肺癌病人心理干預(yù)研究進(jìn)展

劉思雨，戴 安，張 權(quán)，黃 渝，朱 琳，侯建文，林 英

近年來，肺癌發(fā)病率逐年升高，在許多國家和地區(qū)已經(jīng)成為威脅人類健康的第一大惡性腫瘤。2015年我國肺癌發(fā)病人數(shù)為73.33萬例，病死人數(shù)達(dá)到61.02萬例，居我國惡性腫瘤致死率的首位[1]。臨床上肺癌病人以刺激性咳嗽、咳白色泡沫樣痰、痰中帶血絲等癥狀為主，晚期肺癌病人會(huì)出現(xiàn)腫瘤壓迫周圍組織和胸外轉(zhuǎn)移等一系列表現(xiàn)。目前肺癌的治療方式以手術(shù)治療為主，放化療、免疫治療等方式為輔，這些治療方式不僅對病人的身體產(chǎn)生影響，而且還會(huì)對病人的心理產(chǎn)生巨大影響[2]。有研究表明，60%的肺癌病人存在心理痛苦，56%的肺癌病人存在睡眠障礙[3]。在惡性腫瘤病人不良情緒的調(diào)查中，肺癌病人不良情緒的發(fā)生率位居首位[4]。不良情緒會(huì)導(dǎo)致病人治療依從性的下降，不利于病人疾病的轉(zhuǎn)歸和康復(fù)。隨著生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的發(fā)展，心理干預(yù)越來越受到人們的重視。心理干預(yù)會(huì)使病人的心理負(fù)擔(dān)減輕，從而促進(jìn)病人采取遵醫(yī)行為，改變對疾病原有錯(cuò)誤的認(rèn)知態(tài)度，采取更加積極的方式面對疾病。因此，護(hù)理人員對肺癌病人進(jìn)行常規(guī)護(hù)理的同時(shí)也應(yīng)該重視心理方面的護(hù)理。本研究就導(dǎo)致肺癌病人產(chǎn)生不良心理反應(yīng)的相關(guān)因素、國內(nèi)外肺癌病人心理干預(yù)的研究進(jìn)展、現(xiàn)存的問題與展望做一綜述。

1 肺癌病人不良心理反應(yīng)的相關(guān)因素

1.1 應(yīng)激因素 病人在得知自己患腫瘤時(shí)，腫瘤作為一個(gè)刺激源不僅會(huì)導(dǎo)致病人產(chǎn)生懷疑、恐懼、否認(rèn)、焦慮等一系列心理上的應(yīng)激變化而且會(huì)出現(xiàn)舒張壓明顯升高、心率加快、睡眠時(shí)間縮短等生理變化[5]。這可能與病人突然得知病情、情緒沒有得到緩沖，可能無法繼續(xù)承擔(dān)家庭責(zé)任，疾病的治療將增加家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等因素有關(guān)。在肺癌病人中焦慮和抑郁具有相關(guān)性且焦慮和抑郁共病率較高，其中焦慮病人中并發(fā)抑郁的比例為85.0%，抑郁病人并發(fā)焦慮的比例為35.4%[6]。一項(xiàng)針對晚期肺癌的前瞻性研究表明，約1/3新確診肺癌病人存在焦慮和抑郁，存在抑郁的病人治療依從性較差，平均存活時(shí)間短，僅為6.8個(gè)月[7]。給予病人科學(xué)的心理護(hù)理對于緩解其負(fù)性情緒、積極應(yīng)對疾病、預(yù)防并發(fā)癥、提高病人生活質(zhì)量具有重要意義。

1.2 認(rèn)知因素 在美國，肺癌病人健康素養(yǎng)低是普遍現(xiàn)象，低水平的健康認(rèn)知使他們錯(cuò)過了診斷和治療的最佳時(shí)機(jī)，也影響了健康教育者實(shí)施健康教育方案[8]。在負(fù)性情緒產(chǎn)生之前通常會(huì)有對疾病錯(cuò)誤的認(rèn)知，肺癌病人由于對疾病相關(guān)知識缺乏相應(yīng)的了解，通常會(huì)出現(xiàn)談癌色變的狀況，將肺癌視為絕癥，會(huì)產(chǎn)生一系列不良情緒，而錯(cuò)誤的認(rèn)知方式和過程更易使病人出現(xiàn)抑郁等不良情緒[9]。認(rèn)知決定行為，正確的認(rèn)知會(huì)使病人積極地認(rèn)識疾病、改變不良的生活習(xí)慣和行為，從而促進(jìn)疾病的轉(zhuǎn)歸。而常規(guī)的護(hù)理干預(yù)缺乏對病人整體系統(tǒng)化的知識宣教，缺乏對病人心理變化的重視，影響了整體護(hù)理的效果[10]。

