冠心病雙心護理的慢性病管理現(xiàn)狀

孫曼珊，張 紅，劉智利，陳書盈，黃雪琴，陳奕娜

在生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變和社會經(jīng)濟的發(fā)展中，焦慮、抑郁等心理問題在心血管疾病中日益突出，且發(fā)病年齡日益年輕化[1]。我國綜合醫(yī)院對冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(簡稱冠心病)合并心理障礙的早期識別診斷率低,合理治療率不高[2]。由《中國心血管病報告2018》推算我國心血管病現(xiàn)患人數(shù)2.9億例，其中冠心病1100萬例，研究發(fā)現(xiàn)冠心病病人經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(PCI)術(shù)后發(fā)生心理障礙的比例明顯增加[3-4]。復(fù)旦大學(xué)在全國7所綜合性醫(yī)院調(diào)查研究中發(fā)現(xiàn)，冠心病病人中的焦慮、抑郁患病率為22.8%[5]，心臟支架術(shù)后有45%的病人出現(xiàn)焦慮、抑郁癥狀[6-7]。既往研究表明，焦慮、抑郁是冠心病疾病治療、康復(fù)和預(yù)防中的一個獨立危險因素，并且增加冠心病病人的死亡風險[8]。目前的冠心病診療及護理著重于軀體疾病，忽視心理疾病診治的必要性，不能完全有效地防治各種心血管疾病。雙心醫(yī)學(xué)希望提高臨床醫(yī)護人員對病人心理問題的關(guān)注度，力求心理治療與傳統(tǒng)心臟治療并軌進行。

1 雙心疾病的認識

雙心醫(yī)學(xué)也稱為心理心臟病學(xué)或精神行為心臟病學(xué)。1995年胡大一教授首次為“雙心醫(yī)學(xué)”命名，主要是研究與處理心臟疾病與情緒、社會環(huán)境和行為相關(guān)的科學(xué)，并通過控制精神心理問題而改善病人心血管疾病的預(yù)后。冠心病病人常因缺乏對病情轉(zhuǎn)歸及預(yù)后的認識，引起焦慮、抑郁、恐懼、失眠等心理問題，嚴重影響病人社會心理功能和生活質(zhì)量，稱之為“雙心疾病”。研究指出，抑郁、焦慮等心理因素會通過內(nèi)分泌系統(tǒng)、交感神經(jīng)系統(tǒng)等一系列生理病理機制導(dǎo)致嚴重心血管不良事件(冠狀動脈閉塞、心律失常、心源性猝死等)的發(fā)生，嚴重影響病人康復(fù)與治療，甚至危及生命[9-10]。冠心病與精神心理問題兩者息息相關(guān)，互為因果，相互影響，因此提高對雙心醫(yī)學(xué)的認識及加強雙心護理將影響病人疾病的轉(zhuǎn)歸，需引起每一位臨床工作者的重視。

2 冠心病病人PCI術(shù)后常見的心理問題及產(chǎn)生原因

2.1 常見心理問題 冠心病病人PCI術(shù)后常見的心理問題以焦慮、抑郁最常見，也可出現(xiàn)恐懼、緊張、急躁、易怒、失望、疑病等[11]，還可能伴有軀體化、錯誤認知行為等，大多數(shù)病人還同時存在2種或2種以上的心理問題。2014年歐洲心臟學(xué)會(ESC)指出抑郁是心血管疾病的獨立危險因素之一。焦慮、抑郁病人大多缺乏對疾病的認識，易導(dǎo)致病人免疫功能下降，生理活動能力減退，工作和生活能力下降，治療依從性降低，對其康復(fù)產(chǎn)生極大的負面影響[12]。

