護(hù)理教育欺凌行為現(xiàn)狀及其干預(yù)方法研究進(jìn)展

韓未來 劉安娜 賀連香

(湘雅常德醫(yī)院1.重癥醫(yī)學(xué)科 2.護(hù)理部，湖南 常德 415500)

護(hù)理教育欺凌行為(bullying behaviors in nursing education)是指護(hù)生在臨床實(shí)習(xí)或在課堂學(xué)習(xí)中持續(xù)重復(fù)地遭受言語、身體、人際關(guān)系和社會排斥等攻擊性行為[1]。有研究[2]發(fā)現(xiàn),護(hù)理人員這一群體遭受教育欺凌的發(fā)生率為22%，遠(yuǎn)高于普通工人的3.7%～9.0%。而美國的一項(xiàng)調(diào)查[3]顯示，95.6%的畢業(yè)護(hù)生都經(jīng)歷過欺凌行為。然而當(dāng)護(hù)生遭受欺凌行為時，一方面可能導(dǎo)致心理癥狀如抑郁、焦慮和睡眠障礙，以及身體癥狀如心悸、頭痛和疲勞等，還會增加患心腦血管疾病的風(fēng)險[4-5]。另一方面可能會導(dǎo)致實(shí)習(xí)護(hù)生在實(shí)習(xí)過程中出現(xiàn)失誤，影響護(hù)理質(zhì)量和醫(yī)療安全，還會由于自身受到欺辱而未給予患者足夠的關(guān)注與照顧，從而導(dǎo)致跌倒、壓瘡等不良事件的發(fā)生。這些都會極大程度地影響護(hù)生的工作自信心，導(dǎo)致其職業(yè)倦怠、護(hù)理人才的流失[6-7]。目前，國內(nèi)對于護(hù)理教育欺凌領(lǐng)域的研究與關(guān)注較少，主要集中在量表漢化、現(xiàn)狀及其影響因素的調(diào)查方面，未針對護(hù)理教育欺凌這一行為提出切實(shí)可行的干預(yù)方法。鑒于此，本文對護(hù)理教育欺凌行為的國內(nèi)外現(xiàn)狀進(jìn)行歸納，并針對這一行為的干預(yù)方法進(jìn)行綜述，旨在對護(hù)理欺凌行為做到早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)，以提高護(hù)生的身心健康水平，促進(jìn)其全面發(fā)展，維持護(hù)理事業(yè)的長久穩(wěn)定。

1 護(hù)理教育欺凌行為研究現(xiàn)狀

等級制度在所有職業(yè)中都起著重要的作用。然而，當(dāng)今醫(yī)學(xué)的等級制度特點(diǎn)是上下級關(guān)系不平衡，醫(yī)學(xué)生在臨床環(huán)境中學(xué)習(xí)時，會被灌輸接受等級制度、妥協(xié)道德完整性等非正式學(xué)習(xí)標(biāo)準(zhǔn)，這也被稱為醫(yī)學(xué)的“隱性課程”[8]；然而在根深蒂固的護(hù)理職業(yè)文化中，這種不平衡等級制度下的欺凌行為常被視為一種“通過儀式”[9]。Clarke等[10]研究發(fā)現(xiàn)，88.7%的加拿大護(hù)理本科生在臨床實(shí)習(xí)期間至少遭受過1次欺凌行為；其次欺凌最重要的人群是臨床教師(30.2%)和護(hù)士(25.5%)。一項(xiàng)澳大利亞的研究[11]表明，50.1%的澳大利亞護(hù)生都遭遇到護(hù)理欺凌，高于英國護(hù)生的35.5%。Samadzadeh等[12]的調(diào)查結(jié)果顯示，護(hù)生所經(jīng)歷暴力的欺凌行為大多來源于患者家庭(45.4%)、患者(25.3%)和教師(18.7%)。其中12.7%的護(hù)生曾遭受過身體暴力，73.3%的護(hù)生曾受到口頭虐待的欺凌行為，且口頭虐待是最常見的暴力欺凌形式。與國外相比，我國學(xué)者候銘等[13]通過便利抽樣的方法調(diào)查315名實(shí)習(xí)護(hù)生發(fā)現(xiàn)，護(hù)生遭受護(hù)理欺凌現(xiàn)象較為普遍且護(hù)理專業(yè)比其他醫(yī)學(xué)專業(yè)更容易遭遇欺凌。王艷等[14]的研究結(jié)果顯示，我國護(hù)生遭受教育欺凌行為的概率更是高達(dá)91%。因此，基于目前護(hù)理教育欺凌行為的國內(nèi)外現(xiàn)狀，提高廣大護(hù)理人員、護(hù)生和相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)者的認(rèn)識，制定出符合我國國情、切實(shí)可行的干預(yù)方法對改變這一現(xiàn)狀至關(guān)重要。

