老年病人出院準(zhǔn)備度研究進(jìn)展

王 瑩，楊 芳，韓 燕，侯晨霞，劉瑩瑩

1.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)，內(nèi)蒙古 010000；2.內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院

醫(yī)療保健和公共健康的進(jìn)步意味著世界老年人口正在增加,2025 年—2050 年全球65 歲及以上的老年人預(yù)計(jì)將增加1 倍，達(dá)到16 億人[1]。隨著我國(guó)居民經(jīng)濟(jì)水平和預(yù)期壽命的增加，我國(guó)人口老齡化的速度也在不斷加快。由于人類疾病譜改變，慢性病的發(fā)病率和死亡率逐年上升,中國(guó)慢性病患病人數(shù)已經(jīng)有2.6 億例，死亡人數(shù)占總死亡人數(shù)的83%[2]。老年群體是慢性病的易感人群，據(jù)報(bào)道，我國(guó)約有1.8 億老年人患有慢性病[3]。老年人慢性病的特點(diǎn)是持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、并發(fā)癥多、不能痊愈。老年慢性病病人一般在疾病發(fā)作時(shí)短暫入院治療，出院后需要在家或者療養(yǎng)機(jī)構(gòu)長(zhǎng)期恢復(fù)和照護(hù)。為了緩解看病難、看病貴等社會(huì)問(wèn)題，醫(yī)院通過(guò)縮短病人住院時(shí)間提高床位周轉(zhuǎn)率[4]。大多數(shù)老年慢性病病人由于病情急性加重入院，病人還沒(méi)有完全康復(fù)就被告知出院，導(dǎo)致病人出院準(zhǔn)備不足，出院后病人及其照顧者缺乏足夠的照護(hù)知識(shí)技能，從而對(duì)自己疾病管理不足，發(fā)生非計(jì)劃再入院[5-6]。所以，科學(xué)評(píng)估老年病人的出院準(zhǔn)備度，根據(jù)影響其出院準(zhǔn)備的相關(guān)因素制訂個(gè)性化干預(yù)方案對(duì)其順利地從醫(yī)院過(guò)渡到家庭至關(guān)重要。目前，國(guó)外出院準(zhǔn)備度研究已發(fā)展成熟，提高各類病人及其照顧者出院準(zhǔn)備度的干預(yù)研究較多，國(guó)內(nèi)出院準(zhǔn)備度研究雖然起步晚，但發(fā)展迅速，各類疾病病人出院準(zhǔn)備度水平和影響因素研究越來(lái)越多，并且老年病人出院準(zhǔn)備度的干預(yù)研究、出院準(zhǔn)備度量表的研制也取得了一些進(jìn)展。因此，本研究對(duì)出院準(zhǔn)備度概念以及老年病人出院準(zhǔn)備度的評(píng)估工具、影響因素、干預(yù)方式進(jìn)行綜述，旨在為我國(guó)老年病人出院準(zhǔn)備度臨床護(hù)理干預(yù)的完善和相關(guān)研究的發(fā)展提供參考。

1 概述

1.1 出院準(zhǔn)備度的概念 1979 年，出院準(zhǔn)備的概念最初提出者Fenwick[7]將其定義為：病人做好面對(duì)現(xiàn)實(shí)的準(zhǔn)備。1992 年Steele 等[8]認(rèn)為，描述病人準(zhǔn)備情況是復(fù)雜的，因?yàn)槌鲈簻?zhǔn)備是對(duì)一個(gè)人出院能力的估計(jì)。1991 年Korttila[9]針對(duì)處于麻醉恢復(fù)階段的病人提出，出院準(zhǔn)備為處于充分康復(fù)階段的病人安全出院的準(zhǔn)備狀態(tài)。目前，對(duì)出院準(zhǔn)備度沒(méi)有統(tǒng)一的定義，有研究通過(guò)文獻(xiàn)回顧對(duì)其進(jìn)行概念分析并總結(jié)得出：出院準(zhǔn)備既是一種狀態(tài)，也是一個(gè)過(guò)程，良好的出院準(zhǔn)備包括身體各項(xiàng)生理功能指標(biāo)穩(wěn)定，有在家中進(jìn)行自我照顧的能力，有足夠的社會(huì)支持以應(yīng)付出院后的多種需求，良好的心理適應(yīng)能力，有足夠的出院照護(hù)信息和知識(shí)等[10]。