2.2 產(chǎn)生原因 隨著社會的發(fā)展，人們的經(jīng)濟、工作、生活及環(huán)境各方面的壓力倍增，人口老齡化等問題突出，導(dǎo)致雙心疾病的發(fā)病率逐年上升。心理問題產(chǎn)生的原因可歸結(jié)為以下幾個方面[13]。①對疾病認識不足：冠心病是慢性病，病人缺乏對冠心病及支架手術(shù)風險預(yù)后的認識，術(shù)后仍可出現(xiàn)再狹窄、血栓等并發(fā)癥，給病人身心帶來負擔，從而產(chǎn)生焦慮、恐懼心理。②年齡增加：年齡增加及衰老易引起情緒低落、抑郁、不安等負性情緒。③軀體癥狀：由于軀體癥狀的不適、痛苦，加重心理負擔。④文化程度：病人受教育程度低、缺乏心理社會支持等易引起心理恐慌、焦慮等情緒。⑤其他：生活、經(jīng)濟、安全感等引起的心理壓力，家人關(guān)愛的缺失以及疾病對前途、工作、家庭造成的嚴重影響。

3 雙心疾病的識別

傳統(tǒng)的臨床醫(yī)學(xué)模式忽視了精神心理因素對冠心病病人的影響，使病人治療依從性和生活質(zhì)量降低，預(yù)后變差[14]，尤其在身體狀況、睡眠、情緒方面，進一步影響病人正常社交、社會地位和工作等。2008年美國及歐洲一些國家心臟病學(xué)會發(fā)布了冠心病合并抑郁問題的臨床處理意見，提出冠心病病人應(yīng)該常規(guī)進行抑郁篩查，并建立規(guī)范的雙心疾病診療流程。結(jié)合中國的具體情況，臨床醫(yī)護人員在進行冠心病診療過程中，應(yīng)該同時評估病人的心理狀態(tài)。

3.1 三問法初步篩查心理障礙病人 2014年由中國康復(fù)學(xué)會心血管病專業(yè)委員會和中國老年學(xué)學(xué)會心腦血管病專業(yè)委員會一起組織編寫的《在心血管科就診病人的心理處方中國專家共識》中提出通過詢問“睡眠質(zhì)量、情緒情況、身體不適感”3個方面的“三問法”來進行初步心理篩查[15]。三問法簡單易行，經(jīng)篩查符合診斷標準的病人，有80%的可能合并精神心理障礙，因此適用于早期初篩。

3.2 量表評估法 針對PCI術(shù)后可能合并有焦慮、抑郁的病人可采用相關(guān)量表進行評估。量表的種類有很多,主要分為自評量表和他評量表。①自評量表主要包括醫(yī)院焦慮抑郁情緒評定表(HADS)、抑郁自評量表(SDS)和焦慮自評量表(SAS)、Beck抑郁自評問卷(BDI)和Beck焦慮自評問卷(BAI)、老年抑郁量表(GDS)、病人健康問卷(PHQ)、心科抑郁量表(CDS)、廣泛性焦慮癥狀量表(GAD-7)。其中，HADS在我國應(yīng)用較為廣泛，靈敏度可達75.0%～88.9%[16-17]，高于其他量表，另外HADS還具有良好的信度及效度[18]，因此適用于綜合性醫(yī)院焦慮抑郁情緒的篩查。Soares-Filho等[19]認為在胸痛中心使用HADS篩查有助于評估病人的焦慮抑郁情況以及胸痛的鑒別診斷。另一方面，在2008年美國心臟協(xié)會預(yù)防委員會的推薦意見中，病人健康問卷(PHQ-2)被優(yōu)先建議用于冠心病合并焦慮抑郁的篩查、轉(zhuǎn)診和治療，目前廣泛應(yīng)用于基層醫(yī)療單位關(guān)于精神心理障礙的初步診斷[20]。②他評量表主要包括漢密頓抑郁量表(HAMD)以及漢密頓焦慮量表(HAMA)。但HAMD和HAMA的應(yīng)用需要由有精神心理學(xué)專業(yè)知識的醫(yī)務(wù)人員或?qū)ｉT培訓(xùn)的評定者進行評估,因此該量表的推廣及普及受到一定的限制。

