ICU患者身體約束縮減行動促進及阻礙因素的研究進展

張佳佳 陳鳳 宮曉艷 陳香萍 白國富 韓文文

(浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院重癥醫(yī)學科，浙江 杭州 310016)

身體約束是指采用減少患者在床上的活動能力，或暫時減少患者的手、腳、軀干或頭部活動能力的任何方法或設備的措施[1-2]。ICU患者病情危重且多伴譫妄躁動，神志不清、治療設備眾多、治療環(huán)境特殊及封閉式的管理，使得身體約束在ICU的使用率居高不下，常常被作為一種輔助性的醫(yī)療措施來維護患者的安全，以預防意外事件的發(fā)生[3]。有研究[1]指出，約56%的ICU患者會經(jīng)歷一段時間的身體約束。然而，身體約束會對患者的自由、健康和舒適造成負面影響，存在使患者血壓升高、血液循環(huán)受阻、身體形象受損及喪失尊嚴等問題[3- 4]，在臨床實踐中不斷面臨嚴峻挑戰(zhàn)。越來越多的醫(yī)護人員開始意識到縮減和規(guī)范身體約束在臨床的重要性和必要性?！吧眢w約束縮減行動”又稱“身體約束最小化策略”，旨在將身體約束率降至最低、縮小身體約束的使用范圍，停止不必要的身體約束，甚至邁向無身體約束的醫(yī)療環(huán)境[5]。然而，身體約束實踐情況并不樂觀，如美國、加拿大、中國等身體約束率居高不下，分別高達38%[6]、53%[7]和44.7%[8]。因此身體約束縮減行動仍待進一步改善。本文從促進和阻礙的角度，梳理影響身體約束縮減行動實施的因素，旨在利于今后分析并明確身體約束實踐存在的問題，為身體約束臨床實踐提供參考。

1 身體約束縮減行動概述

由于使用身體約束帶來的不良問題愈發(fā)凸顯，其質疑之聲越來越多，引起了國內外學者的關注和重視。針對身體約束縮減理念的認識，國外早于國內，因而其相關規(guī)范及指南的制定也先于國內。2001年加拿大安大略省首先提出了“身體約束最小化”概念，頒布了《患者約束最小化法案》[9]，規(guī)定醫(yī)護人員應審慎實施約束，率先推動了降低身體約束的開展。2002年美國重癥醫(yī)學院、重癥醫(yī)學會和美國危重癥護士協(xié)會成員聯(lián)合發(fā)布了約束臨床實踐指南。該指南指出醫(yī)療機構和從業(yè)人員應為患者創(chuàng)造約束使用最少但最安全的環(huán)境，考慮約束治療的替代方案，以最大限度地減少其使用的需要和范圍[10]。此外，美國護理質量指標國家數(shù)據(jù)庫也將身體約束使用率定為護理敏感性指標；身體約束使用率的高低成為了衡量護理質量的重要指標之一。2003年英國危重癥護士協(xié)會發(fā)布了對成人ICU使用約束的立場聲明，指出約束不應作為替代人力資源不足的手段，只有當替代治療措施無效時才應使用約束，無論是否使用約束都應經(jīng)過詳細評估，且ICU必須制定和實施規(guī)程/指南，以規(guī)范身體約束的實施[11]。2013年澳大利亞循證醫(yī)學衛(wèi)生保健中心(JBI)提出了身體約束的規(guī)范使用流程，并重點提出了縮減身體約束的重要性，公布約束決策輪作為身體約束標準，強調“盡量不使用約束，盡早解除約束，盡可能地尋求替代性治療方法”[12]。

目前，我國身體約束的縮減行動研究工作尚處于起步階段，僅在2016年由國家衛(wèi)生計生醫(yī)院管理研究所護理中心將“住院患者身體約束率”的概念納入《護理敏感質量指標實用手冊》[13]，尚未制定適合我國的身體約束指南或標準，也未制定出身體約束縮減行動的規(guī)定及策略；僅有少數(shù)醫(yī)療機構制定出相應身體約束縮減行動的干預策略，如基于加拿大研究者研制的約束決策輪以及美國醫(yī)療機構評審國際聯(lián)合委員會制定的約束必要性等級技術評估指南制定的的身體約束縮減策略[8]，成立實施團隊并制定身體約束縮減行動的干預措施[14]、綜合最佳證據(jù)并結合本院實際情況和現(xiàn)有規(guī)章制度制定的循證護理方案[15]。