1.2 老年病人出院準(zhǔn)備度評(píng)估的必要性 準(zhǔn)確而全面的出院準(zhǔn)備度評(píng)估能夠防止病人過(guò)早出院，使病人從醫(yī)院治療安心地過(guò)渡到家庭照護(hù)，減少出院后不良結(jié)局的發(fā)生。從醫(yī)院出院的老年病人通常有復(fù)雜的醫(yī)療保健需求和治療計(jì)劃，這意味著早期出院對(duì)病人及其護(hù)理者來(lái)說(shuō)是一個(gè)具有挑戰(zhàn)性的時(shí)期[11]。老年慢性病病人的再入院率較高，尤其是老年心血管疾病、慢性呼吸道疾病和糖尿病病人[12]。研究顯示，高達(dá)20%的慢性阻塞性肺疾?。–OPD）病人因病情急性加重需要在出院后30 d 內(nèi)重新入院[13]。為了最大限度地減少意外再入院情況，應(yīng)評(píng)估其準(zhǔn)備情況，特別是出院時(shí)的個(gè)人狀態(tài)和應(yīng)對(duì)能力。出院準(zhǔn)備度不僅是對(duì)于病人安全出院的一個(gè)結(jié)果指標(biāo)，也是病人出院后結(jié)局的預(yù)測(cè)因素[14]。病人出院準(zhǔn)備情況的評(píng)估在國(guó)外已被確定為出院計(jì)劃流程的核心組成部分[15]，出院準(zhǔn)備不足會(huì)導(dǎo)致再次入院。Weiss 等[16]研究表明，出院準(zhǔn)備度與再入院率有關(guān)，通過(guò)護(hù)士評(píng)估，出院準(zhǔn)備程度“較低”的病人再次入院的風(fēng)險(xiǎn)增加了9倍。Bobay等[17]也報(bào)道，隨著年齡的增長(zhǎng)，較低的出院準(zhǔn)備度量表(Readiness for Hospital Discharge Scale,RHDS)評(píng)分對(duì)再入院的預(yù)測(cè)更強(qiáng)，尤其是在85 歲以上的老年人群中，積極出院準(zhǔn)備可以減少醫(yī)療費(fèi)用，降低再入院率。未來(lái)的再入院風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型應(yīng)包括出院準(zhǔn)備度和其他衡量病人成功從醫(yī)院過(guò)渡到家庭的能力指標(biāo)[18-19]。另外，有效的出院準(zhǔn)備也與病人的滿意度有關(guān)，Bull 等[20]對(duì)134 例老年人及其家庭護(hù)理者進(jìn)行出院計(jì)劃滿意度調(diào)查，結(jié)果表明出院準(zhǔn)備度是老年人和家庭護(hù)理者對(duì)出院計(jì)劃滿意度的最佳預(yù)測(cè)因素之一,病人和照顧者的出院準(zhǔn)備度越高，其對(duì)于出院計(jì)劃滿意度越高。另一方面，無(wú)論是老年慢性病病人還是老年術(shù)后病人，其出院后都選擇在家中進(jìn)行大部分的護(hù)理保健或者術(shù)后康復(fù)[21]。老年人日益下降的生活能力導(dǎo)致其對(duì)長(zhǎng)期專業(yè)照護(hù)服務(wù)的需求更加迫切[21]，而由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)縮短平均住院日提高醫(yī)療資源利用效率，導(dǎo)致老年病人對(duì)于院外居家照護(hù)需求得不到滿足，出院準(zhǔn)備不充分。老年病人對(duì)于出院后生活照護(hù)、康復(fù)護(hù)理、社會(huì)支持、心理幫助等方面的服務(wù)需求越來(lái)越顯著[22]。因此，如何全面評(píng)估老年病人的出院準(zhǔn)備情況對(duì)后續(xù)醫(yī)護(hù)人員提供符合其需求的延續(xù)照護(hù)服務(wù)、提高老年病人出院準(zhǔn)備度、降低再入院率具有十分重要的意義。