2 針對護(hù)理教育欺凌行為的干預(yù)方法和內(nèi)容

2.1認(rèn)知排練(cognitive rehearsal，CR)干預(yù) CR是一種認(rèn)知行為療法(cognitive behavioral therapy,CBT)，可用于應(yīng)對欺凌情況。CBT認(rèn)為思維在行為中起著重要作用，通過思維的改變來改變行為，通過重建一個特定的情境，并在積極的互動或應(yīng)對過程中對個體進(jìn)行認(rèn)知訓(xùn)練。通過CR，個體可以在面對一種情況時自動停止行動，并以一種預(yù)先學(xué)會的方式做出反應(yīng)[15-16]。美國一項(xiàng)研究通過選取東北部一家擁有232張床位的社區(qū)醫(yī)院的護(hù)士作為樣本，納入標(biāo)準(zhǔn)包括醫(yī)院所有區(qū)域的注冊護(hù)士、行政、護(hù)理管理、教育、管理和單位護(hù)士。該研究中，認(rèn)知排練作為一種溝通技巧，教會了參與者阻止不文明行為。首先，參與者接受了認(rèn)知排練是什么，為什么它有效，以及如何用它來對抗無禮行為的教育。接下來，參與者會得到一張?zhí)崾究?，上面寫著一些不文明行為例子，根?jù)例子來回應(yīng)特定的行為。然后，參與者有時間來進(jìn)行角色扮演練習(xí)。當(dāng)他們在節(jié)目結(jié)束后遇到不文明行為時，他們被指導(dǎo)和鼓勵使用認(rèn)知排練[17]。Kang等[18]進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，認(rèn)知排練已被用作一種教育手段，以適當(dāng)?shù)貞?yīng)對消極情況，如護(hù)理中的欺凌。Kang等在韓國B市幾所大學(xué)醫(yī)院和護(hù)士協(xié)會公告欄公開招募工作6個月以上的護(hù)士40人(排除了工作年限低于6個月以及在1年內(nèi)接受過溝通培訓(xùn)的護(hù)士)，隨機(jī)分配為實(shí)驗(yàn)組和對照組各20人；對實(shí)驗(yàn)組實(shí)施認(rèn)知排練教育，在實(shí)際項(xiàng)目中，與研究對象一起進(jìn)行角色扮演、建立溝通標(biāo)準(zhǔn)、重新開始角色扮演和反饋評價等CR階段。創(chuàng)建溝通標(biāo)準(zhǔn)涉及為場景指定所需的溝通內(nèi)容。為此，我們鼓勵受試者采用觀察、感覺、需要和請求等非暴力溝通技巧。這些成分可以通過誠實(shí)表達(dá)意見和同理心傾聽的模式來傳遞，這些技巧有助于成功地建立同理心。在角色扮演中，被試者在一個安全的環(huán)境中表演出蓄意破壞、隱瞞信息、誹謗、身體攻擊、不尊重隱私、玷污、言語冒犯這7種情況，這有助于他們表達(dá)和處理被試之前經(jīng)歷過的憤怒和壓抑。這一階段鼓勵治療人際沖突造成的心理創(chuàng)傷，它進(jìn)一步解決了憤怒和壓抑，防止了欺負(fù)其他同事的惡性循環(huán)。而對照組則實(shí)施普通的常規(guī)教育，未采取有效的非暴力溝通技巧，未進(jìn)行具體的場景排練。然而在干預(yù)4個月后發(fā)現(xiàn)實(shí)施排練教育后的,20名被試者欺凌的報告行為從測試前的13%增加到干預(yù)后的25%，實(shí)驗(yàn)組和對照組之間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(F=6.21，P=0.022)。