2 促進因素

2.1降低不良事件風險

2.1.1非計劃拔管 ICU患者身體約束主要是防止非計劃拔管的發(fā)生，但有研究[16]發(fā)現(xiàn)，身體約束并不能降低非計劃拔管率，反而因長時間約束使其成為非計劃拔管的危險因素之一。Hevener等[6]采用身體約束決策輪干預使得ICU患者約束率減少32%，且未受約束的患者未發(fā)生計劃外拔管或破壞危及生命的治療設備。李玉冰等[8]將2017年和2018年就診的急診ICU患者分別分為常規(guī)身體約束組(對照組，282例)和身體約束縮減組(干預組，263例)，結果發(fā)現(xiàn)干預組患者身體約束率(23.57%)和非計劃拔管發(fā)生率為(1.14%)均顯著低于對照組(44.68%、3.9%)。這些研究結果均表明，縮減身體約束可以在降低身體約束率的同時，不增加甚至降低非計劃拔管率。

2.1.2皮膚損傷 身體約束不僅降低患者的舒適度，同時可能導致患者出現(xiàn)肢體腫脹、皮膚受傷等不良反應。約束狀態(tài)下，約束過緊易導致血液循環(huán)受阻，或患者躁動不安、憤怒時欲掙脫約束、在作用力與反作用力相互影響下導致皮膚破損等問題。李佳星等[17]參照約束決策輪制定的約束縮減方案不僅有效縮短了身體約束時間，降低了約束率，更顯著減少了皮膚損傷包括皮膚破損、腫脹、瘀血的發(fā)生(3.08% vs. 12.50%，P=0.004)。也有類似研究[8]發(fā)現(xiàn)，減少約束可使皮膚異常如水腫、壓紅、瘀斑、破潰、壓瘡等的發(fā)生率和對照組比較雖無統(tǒng)計學差異，但仍有所下降(4.94% vs. 7.80%)。約束縮減行動的實踐能有效降低約束率，因此降低了約束帶來的皮膚損害這一不良事件。

2.1.3譫妄 早在1996年，Inouye 等[12]提出身體約束是譫妄的獨立危險因素，隨后有研究者發(fā)現(xiàn)在有譫妄表現(xiàn)后仍使用約束的患者譫妄風險更高[13]。而譫妄患者由于易發(fā)生非計劃拔管等不良事件而更容易被約束[18]，由此在實踐中形成惡性循環(huán)。Pan等[19]采用巢式病例對照研究對593例ICU患者進行了為期12個月的觀察，發(fā)現(xiàn)447例約束患者中有39.8%的患者出現(xiàn)譫妄，且約束期≥6 d的患者譫妄風險比<6 d的患者高26.3倍，有2次和3次約束的患者比1次約束的患者發(fā)生譫妄的風險分別高2.38倍和3.62倍，從而建議為減少ICU患者的譫妄風險，護士需要評估相關風險，盡可能將約束使用最小化。