2 老年病人出院準(zhǔn)備度評(píng)估工具

2.1 老年病人出院準(zhǔn)備度普適量表

2.1.1 RHDS 該量表是一種測(cè)量個(gè)體在出院前對(duì)出院準(zhǔn)備程度的自我感知的工具，是專門為測(cè)量住院成人對(duì)回家準(zhǔn)備程度的自我感知而開發(fā)的[23]。RHDS 包括個(gè)人狀態(tài)(PS)、知識(shí)(KL)、應(yīng)對(duì)能力(CA)和期望支持(ES)4 個(gè)維度。

2.1.2 老年人出院準(zhǔn)備度量表（RHDS-OP-SF） 2015年Mabire等[24]將原RHDS進(jìn)行縮減形成RHDS-OP-SF，RHDS-OP-SF 在3 個(gè)國(guó)家998 例老年病人中驗(yàn)證其信效度較好，因子分析結(jié)果顯示，包含3 個(gè)因子的17 個(gè)條目量表模型擬合最佳。RHDS-OP-SF 中個(gè)人狀態(tài)和應(yīng)對(duì)能力兩個(gè)維度被合并為自我護(hù)理維度，保留了原始量表中的知識(shí)和期望支持維度，整個(gè)量表的標(biāo)準(zhǔn)化Cronbach's α 系數(shù)為0.87，可以更充分地評(píng)估老年人出院準(zhǔn)備情況。

2.1.3 Weiss 出院準(zhǔn)備度量表 由Lin 等[25-26]翻譯形成兩個(gè)中文版本，Lin 等[25]翻譯的中文版量表共3 個(gè)維度、12 個(gè)條目。Zhao 等[26]進(jìn)一步修訂后將其運(yùn)用于喉頭切除術(shù)后病人中顯示其信效度良好。

2.2 出院準(zhǔn)備度?？圃u(píng)估量表 目前，國(guó)內(nèi)有關(guān)具體疾病的出院準(zhǔn)備度量表開發(fā)和研制有了初步進(jìn)展，根據(jù)具體某一疾病編制的出院準(zhǔn)備度量表比普適的出院準(zhǔn)備度量表評(píng)估內(nèi)容更加細(xì)化和?？苹?。劉晨星[27]結(jié)合文獻(xiàn)和在腦卒中病人質(zhì)性研究的基礎(chǔ)上，通過(guò)德爾菲法形成腦卒中病人出院準(zhǔn)備度評(píng)估量表，包括4 個(gè)維度，共31 個(gè)條目，并將其應(yīng)用于270 例腦卒中病人中，結(jié)果顯示量表的Cronbach's α 系數(shù)為0.905，重測(cè)信度為0.926。于清舒[28]編制腸造口病人出院準(zhǔn)備度量表共4 個(gè)維度、18 個(gè)條目，量表的Cronbach's α 系數(shù)為0.923，折半信度系數(shù)為0.766。但這兩個(gè)量表由于樣本量限制，未做驗(yàn)證性因子分析，今后還需在大樣本、多人群中進(jìn)一步檢驗(yàn)。國(guó)外學(xué)者于1997 年編制了全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人出院評(píng)分量表（Post Total Hip Replacement Discharge Scoring Scale，PTHRDSS），其Cronbach's α 系數(shù)為0.743[29]。國(guó)內(nèi)學(xué)者翻譯形成了中文版全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后出院準(zhǔn)備度評(píng)分量表（PTHRDSS-C），其Cronbach's α 系數(shù)為0.682[30],其信度偏低，還需要進(jìn)一步驗(yàn)證。

2.3 注冊(cè)護(hù)士出院準(zhǔn)備度量表（Registered Nurse Assessment of Readiness for Hospital Discharge Scale，RN-RHDS) 該量表是Bobay 等[31]為護(hù)士評(píng)估病人的出院準(zhǔn)備度開發(fā)的。該量表有長(zhǎng)版和短版兩個(gè)版本，其Cronbach's α 系數(shù)分別是0.90 和0.73。RN-RHDS可用于識(shí)別有可能在30 d 內(nèi)意外返回醫(yī)院的內(nèi)科手術(shù)病人，允許護(hù)士利用其評(píng)估結(jié)果實(shí)施出院前的干預(yù)措施。