量表在臨床、教學(xué)和科研中都起到很大作用，其最大優(yōu)點是數(shù)量化和規(guī)范化,對量表評估結(jié)果為中度以上焦慮抑郁的病人，應(yīng)進一步進行疾病診斷，明確是否符合焦慮抑郁障礙診斷標準。在臨床診療中要求醫(yī)護人員除了識別軀體癥狀外，還要關(guān)注病人對疾病的心理反應(yīng)和情緒變化，同時可以向其家屬、朋友等進一步證實病人的患病行為。只有在考慮到病人需要幫助的情況下，才能獲得有實際效果的心理篩查，并且對陽性結(jié)果應(yīng)提供適當?shù)霓D(zhuǎn)診和治療[21]。

4 雙心護理措施

冠心病是一種慢性病，需要長期的身心護理。研究顯示，多學(xué)科團隊協(xié)作的慢性病管理方案可以大幅度降低病人的住院需求和住院率，能同時提高病人的治療依從性和加強醫(yī)護患之間的信任度[22]。基于雙心醫(yī)學(xué)的護理措施主要包括以下幾個方面。

4.1 心理認知干預(yù)

4.1.1 心理教育 冠心病是一種常見的身心疾病，心理干預(yù)方法對伴有焦慮、抑郁的病人具有很好的治療效果，值得臨床借鑒[23]。護理人員可以采用單獨或小組形式向病人和家屬提供冠心病相關(guān)知識、治療方法和PCI術(shù)預(yù)后及如何應(yīng)對心血管不良事件的策略等信息。心理教育主要包括識別并管理因并發(fā)癥或其他突發(fā)情況引發(fā)的心態(tài)，持續(xù)的壓力管理，消除負性情緒，提高服藥依從性和提供健康生活方式的建議，予以心理支持從而改善病人預(yù)后，預(yù)防疾病復(fù)發(fā)[24]。

4.1.2 健康教育 護理人員開展健康教育前要先評估，然后制訂計劃，根據(jù)病人的文化程度、健康素養(yǎng)來確定個體健康問題和對健康知識的需求，提高病人的心血管疾病相關(guān)知識水平，同時增強病人康復(fù)的信心。2018年中國心臟康復(fù)與二級預(yù)防指南推薦的健康知識教育主題有：①心血管解剖、病理生理和疾病癥狀；②PCI手術(shù)和藥物治療介紹；③冠心病危險因素的行為管理；④冠心病危險因素的藥物管理；⑤體力活動、健康飲食和體重管理；⑥戒煙方法和戒煙后復(fù)吸干預(yù)；⑦日常生活方式及運動指導(dǎo)；⑧心理和情緒管理；⑨回歸社會、工作指導(dǎo)；⑩心肺復(fù)蘇和相關(guān)自救技術(shù)[25]。

4.2 人文關(guān)懷 醫(yī)學(xué)是科學(xué)的，也是人文的。在當今的醫(yī)療大環(huán)境中，人文關(guān)懷貫穿整個治療及護理過程，人文關(guān)懷的重要性毋庸置疑。人文關(guān)懷注重病人的精神及心理需求，通過人文關(guān)懷能夠讓病人在關(guān)愛中樹立面對疾病及長期堅持服藥的信心。胡大一教授專門為PCI術(shù)后病人搭建了一所支架人生俱樂部，主要用于病人溝通、學(xué)習(xí)和交流，是人文關(guān)懷的一種很好的形式[7]。

4.3 自我管理支持 采用健康管理策略(包括評估、目標設(shè)定、行動計劃、解決問題和后續(xù)隨訪)指導(dǎo)病人學(xué)會自我管理，鼓勵和支持病人分階段設(shè)立目標，以解決主要問題為導(dǎo)向的健康教育方式培養(yǎng)病人的自我管理能力，指導(dǎo)病人改變不健康行為。隨著“互聯(lián)網(wǎng)+”信息化時代的到來，護理人員可通過“在線方案”(如移動APP)幫助冠心病病人在疾病早期治療和康復(fù)過程中做到危險因素的控制和預(yù)防及心理情緒調(diào)節(jié)，持續(xù)監(jiān)測身體指標，制訂健康行動計劃，使病人在日常生活中獲得健康護理，提高病人的治療依從性，改變生活方式，真正做到有效的自我管理[26]。