2.2模擬訓(xùn)練(simulation training)干預(yù) 模擬是指在一系列模擬的臨床環(huán)境中，通過角色扮演或沉浸裝置進(jìn)行學(xué)習(xí)活動，以達(dá)到演示過程、決策和批判性思維的目的。模擬教育在護(hù)理教育中的應(yīng)用越來越多，被認(rèn)為是一種有效的臨床教學(xué)策略[19]。有一項(xiàng)研究[20]邀請來自急診科和外科共66名參與者，參加“關(guān)于工作場所暴力培訓(xùn)的模擬教育”的3 h課程，課程內(nèi)容包括審查預(yù)防工作場所暴力(承認(rèn)工作場所騷擾、高風(fēng)險評估和識別、預(yù)防、應(yīng)對、相關(guān)條例以及身心調(diào)整)、工作場所暴力模擬視頻(包括口頭暴力和身體暴力)、語言濫用的預(yù)防、處理和溝通技巧、身體暴力的預(yù)防、處理和分離技能和小組模擬練習(xí)及小組情景回顧討論等5個方面。課程方法為課堂解釋與示范、視頻觀看、模擬、小組練習(xí)討論，時間為10 min～1 h，并在所有培訓(xùn)課程完成之前和之后立即完成書面調(diào)查問卷。該結(jié)果表明，以“工作場所暴力培訓(xùn)模擬教育”作為干預(yù)措施，顯著提高了護(hù)理人員應(yīng)對攻擊事件的工作場所暴力感知和信心。

2.3教育層面干預(yù)

2.3.1基于問題導(dǎo)向的學(xué)習(xí)(problem based learning,PBL) PBL已成為一種緩和欺凌行為的教育干預(yù)手段。據(jù)Wood等[21]介紹，學(xué)生在PBL指導(dǎo)下，他們自己的學(xué)習(xí)基于一個問題場景呈現(xiàn)出來。它包括自我指導(dǎo)的學(xué)習(xí)和小組討論，不是為了解決所提出的問題，而是為了增加對手頭的困境或問題的全面了解。Clark等[22-23]通過基于問題導(dǎo)向的學(xué)習(xí)(PBL)情景，讓高年級護(hù)生接觸到護(hù)理中的不文明行為。在評估過程中，學(xué)生們很欣賞導(dǎo)師對他們作為新畢業(yè)生將要面對的現(xiàn)實(shí)是透明的。通過在結(jié)構(gòu)層面上的公開和透明，護(hù)理教育欺凌被認(rèn)為是一個問題，并創(chuàng)造了分享經(jīng)驗(yàn)和表達(dá)想法的安全環(huán)境。因此，學(xué)生學(xué)習(xí)的環(huán)境和系統(tǒng)必須建立在開放和透明的基礎(chǔ)上，以實(shí)現(xiàn)信任。在結(jié)構(gòu)/系統(tǒng)層面，護(hù)理學(xué)校以文明守則的形式表達(dá)了對開放和透明的承諾。他們認(rèn)為PBL是指導(dǎo)護(hù)生了解工作場所不文明行為的有效方法。

2.3.2記錄日記 日記被認(rèn)為是一種減輕霸凌行為影響的可行方法，日記可以記錄一個人的感知和經(jīng)歷。Jenkins等[24]使用了一種混合的方法來分析日志的有效性。在實(shí)施日志干預(yù)后，護(hù)生參與者開始認(rèn)識到并改變了他們對欺凌行為的看法；研究人員指出，日記的干預(yù)使護(hù)生們對護(hù)理工作中的不文明行為有了更強(qiáng)的意識，并幫助實(shí)習(xí)護(hù)生了解自己在文明環(huán)境中的角色。