3 老年病人出院準(zhǔn)備度的影響因素

根據(jù)Meleis 的過(guò)渡理論[32]，從醫(yī)院到家庭的過(guò)渡性質(zhì)(首次住院、住院時(shí)間、是否手術(shù)等)、過(guò)渡條件(年齡、性別、是否獨(dú)居等)和護(hù)士的治療過(guò)渡實(shí)踐（出院指導(dǎo)質(zhì)量等）影響病人對(duì)出院過(guò)程的反應(yīng)。其中病人特征及疾病因素為不可干預(yù)的因素，而出院指導(dǎo)質(zhì)量、社會(huì)支持、自我效能疾病及不確定感水平為可干預(yù)因素。

3.1 病人人口學(xué)特征 一項(xiàng)為期1 年的前瞻性隊(duì)列研究調(diào)查了1 601 例病人出院準(zhǔn)備情況，其多元Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡、性別、文化程度是影響出院準(zhǔn)備的主要因素[33]。老年人從醫(yī)院到家庭的過(guò)渡過(guò)程中由于合并癥、疾病相關(guān)限制、缺乏活動(dòng)、疲勞、焦慮、認(rèn)知障礙、聽力障礙、缺乏健康素養(yǎng)、醫(yī)學(xué)信息的復(fù)雜性、信息超載導(dǎo)致信息選擇性接收，老年人出院可能比普通人群更具有挑戰(zhàn)性。而對(duì)于病人性別是否影響出院準(zhǔn)備度，文獻(xiàn)結(jié)果并不一致。Baksi 等[34]對(duì)土耳其204 例老年人進(jìn)行出院準(zhǔn)備度調(diào)查，其結(jié)果顯示老年男性在出院個(gè)人狀態(tài)準(zhǔn)備方面有較高水平，其認(rèn)為是由于老年女性出院回家后需要承擔(dān)更多的照護(hù)家庭責(zé)任，而自身被照護(hù)的需求不能得到充分滿足。然而，另外一些研究顯示出院準(zhǔn)備度沒(méi)有性別差異[35]。對(duì)于文化程度來(lái)說(shuō)，文化程度越高，出院準(zhǔn)備度越高[36]。

3.2 疾病因素 國(guó)內(nèi)一項(xiàng)研究對(duì)7 所市級(jí)三級(jí)甲等醫(yī)院的老年慢性病病人出院準(zhǔn)備度進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)慢性病診斷、住院天數(shù)、是否有其他慢性病或合并癥影響病人的出院準(zhǔn)備度[37]。不同疾病病人出院準(zhǔn)備不同，相比冠心病、糖尿病病人，腦卒中、COPD 病人的出院準(zhǔn)備水平較低[38-41]。此外，術(shù)后病人的出院準(zhǔn)備度較慢性病病人低[42]。有研究指出，老年術(shù)后病人出院時(shí)可能留置引流管，傷口造口還未痊愈，擔(dān)憂回家后護(hù)理不當(dāng)；慢性病病人以藥物治療為主，出院后的自我護(hù)理相對(duì)簡(jiǎn)單，從而其出院準(zhǔn)備度較高[43]。