2.2倫理學考量 針對ICU身體約束的患者，尊重、不傷害與有利原則的臨床實踐均遭遇到了一定的倫理困境[20]，而身體約束縮減行動則更加符合倫理?！白鹬卦瓌t”作為最基本的倫理原則，主要體現(xiàn)在尊重患者的隱私權、知情同意權和自主權等方面[21]。近年來，人權和自尊越來越受到重視，在身體約束過程中，若宣教不到位，患者或家屬會認為自主權利受到侵害，甚至引起醫(yī)患糾紛。一項調查[22]顯示，70.6%的約束患者和68.6%的家屬在患者入ICU期間未接受相關告知。也有研究[23]發(fā)現(xiàn)，超過50%的ICU 護士常不經(jīng)評估就對患者執(zhí)行約束，未能充分體現(xiàn)對患者人格和平等人權的尊重。而身體約束縮減策略的一個重要內容即是在實施身體約束前，對患者意識、肌力、鎮(zhèn)靜效果、有無重要管道等進行全面評估，采取分級約束或約束替代措施[8]，確保尊重原則在臨床中得到較好踐行。此外，多個研究發(fā)現(xiàn)，減少身體約束帶來的皮膚損傷[17]、降低譫妄發(fā)生率[8]，這些均是保護患者免受不必要傷害、遵循不傷害原則的體現(xiàn)。此外，身體約束縮減策略的實施，使得患者能獲得護士更多關注、交流和支持，使其對自身狀態(tài)獲得更好的認知，減輕了機械通氣過程中焦慮、躁動、人機對抗，減輕患者不適，優(yōu)化醫(yī)療體驗，提高了患者滿意度[14]。

2.3提高護理工作效率 身體約束縮減策略的實施可優(yōu)化工作流程，具體表現(xiàn)為制定身體約束流程后，護理組長對人員設置、床位安排、事件應對等進行預判，統(tǒng)籌協(xié)調各事件優(yōu)先順序，明確細化分工；責任護士與患者可有更多的雙向信息交流，從而盡快獲知患者各項需求并盡量滿足，提高了工作效率[14]。

3 阻礙因素

3.1過度擔憂患者安全 對安全的關注和考慮是使用身體約束的主要原因，同時也是縮減約束的最大障礙。ICU患者大多病情危重，且臨床情況多變，譫妄發(fā)生率高，易導致非計劃拔管、墜床等意外事件的發(fā)生，甚至危及患者生命。盡管多數(shù)護士普遍對使用身體約束持消極態(tài)度，但在實際工作中，為預防非計劃拔管及患者自我傷害等狀況發(fā)生，護士傾向于使用身體約束[24]。Luk等[25]觀察的加拿大多倫多2家醫(yī)院ICU護士在身體約束應用和停用方面的實踐中，雖然2家ICU都有約束最小化以及鼓勵替代策略，然而在141例約束患者中，只有46例(33%)患者在約束之前考慮過其他替代方案，其中有10例(22%)在考慮后沒有采取替代措施；主要原因是護士認為患者的即時安全處于危險之中。吳玉鈴等[26]對福建某三甲醫(yī)院6名外科ICU護士4年來就身體約束縮減行動效果進行質性訪談，有護士表示“每次上班看2～3個患者，忙起來根本顧不過來，不約束我實在沒有安全感”。也有護士表示“我很想進行約束縮減行動，就是怕不約束，患者把氣管插管或引流管拔除了，這個責任擔不起?！贝送猓瑢┰?、譫妄、意識不清的患者進行身體約束縮減行動，護士仍存很大顧慮。有護士表示對此類患者“若不進行約束，就怕他一不小心把身上導管、引流管拔出來，特別是氣管插管，會直接危及生命”“患者一煩躁起來，各種意外事件都會發(fā)生，我們有時候根本沒法控制”。因此規(guī)范身體約束的同時，加強對護士的身心關注從而進行針對性干預必不可少。

3.2身體約束縮減行動認知度低 ICU護士是身體約束的主要決策者和實施者，其對身體約束縮減行為的知識、態(tài)度和信念是十分關鍵的因素。因此，要縮減身體約束，需要轉變護士不恰當?shù)膽B(tài)度及觀念，提高對身體約束縮減策略的認知。以下有多項研究發(fā)現(xiàn)ICU護士對身體約束縮減策略認識不足。某埃及研究人員[35]調查了影響50名ICU護士身體約束使用的因素，結果只有8%的人對身體約束的證據(jù)基礎有很好的了解。Kong等[27]對關于身體約束縮減行動的meta分析顯示，缺乏約束的教育是身體約束縮減行動中障礙之一。許萍等[28]對北京市某三甲醫(yī)院121名ICU護士的調查發(fā)現(xiàn)，身體約束適用知識答對率僅為49.38%。韓艷等[29]的研究也得出類似結論，并指出大多數(shù)護士只會遵醫(yī)囑對患者進行身體約束，自身缺乏相關的學習和思考。此外，有早期研究[27]表明，員工教育是減少約束的第一個也是最好的干預措施。實踐中，對加強引導教育并建立規(guī)范的使用指南，仍需要付出更多努力。