2.4社交技能干預(yù) 有學(xué)者[25]通過對78名受欺負(fù)學(xué)生進(jìn)行準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)研究，這78名參與者里包括40名(51.3%)典型受害者和38名(48.7%)欺凌受害者。入選標(biāo)準(zhǔn)是:出席頻率高，有父母或監(jiān)護(hù)人的授權(quán)參與研究，是欺凌的受害者。研究對干預(yù)組進(jìn)行基于社交技能的行為干預(yù)。這8項(xiàng)課程涉及禮貌、交朋友、自我控制、情感表達(dá)、同理心、自信和人際關(guān)系問題的解決。結(jié)果顯示，干預(yù)組和對照組的受害總?cè)藬?shù)顯著減少(P<0.000 1)。干預(yù)組和對照組的言語傷害均顯著減少(P<0.05)，關(guān)系受害程度也顯著降低(P<0.05)；攻擊性變量無顯著性差異，但對照組總攻擊性略有增加；只有干預(yù)組社交技能難度明顯降低(P<0.05)；同伴接受在干預(yù)組增加，而在對照組減少，但并不明顯。在干預(yù)組中，朋友很少的指征減少，受害者沖突解決能力有所提高，同理心有所增加。該研究結(jié)果提示，社會技能在反欺凌干預(yù)中很重要，可作為衛(wèi)生領(lǐng)域跨部門干預(yù)的基礎(chǔ)，通過改善受害者的社會互動和學(xué)校生活質(zhì)量，增強(qiáng)其權(quán)能。

2.5賦權(quán)行為干預(yù) 賦權(quán)是一個人際關(guān)系的過程，在這個過程中提供了開發(fā)、建立和提高他人設(shè)定、實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的能力和效率所需的資源、工具及環(huán)境。作為結(jié)果，賦權(quán)具有自我效能、能力、自主的要素，并具有自身存在的意義[26]。Pines[27]認(rèn)為護(hù)理教育中的被動性壓迫了護(hù)理學(xué)生，并沒有賦予他們控制自己學(xué)習(xí)過程的能力，提倡教育工作者采用解放教學(xué)法；這可以通過幫助學(xué)生理解壓迫的動力和認(rèn)識到他們可以通過解放自己來實(shí)現(xiàn)。其他通過授權(quán)進(jìn)行的干預(yù)包括自信訓(xùn)練、共享決策模型干預(yù)。共享決策減少了教育者和學(xué)生之間的權(quán)力差異，學(xué)生和教育者之間有意義的關(guān)系形成使學(xué)生感到被重視。另一個就是自信訓(xùn)練，自信是學(xué)生需要采取的一種必要的溝通方式，一些學(xué)者[28-29]建議，在課程中實(shí)施自信訓(xùn)練結(jié)合自我反思的技能；自我反思需要兩個重要的組成部分:對欺凌反應(yīng)的自我反思，以及對職業(yè)身份的自我反思；自我反思可以幫助學(xué)生認(rèn)識到自己的能力，激發(fā)改變，增加自信。

3 局限性

認(rèn)知排練干預(yù)旨在減少護(hù)理教育欺凌行為，但并沒有減少欺凌經(jīng)歷本身。其次認(rèn)知排練項(xiàng)目持續(xù)時間長，所有參與者都必須聚集在指定的地點(diǎn)，因此，在時間和成本方面存在一定局限。對“工作場所暴力模擬教育”的訓(xùn)練方法，研究只進(jìn)行了單一的前后測，缺乏對照和干預(yù)的可持續(xù)性，對效果的論證力度不足；因此衡量學(xué)習(xí)效果的可持續(xù)性是不可行的。此外，結(jié)果評估不包括工作場所暴力事件的后續(xù)行動和實(shí)際反應(yīng)技能，只對其基本屬性進(jìn)行了分析。然而，還有其他變數(shù)有待討論，例如醫(yī)療環(huán)境中是否定期進(jìn)行環(huán)境危害評估。另一方面，影響學(xué)習(xí)效果的因素有很多，如不同的教育和培訓(xùn)方法，以及個人的知識儲備等[20]。

4 展望

4.1利用現(xiàn)代化技術(shù)，發(fā)揮智能手機(jī)應(yīng)用程序的媒介作用 隨著可訪問性和可用性的增加，智能手機(jī)應(yīng)用程序在護(hù)理和醫(yī)療保健領(lǐng)域的使用已經(jīng)迅速擴(kuò)大。智能手機(jī)擁有便捷性、可訪問性等優(yōu)點(diǎn)，可用于Android和iOS系統(tǒng)。面對面的角色扮演雖然可以幫助參與者在未來面對欺凌情境時積極應(yīng)對，但耗費(fèi)大量時間精力和人力資源。與以往的研究不同，目前的研究發(fā)現(xiàn)，通過智能手機(jī)應(yīng)用程序觀看網(wǎng)絡(luò)漫畫間接排練也可能是有效的。移動技術(shù)(如智能手機(jī)應(yīng)用程序)在信息收集、時間管理、通信、教育和培訓(xùn)方面對忙碌的醫(yī)療服務(wù)提供者非常有用[30]。因此，我們可以利用現(xiàn)代化技術(shù)，發(fā)揮智能手機(jī)應(yīng)用程序的媒介作用。