3.3 出院指導(dǎo)質(zhì)量 國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)均顯示出院指導(dǎo)質(zhì)量與出院準(zhǔn)備度呈正相關(guān)[44-45]。出院指導(dǎo)質(zhì)量對(duì)做好出院準(zhǔn)備至關(guān)重要，出院指導(dǎo)需要醫(yī)護(hù)患之間的大量溝通，其傳遞的內(nèi)容和方式影響傳遞給病人的信息或教育的質(zhì)量[46]。Weiss 等[47]證實(shí)，充足的人員配置通過(guò)高質(zhì)量的出院健康指導(dǎo)降低了再入院率。何丹等[48]調(diào)查老年髖部骨折病人出院準(zhǔn)備感知時(shí)顯示，高質(zhì)量的出院教育與高出院準(zhǔn)備水平相關(guān)。也有研究指出，護(hù)士提供的出院教育提高了自我照護(hù)的依從性，改善了臨床結(jié)果，并減少了護(hù)理費(fèi)用[49]。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)研究對(duì)192例老年病人出院準(zhǔn)備度和出院指導(dǎo)質(zhì)量進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)出院指導(dǎo)質(zhì)量與出院準(zhǔn)備度相關(guān)[50]。有研究指出，護(hù)士在出院準(zhǔn)備教學(xué)過(guò)程中尤為關(guān)鍵，其出院照護(hù)技能和知識(shí)宣教水平、宣教內(nèi)容、宣教方式和工具、溝通水平等因素也對(duì)病人出院準(zhǔn)備度有一定影響[51]。國(guó)外一項(xiàng)研究調(diào)查了影響病人出院準(zhǔn)備的結(jié)構(gòu)和過(guò)程因素，其中護(hù)理團(tuán)隊(duì)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)影響病人的出院準(zhǔn)備度，更有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士也被證明能夠提供高質(zhì)量的出院指導(dǎo)，經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士可以更有效地協(xié)調(diào)病人出院準(zhǔn)備指導(dǎo)[52]。而且臨床常規(guī)出院程序可能會(huì)在醫(yī)護(hù)人員和老年病人之間產(chǎn)生溝通缺口,忽視老年病人對(duì)出院的個(gè)體化需求，由于工作量和時(shí)間限制，醫(yī)療專業(yè)人員，尤其是護(hù)士，病人出院前需要在短時(shí)間內(nèi)對(duì)病人進(jìn)行大量指導(dǎo)干預(yù)[53]。在這種情況下，老年病人接受的出院指導(dǎo)是倉(cāng)促的、不充分的。在一項(xiàng)基于人群的病人滿意度調(diào)查中，11%的病人報(bào)告出院時(shí)沒(méi)有收到關(guān)于其診斷和治療計(jì)劃充分的指導(dǎo)信息[54]。一項(xiàng)研究調(diào)查了急性腦卒中病人對(duì)于出院指導(dǎo)質(zhì)量的看法，許多病人表明由于缺乏有關(guān)專業(yè)人員對(duì)其出院后生活方式和門診和社區(qū)服務(wù)后續(xù)預(yù)約安排的信息指導(dǎo)，使其在出院后感到焦慮[55]。

3.4 社會(huì)支持 支持被描述為給予幫助或勇氣，包括生理和心理兩方面。老年人出院后的主要社會(huì)支持包括來(lái)自家庭和社區(qū)的幫助。Coffey 等[56]研究調(diào)查了335 例超過(guò)65 歲老年病人的出院準(zhǔn)備度和社會(huì)支持情況，發(fā)現(xiàn)老年病人對(duì)出院準(zhǔn)備的程度與期望得到家庭支持密切相關(guān)，缺乏家庭支持是老年病人出院準(zhǔn)備狀態(tài)的阻礙因素，而且出院時(shí)對(duì)準(zhǔn)備狀態(tài)的較低認(rèn)知增加了出院后家庭支持的使用，對(duì)出院知識(shí)準(zhǔn)備程度較低的老年人出院后越依賴家人支持，這對(duì)護(hù)士在出院指導(dǎo)中對(duì)照顧者進(jìn)行照護(hù)知識(shí)指導(dǎo)，對(duì)社區(qū)資源信息等內(nèi)容的教學(xué)作用具有啟示意義。足夠的社區(qū)支持對(duì)于出院老年人是至關(guān)重要的[57]，但多數(shù)老年病人及其照顧者對(duì)社區(qū)提供的服務(wù)缺乏了解，接受社區(qū)服務(wù)的老年人非常少。一項(xiàng)針對(duì)老年人過(guò)渡期經(jīng)歷的質(zhì)性研究指出，大多數(shù)照護(hù)者缺乏社區(qū)服務(wù)的相關(guān)知識(shí)，對(duì)現(xiàn)有社區(qū)服務(wù)的熟悉不僅影響了護(hù)理的延續(xù)性，也影響了病人的康復(fù)經(jīng)歷[58]。也有研究指出，老年人對(duì)社區(qū)支持的接受程度可能有所不同[59]。因此，醫(yī)療保健專業(yè)人員需要評(píng)估個(gè)人對(duì)支持的需求，護(hù)士應(yīng)確定病人是否了解當(dāng)?shù)噩F(xiàn)有社會(huì)服務(wù)的范圍，告知病人如何獲得這些社會(huì)服務(wù)。