3.3懲罰性差錯管理 懲罰性差錯管理的特征是因害怕被批評或管理警告，而不愿承擔風險或承擔錯誤的責任[30]。研究[31]表明，對意外事件報告的批評指責處理是身體約束使用率高的一個獨立因素。不使用約束的決定意味著要求護士冒著承擔患者自己拔管的風險，給護士造成了極大的精神壓力[15]。因此，由于擔心患者自我拔管而采取更多約束會導致過度約束，而過度約束又可能增加非計劃拔管發(fā)生，由此形成了惡性循環(huán)。Mitchell等[32]對5個ICU進行的護理實踐持續(xù)質量改進項目顯示，雖然采用團隊協(xié)作和約束替代措施將身體約束率降至國家護理質量指標數(shù)據(jù)庫平均值以內，但未能改善ICU護士對患者非計劃拔管事件的精神壓力。因此減少不必要身體約束的重要措施不僅需要提升護士的專業(yè)素質，也需要創(chuàng)造一種避免指責氛圍的組織環(huán)境。

3.4護理人力資源不足 充足和穩(wěn)定的護理人員是成功減少約束的關鍵因素[27]，管理者和員工需要確保有足夠的護理人員和一系列支持性設備。Lai等[33]對22名護士進行的焦點小組訪談研究中描述，“人員配備不足導致他們采取約束措施以‘減少’意外事件的發(fā)生”。在Jiang等[34]的研究中，受訪護士提到“工作繁重和護理人員人手不足導致護理人員將身體約束當作護理工作中必需的做法”。一項研究[35]顯示，法國的護士對患者的比例可能高達1∶4。有研究[36]指出，護患比例越低，護士的工作越繁重，為了完成工作并保證患者安全，身體約束率更高。然而患者與護士的比例是否影響身體約束的使用仍存在爭議。2項前瞻性觀察研究表明，使用身體約束的頻率與ICU患者/護士比例無關[7, 37]。Unoki等[38]對單人病房的比例和護理人力資源對ICU機械通氣患者身體約束的關系研究發(fā)現(xiàn)，每位護士所管的床位數(shù)量、單人病房的床位比例均與身體約束的頻率無關；但該研究同時表示，由于未將鎮(zhèn)靜管理因素考慮在內，且只納入了患者與護士比例最大值為2的病房，因此無法得出關于患者/護士比例對身體約束使用的影響的結論。有學者[8]認為，既要減少不必要的約束，又要防止非計劃拔管，需在患者治療期間持續(xù)動態(tài)評估監(jiān)測，對清醒的患者提供必要的病情、管路方面的宣教，關注患者行為配合能力；而這就對護士提出了更高的要求。雖然身體約束率與護理人員配比的關系還需進一步研究證實，但充足、合理的人員配備是減少身體約束和提高長期照護質量的重要條件。

綜上所述，盡管身體約束縮減行動遇到某些阻礙因素，存在實施困境，但其發(fā)展意義重大，是大勢所趨。系統(tǒng)而全面地了解身體約束縮減行動的促進因素與障礙因素，將更有利于進一步的研究和臨床實踐的開展。未來關于縮減約束，建議從以下2方面展開：(1)由于我國身體約束縮減行動尚處起步階段，目前缺乏相關規(guī)范和法規(guī)，而國外對身體約束的縮減行動較早，具有比較成熟的規(guī)范和指南，可借鑒國外經(jīng)驗，結合國情制定身體約束縮減行動指南和規(guī)范。(2)應以具體的阻礙因素為切入點，構建針對性的干預策略。