1.3 社會(huì)支持 社會(huì)支持是癌癥幸存者心理社會(huì)幸福的重要因素[11]。社會(huì)支持能有效降低肺癌病人的焦慮和抑郁水平[12]，在支持癌癥病人、減輕癌癥診斷和治療的負(fù)面影響以及改善癌癥結(jié)局方面起著關(guān)鍵作用[13]。肺癌病人經(jīng)常需要住院治療，病人家屬通常負(fù)責(zé)擔(dān)任床旁陪護(hù)和照護(hù)工作，家庭護(hù)理人員越來越被認(rèn)為是癌癥綜合治療的重要組成部分[14]。處于生命發(fā)展不同階段的病人，社會(huì)支持來源各不相同，青少年時(shí)期主要來源于父母的支持，而年輕人和老年人則更多依靠配偶，其次是家人，最后是朋友[15]。注意到社會(huì)支持的來源不同，有利于護(hù)理人員針對性地實(shí)施社會(huì)支持幫助。針對社會(huì)支持干預(yù)的時(shí)間點(diǎn)，研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后第1周為病人提供社會(huì)支持，術(shù)后3周增加病人的自我效能感，會(huì)最大限度地改善病人的不良情緒，利于病人康復(fù)[16]。在未來，可考慮將社會(huì)支持納入病人的護(hù)理計(jì)劃中，加強(qiáng)病人及家屬對疾病的認(rèn)知，主動(dòng)尋求社會(huì)相應(yīng)資源的幫助。

1.4 其他因素 早期肺癌病人通常沒有明顯性表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)時(shí)多為中晚期，而中晚期肺癌病人治療效果不佳，預(yù)后相對較差。病人頻繁劇烈的呼吸道癥狀、疲乏、睡眠質(zhì)量差、擔(dān)心疾病的復(fù)發(fā)是導(dǎo)致病人產(chǎn)生不良情緒的影響因素[17]。而肺癌的發(fā)病多與吸煙相關(guān)，吸煙的病人在得知自己是肺癌時(shí)多會(huì)產(chǎn)生自責(zé)和后悔的心理[18]。病人的治療方式也是引起病人不良情緒的重要因素，有些病人不符合手術(shù)指證只能在化療后行手術(shù)治療，化療的不良反應(yīng)也會(huì)使病人恐懼和擔(dān)心。年齡偏小的病人相對年齡大的病人心理負(fù)擔(dān)更大，這可能與腫瘤本身刺激和病人處在不同的人生發(fā)展階段有關(guān)，而女性病人相對男性病人心理痛苦更大，這可能與女性抗應(yīng)激能力較弱有關(guān)[19]。

2 國內(nèi)外肺癌病人心理干預(yù)的研究進(jìn)展

2.1 知識指導(dǎo) 知識指導(dǎo)可以幫助病人了解疾病相關(guān)知識，掌握促進(jìn)康復(fù)的相關(guān)技能，有利于病人改變錯(cuò)誤的認(rèn)知，積極地采取健康的生活方式，提高病人的自我效能感。Cetkin等[20]通過對有肺切除指證的30例肺癌病人進(jìn)行健康教育，研究發(fā)現(xiàn)健康教育可以減少病人術(shù)后的疼痛，改善病人焦慮，利于病人呼吸功能的改善，增加病人肺通氣量，對臨床恢復(fù)過程產(chǎn)生了積極的影響。馮潔棧[21]的研究對肺癌放療病人采取個(gè)體化護(hù)理方案，在環(huán)境、健康教育、心理護(hù)理等方面實(shí)施干預(yù)，病人的軀體功能、心理功能、社會(huì)功能、物質(zhì)生活各項(xiàng)生活質(zhì)量指標(biāo)均明顯優(yōu)化，并發(fā)癥發(fā)生率降低。劉丹丹等[22]將80例肺癌病人隨機(jī)分組，干預(yù)組采用路徑化健康教育方式，有計(jì)劃地開展健康教育，確保了知識的連貫性和整體性；加強(qiáng)了健康教育知識的標(biāo)準(zhǔn)化和具體化，使病人更易接受；向病人提前告知化療副作用，增加了病人的心理準(zhǔn)備，降低了病人的不良情緒程度。