3.5 自我效能 自我效能是個(gè)人對(duì)自己能否有完成某項(xiàng)事件能力及達(dá)到預(yù)期結(jié)果的主觀判斷與自信心，病人的自我效能也是影響其出院準(zhǔn)備度的一個(gè)因素。研究發(fā)現(xiàn)，出院準(zhǔn)備度與自我效能呈正相關(guān)[60]，腓骨骨折的病人出院準(zhǔn)備度也與自我效能相關(guān)[61]。也有研究表明，接受住院治療的老年人如果在經(jīng)歷了意外入院和越來(lái)越依賴醫(yī)療保健專業(yè)人員之后，可能會(huì)感到越來(lái)越無(wú)力應(yīng)對(duì)和適應(yīng)出院后的自我照護(hù)，從而降低其自我效能，并指出未來(lái)研究可以對(duì)自我效能與病人出院結(jié)局的關(guān)系進(jìn)行探討[62]。

3.6 疾病不確定感水平 有研究指出，在出院過(guò)渡期疾病的不確定性可能會(huì)增加病人和其照顧者的壓力和焦慮[63]；缺血性腦卒中病人出院準(zhǔn)備度與疾病不確定感有關(guān)，可能由于慢性病病人出院后對(duì)自己何時(shí)再次疾病急性加重而入院以及如何控制自己癥狀感到不確定，從而影響了自己對(duì)出院準(zhǔn)備程度的感知[64]。

4 醫(yī)護(hù)患出院準(zhǔn)備度評(píng)估的差異性

出院過(guò)程涉及多種專業(yè)人員，可能使用不同的標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估出院準(zhǔn)備情況，關(guān)注出院過(guò)程的一個(gè)組成部分，如康復(fù)專業(yè)人員將病人的功能康復(fù)能力作為出院準(zhǔn)備的評(píng)估核心等[65]。Brent 等[66]研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)詢問(wèn)病人是否已準(zhǔn)備好出院時(shí)，大多數(shù)病人回答是肯定的，但RHDS 評(píng)分較低，表明對(duì)病人準(zhǔn)備情況進(jìn)行更深入的評(píng)估是有必要的。有研究顯示，責(zé)任護(hù)士對(duì)于病人RHDS 得分高于病人自評(píng)RHDS 得分[67]。其原因可能是：護(hù)士多從病人臨床出院指標(biāo)評(píng)估病人的出院準(zhǔn)備程度，缺乏對(duì)病人出院后心理、社會(huì)適應(yīng)等方面的評(píng)估。此外，我國(guó)是根據(jù)醫(yī)囑執(zhí)行病人是否出院，對(duì)病人出院的評(píng)估大多關(guān)注醫(yī)療診斷，缺乏其他方面的評(píng)估，如社會(huì)心理方面，而護(hù)士作為病人在院期間接觸最多的專業(yè)人員，需要護(hù)理人員完成這方面的評(píng)估，以保證病人安全出院。國(guó)外一項(xiàng)研究調(diào)查了跨專業(yè)的出院團(tuán)隊(duì)成員對(duì)病人出院準(zhǔn)備程度理解的一致性，并指出評(píng)估病人的出院準(zhǔn)備是一項(xiàng)時(shí)間敏感、高風(fēng)險(xiǎn)的任務(wù)，需要多個(gè)醫(yī)療保健專業(yè)人員同時(shí)評(píng)估病人的需求，制訂預(yù)期護(hù)理計(jì)劃，提供教育[68]。因此，病人的出院準(zhǔn)備情況可以從醫(yī)療護(hù)理人員、病人及其家人的角度進(jìn)行綜合評(píng)估。

