(huán)發(fā)生時，造成內(nèi)耳血管缺血，可能導(dǎo)致聽力下降?？梢钥闯?，尿酸是導(dǎo)致微循環(huán)的危險因素，從而可能導(dǎo)致突聾的發(fā)生，并且尿酸可能也和突聾的預(yù)后相關(guān)。

綜上所述，微循環(huán)的相關(guān)危險因素(纖維蛋白原、血脂、Hcy)可能與突聾的發(fā)病及預(yù)后密切相關(guān)，但是高血壓以及尿酸等由于研究較少，還存在較大爭議。需要以后更多數(shù)據(jù)研究進一步明確。這些危險因素的研究也給治療帶來了方向，除了在臨床經(jīng)驗性治療的方向上，還應(yīng)根據(jù)患者整體做出針對性治療，以取得更好的預(yù)后。