4.2建立健全相關(guān)法律法規(guī)，完善欺凌行為上報機(jī)制 預(yù)防欺凌的發(fā)生，是解決護(hù)理教育欺凌行為的根本手段。有關(guān)部門應(yīng)予以重視，頒布并實(shí)施相應(yīng)的防欺凌政策，完善欺凌行為上報機(jī)制，做到早發(fā)現(xiàn)早干預(yù)早處理。相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)也有必要親自參與到職場欺凌管理的認(rèn)知預(yù)演訓(xùn)練項(xiàng)目中；通過該項(xiàng)目，管理層將提高對他們和其他人可能發(fā)生的欺凌行為的認(rèn)識，從中學(xué)到的認(rèn)知排練技巧可能有助于管理層在欺凌行為發(fā)生時進(jìn)行調(diào)解。同時應(yīng)設(shè)立相關(guān)機(jī)構(gòu)，對遭受欺凌的護(hù)生進(jìn)行心理指導(dǎo)，緩解欺凌行為對其帶來的負(fù)面影響。

4.3教育工作者應(yīng)積極賦權(quán)，提高護(hù)生應(yīng)對欺凌的能力 護(hù)生賦權(quán)應(yīng)成為指導(dǎo)課程的核心概念，盡早、主動地進(jìn)行欺凌教育。教育工作者一方面必須提升自我意識，并考慮如何向?qū)W生傳播護(hù)理文化；另一方面應(yīng)為學(xué)生提供練習(xí)管理欺凌的機(jī)會，在考慮學(xué)生個體差異和獨(dú)特性的前提下制定清晰和透明的溝通政策，研究出以學(xué)生為中心的學(xué)習(xí)方法，比如：(1)規(guī)劃一個可結(jié)合模擬教學(xué)和實(shí)踐的工作場所暴力預(yù)防方案，以提供學(xué)習(xí)和應(yīng)對技能的真實(shí)體驗(yàn)，并提高學(xué)習(xí)興趣和動機(jī)。(2)開發(fā)和調(diào)整特定醫(yī)療單位的模擬培訓(xùn)課程，并將模擬培訓(xùn)納入常規(guī)的工作場所暴力預(yù)防方案。(3)在工作場所暴力預(yù)防方案的基礎(chǔ)上開發(fā)一個在線課程，以促進(jìn)更靈活的學(xué)習(xí)。

4.4營造良好的醫(yī)療環(huán)境，減少欺凌行為發(fā)生 在社會層面，應(yīng)大力宣傳醫(yī)護(hù)人員的優(yōu)秀事跡，在社會上形成愛護(hù)醫(yī)護(hù)人員的良好風(fēng)氣，減少醫(yī)鬧的發(fā)生。在醫(yī)院層面，醫(yī)院管理者和科室領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)該積極營造良好的醫(yī)療環(huán)境，可以適當(dāng)舉行相關(guān)活動，比如戶外行、心理劇、合唱比賽等等，營造開心輕松的科室氛圍。在個體層面，護(hù)生應(yīng)提高對欺凌行為的應(yīng)對能力，做到早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)防、早處理；帶教老師應(yīng)提高個人知識儲備，個體化教學(xué)，關(guān)心關(guān)愛學(xué)生。

綜上所述，護(hù)理教育欺凌行為在國內(nèi)外都較為常見，若不針對這一行為采取積極有效的干預(yù)措施，會導(dǎo)致護(hù)生產(chǎn)生抑郁、焦慮和睡眠障礙等心理癥狀，影響護(hù)理質(zhì)量和醫(yī)療安全，還可能會導(dǎo)致不良事件的發(fā)生。這都會極大程度地影響護(hù)生的工作自信心，導(dǎo)致其職業(yè)倦怠，進(jìn)而導(dǎo)致護(hù)理人才的流失。因此，針對護(hù)理欺凌行為我們應(yīng)采取“零容忍”態(tài)度，做到早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)，以提高護(hù)生的身心健康，促進(jìn)其全面發(fā)展，維持護(hù)理事業(yè)的長久穩(wěn)定。