5 老年病人出院準(zhǔn)備度的干預(yù)方式

研究指出，出院計(jì)劃、病人教育、電話隨訪、家訪和過(guò)渡期指導(dǎo)可以提高病人出院準(zhǔn)備度，降低再入院率[69]。

5.1 出院計(jì)劃服務(wù) 有研究指出，特定病人群體可能需要穩(wěn)健而細(xì)致的出院規(guī)劃，如老年病人、住院接受精神病治療的病人以及經(jīng)歷過(guò)重大生活事件（如心肌梗死、腦血管意外或重大手術(shù)）的病人[70]。老年人患病的特點(diǎn)是持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、并發(fā)癥多，病人需要來(lái)自醫(yī)護(hù)人員和家庭照顧者的長(zhǎng)期支持和有效指導(dǎo)。出院準(zhǔn)備服務(wù)滿足了病人和照護(hù)者住院期間及出院后的照護(hù)轉(zhuǎn)接等需求，使病人出院時(shí)做好充足的準(zhǔn)備，出院后的照護(hù)需求得到滿足，從而確保了護(hù)理服務(wù)的延續(xù)性，提高了老年病人的出院準(zhǔn)備和健康狀態(tài)。目前，出院準(zhǔn)備服務(wù)在國(guó)外已發(fā)展成熟，并得到了政策上的支持。 在美國(guó)，出院計(jì)劃是醫(yī)院所必需的服務(wù)流程[71]。國(guó)內(nèi)出院準(zhǔn)備服務(wù)雖然發(fā)展不夠完善，但有關(guān)老年病人出院準(zhǔn)備服務(wù)的干預(yù)研究越來(lái)越多。楊屹嶸等[72]根據(jù)家庭照護(hù)者需求構(gòu)建了腦卒中病人的出院計(jì)劃干預(yù)方案，提高了家庭照護(hù)者的出院準(zhǔn)備度和病人的生活質(zhì)量。有研究將構(gòu)建的出院準(zhǔn)備服務(wù)方案（DPS）運(yùn)用到腹腔鏡直腸癌手術(shù)病人中，結(jié)果顯示DPS 干預(yù)能夠提高直腸癌術(shù)后病人的出院準(zhǔn)備水平[73]。有學(xué)者將以家庭為中心賦權(quán)模式構(gòu)建的出院計(jì)劃運(yùn)用在預(yù)防性腸造口病人中，結(jié)果表明干預(yù)后其出院準(zhǔn)備度得分明顯提高[74]。但老年病人出院計(jì)劃的實(shí)施仍存在一些不足，老年人由于對(duì)其已改變的健康狀況感到不安、聽力下降或者醫(yī)護(hù)人員使用專業(yè)語(yǔ)言等原因，可能不會(huì)參與出院計(jì)劃[75]。所以，今后研究可以將提高老年病人出院計(jì)劃參與度的干預(yù)方法引入出院計(jì)劃實(shí)施過(guò)程中，更好地提高老年病人的出院準(zhǔn)備度水平。

5.2 健康宣教

5.2.1 基于理論模型的出院指導(dǎo) 出院指導(dǎo)的內(nèi)容通常包括對(duì)健康狀況、檢查結(jié)果、隨訪預(yù)約、安全護(hù)理指導(dǎo)、現(xiàn)有藥物、癥狀惡化的警告跡象和初級(jí)保健提供者的聯(lián)系信息等。出院教育指導(dǎo)干預(yù)的目的是提供足夠的信息，提高病人和照護(hù)者的出院照護(hù)技能，提高其出院準(zhǔn)備。有研究將賦權(quán)模式運(yùn)用到老年病人的出院指導(dǎo)中，結(jié)果顯示基于賦權(quán)模式的出院指導(dǎo)促進(jìn)了病人和家屬的出院教育參與度，提高了病人的出院準(zhǔn)備度水平[76-77]。國(guó)內(nèi)研究者基于信息、動(dòng)機(jī)、行為技巧（IMB）模型構(gòu)建了冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)病人的出院指導(dǎo)方案，結(jié)果顯示基于IMB 模型的出院指導(dǎo)方案優(yōu)于心臟外科的標(biāo)準(zhǔn)化出院指導(dǎo)，可以提高病人的出院準(zhǔn)備度[78]。