4.4 決策支持 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)鼓勵病人積極參與，通過多學(xué)科醫(yī)護團隊的協(xié)調(diào)合作，共同制定治療決策[27]。如果情況允許，家庭成員或朋友也應(yīng)被列為團隊的一部分。制定符合循證證據(jù)和個性化臨床治療護理方案應(yīng)以心臟康復(fù)指南和專家共識為基礎(chǔ)，結(jié)合臨床實踐及病人自身情況，通過團隊討論協(xié)商，制定個體化方案，并與病人分享信息，鼓勵其主動參與決策，完善病人及家屬教育資料，為病人提供院內(nèi)-院外延續(xù)護理健康計劃。

4.5 社區(qū)支持 目前，社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)已由“三位一體”轉(zhuǎn)變?yōu)椤八姆铰?lián)動”健康管理模式。研究指出，在“社區(qū)-醫(yī)院-家庭”的基礎(chǔ)上加入疾病預(yù)防控制中心，提高了慢性病的管理率、建檔率，同時也讓病人對社區(qū)醫(yī)療服務(wù)更滿意[28]。醫(yī)院在管理上協(xié)同基層衛(wèi)生組織進行多種形式的健康教育及疾病管理，做到“小病進社區(qū)，大病到醫(yī)院，康復(fù)回社區(qū)”的動態(tài)雙向轉(zhuǎn)診；在行動上聯(lián)合社區(qū)居委會將健康生活知識滲透到病人的日常生活中，鼓勵病人參加各種與心腦血管有關(guān)的活動；提倡家屬、病人參與，形成互助組，可選擇一位疾病恢復(fù)期的社區(qū)“心”友，共同積極參與到病人的心臟康復(fù)和疾病恢復(fù)中來。國外研究指出，社區(qū)疾病管理結(jié)合同伴支持能有效提高病人依從性，調(diào)動病人參與疾病管理積極性[29]。

4.6 冠心病管理服務(wù)系統(tǒng) 在心血管的慢性病管理過程中，疾病并發(fā)癥防范的重要性不亞于治療。醫(yī)護人員為冠心病病人提供一種互動的、連續(xù)的、綜合的慢性病管理服務(wù)系統(tǒng)[30]，以互聯(lián)網(wǎng)為平臺、冠心病病人為主體、健康教育為手段、基層醫(yī)療為輔助、多學(xué)科團隊為專業(yè)支撐、“心臟康復(fù)五大處方”為理論依據(jù)為病人提供臨床護理和自我管理支持，實現(xiàn)早期心臟康復(fù)延續(xù)性護理服務(wù)。

5 雙心護理面臨的挑戰(zhàn)及展望

目前我國對冠心病合并心理問題的診斷識別率仍較低，希望臨床醫(yī)護人員進行常規(guī)心理篩查，對于篩查結(jié)果陽性的病人，應(yīng)提供適當?shù)霓D(zhuǎn)診或?qū)I(yè)合格的醫(yī)療服務(wù)[27]。我國的雙心護理體系仍不完善，多學(xué)科醫(yī)護團隊協(xié)調(diào)合作模式尚未規(guī)范統(tǒng)一，健康教育內(nèi)容缺乏循證依據(jù)，管理流程沒有指南指導(dǎo)[31]，因此雙心護理的普及仍面臨很大挑戰(zhàn)。在“健康中國”戰(zhàn)略的政策支持下，依托強大的“互聯(lián)網(wǎng)+”平臺和醫(yī)聯(lián)體的統(tǒng)一管理，冠心病的慢性病管理將實現(xiàn)醫(yī)療資料連續(xù)性和共享性，為病人建立實時更新的個人健康檔案，不僅節(jié)約時間和醫(yī)療資源，更為醫(yī)護人員提供確切的診療護理依據(jù)。