5.2.2 思維導(dǎo)圖 思維導(dǎo)圖是在1970 年代由英國(guó)學(xué)者東尼·博贊提出的，所體現(xiàn)的映射功能可有效刺激思維，促進(jìn)知識(shí)構(gòu)建，提高學(xué)習(xí)效率和教學(xué)效果，被廣泛應(yīng)用于教育、管理、商業(yè)等領(lǐng)域，隨著思維導(dǎo)圖應(yīng)用效果的不斷肯定，醫(yī)療護(hù)理領(lǐng)域也陸續(xù)進(jìn)行思維導(dǎo)圖的應(yīng)用研究[79]。出院指導(dǎo)涵蓋內(nèi)容多，護(hù)士在宣教時(shí)容易遺漏，而且老年病人本身記憶、反應(yīng)能力遲鈍，所以思維導(dǎo)圖式的健康宣教可以提高護(hù)理指導(dǎo)的質(zhì)量和效率，同時(shí)能夠讓病人更好地吸收宣教內(nèi)容。有學(xué)者將思維導(dǎo)圖運(yùn)用到老年全髖關(guān)節(jié)置換病人健康教育中，結(jié)果顯示思維導(dǎo)圖健康宣教方法能夠提高老年病人的出院準(zhǔn)備度[80]。此外，思維導(dǎo)圖式的健康教育也被運(yùn)用到腦卒中、腸造口病人的出院指導(dǎo)當(dāng)中，結(jié)果顯示均能夠提高病人的出院準(zhǔn)備水平[81-82]。

5.3 信息技術(shù) 隨著科技的進(jìn)步，“互聯(lián)網(wǎng)+”護(hù)理服務(wù)應(yīng)用越來(lái)越廣泛，依托信息技術(shù)的出院指導(dǎo)也逐漸發(fā)展起來(lái)，并取得了很好的效果。目前，許多衛(wèi)生保健系統(tǒng)面臨的問(wèn)題是如何解決從醫(yī)院到社區(qū)病人持續(xù)護(hù)理需求信息流動(dòng)的差距，而信息技術(shù)的出現(xiàn)解決了這一問(wèn)題，實(shí)現(xiàn)了信息的延續(xù)和共享。國(guó)外一項(xiàng)早期研究將電子健康記錄系統(tǒng)（EHR）運(yùn)用到慢性病病人出院服務(wù)中，大多數(shù)EHR 由內(nèi)置的病人教育材料組成，可以輕松打印并提供出院總結(jié)，這些教育材料通常包含診斷說(shuō)明、有關(guān)處方藥物的信息以及住院期間的實(shí)驗(yàn)室和影像結(jié)果，促進(jìn)護(hù)理協(xié)調(diào)和信息共享，能夠滿足病人的各種需求[83]。Schneider 等[84]探討了利用科技對(duì)腦卒中病人進(jìn)行出院指導(dǎo)的效果，其使用個(gè)體化的出院后信息教育，包括病人在線門戶訪問(wèn)、電子郵件/安全消息傳送，結(jié)果顯示新技術(shù)提供了新的選擇，提高了出院準(zhǔn)備，并有助于積極應(yīng)對(duì)腦卒中病人的護(hù)理問(wèn)題。McWilliams 等[85]開發(fā)了一種自動(dòng)化出院決策的方法，使用機(jī)器學(xué)習(xí)算法識(shí)別生理上適合從ICU 出院的病人，基于信息技術(shù)的決策支持工具可以簡(jiǎn)化出院過(guò)程，減少ICU 住院時(shí)間。6小結(jié)

準(zhǔn)確、全面的出院評(píng)估可以防止病人過(guò)早出院，保障病人安全地過(guò)渡到另一照護(hù)機(jī)構(gòu)。由于大多數(shù)老年病人患有多種疾病，診療護(hù)理比較復(fù)雜，加之老年病人聽力及理解能力的下降，對(duì)于這一群體的出院準(zhǔn)備評(píng)估更加重要。目前，大多數(shù)國(guó)內(nèi)研究使用普適的出院準(zhǔn)備度量表評(píng)估老年病人的出院準(zhǔn)備度，還未檢索到針對(duì)老年病人的出院準(zhǔn)備度量表；有關(guān)老年病人的出院準(zhǔn)備度相關(guān)因素研究還存在一定差異；對(duì)于老年病人的出院準(zhǔn)備度干預(yù)方式主要集中在健康教育和出院準(zhǔn)備服務(wù)。未來(lái)研究可將信息技術(shù)引入出院決策和出院指導(dǎo)中，保障病人出院安全，降低再入院率。