2.2 行為訓(xùn)練 行為訓(xùn)練可幫助腫瘤病人減少軀體并發(fā)癥和心理應(yīng)激，減少對負(fù)性情緒的注意力，減輕病人自身無助、孤獨(dú)感和社會(huì)距離感[22]。行為訓(xùn)練干預(yù)有漸進(jìn)性肌肉放松、催眠、生物反饋、主動(dòng)放松和指導(dǎo)性想象等方式。行為訓(xùn)練在癌癥護(hù)理中起著重要作用，行為訓(xùn)練不僅可以降低肺癌的危險(xiǎn)度，作為一種生活方式干預(yù)因素，它還可以改善多重癌癥的生存率，緩解病人的不良情緒，在過去的幾十年中行為訓(xùn)練成為治療慢性阻塞性肺疾病和肺癌的選擇。肺癌病人通常采用手術(shù)切除的治療方式，術(shù)后常會(huì)出現(xiàn)肺部感染、肺不張等并發(fā)癥，術(shù)后早期行為訓(xùn)練通過增加病人呼吸肌張力和改善呼吸道清除和防御能力，可以有效預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生，同時(shí)可有效緩解病人的不良情緒[23]。一項(xiàng)系統(tǒng)評價(jià)顯示，術(shù)前以運(yùn)動(dòng)為基礎(chǔ)的行為訓(xùn)練可改善病人手術(shù)前的肺功能，并可縮短肺切除術(shù)后的住院時(shí)間，減少并發(fā)癥發(fā)生，緩解病人的不良情緒[24]。行為干預(yù)與生存質(zhì)量也存在相關(guān)性，在幸存者、長期幸存者和晚期疾病病人中發(fā)現(xiàn)不活動(dòng)與較低的生活質(zhì)量相關(guān)，較低的運(yùn)動(dòng)耐受性可預(yù)測病人生存率的惡化[25]。臨床和文獻(xiàn)報(bào)道表明，對肺癌病人的行為訓(xùn)練已顯示出氧攝取、活動(dòng)耐受性、生活質(zhì)量和癥狀負(fù)擔(dān)的改善。然而，大多數(shù)研究都是小規(guī)模的，很少有隨機(jī)對照試驗(yàn)，而對晚期肺癌病人進(jìn)行登記的研究則不太常見。臨床醫(yī)生未充分利用行為訓(xùn)練作為治療的手段，大部分原因還是缺乏關(guān)于如何及何時(shí)實(shí)施行為訓(xùn)練的循證共識[26]。Bade等[27]研究發(fā)現(xiàn)，以病人為中心的行為訓(xùn)練方案改善了晚期肺癌病人的體力活動(dòng)及不良心理反應(yīng)，行為訓(xùn)練是一種提高晚期肺癌病人生活質(zhì)量的潛在療法。國內(nèi)章永[28]也得到了類似的結(jié)論，他對120例肺癌病人根據(jù)不同護(hù)理方式分為兩組，對照組病人在臨床上給予親情護(hù)理干預(yù),觀察組病人在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合正念認(rèn)知行為訓(xùn)練護(hù)理，發(fā)現(xiàn)對肺癌病人采取正念認(rèn)知行為訓(xùn)練可有效地改善病人的不良情緒及應(yīng)對方式，提高病人的自我效能感，達(dá)到改善病人生活質(zhì)量的目的。

2.3 建立支持系統(tǒng) Mollica等[29]的研究發(fā)現(xiàn)，缺乏必要的護(hù)理培訓(xùn)是影響病人照顧者護(hù)理負(fù)擔(dān)的因素，它提示了護(hù)理人員熟練護(hù)理的重要性以及提供優(yōu)質(zhì)水平護(hù)理可以減輕家庭護(hù)理人員的負(fù)擔(dān)，進(jìn)而加快肺癌病人恢復(fù)水平。國內(nèi)王翠[30]通過對239例肺癌病人進(jìn)行橫斷面調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，肺癌病人的情感功能狀況普遍較差，社會(huì)支持與生活質(zhì)量、自我效能呈正相關(guān)，即社會(huì)支持能夠直接正向影響生活質(zhì)量，社會(huì)支持水平的提高有利于病人自我效能水平的提高，有助于病人更好地進(jìn)行自我健康的管理，對提高病人生活質(zhì)量有重要作用。肺癌病人多背負(fù)疾病的恥辱感，解決恥辱感是未來研究的關(guān)鍵領(lǐng)域，協(xié)調(diào)一致多學(xué)科的共同努力建立社會(huì)支持，形成統(tǒng)一的概念化標(biāo)準(zhǔn)有可能減少肺癌病人的恥辱感，促進(jìn)臨床護(hù)理和生活質(zhì)量的明顯改善[31]。

3 現(xiàn)存的問題與展望

心理干預(yù)在發(fā)展的過程中仍有大量的問題有待解決，目前存在的問題：①肺癌病人的依從性差，肺癌病人對心理干預(yù)的了解甚少。②醫(yī)護(hù)人員對心理干預(yù)的重視程度不足，過分強(qiáng)調(diào)減少術(shù)中及術(shù)后病人的并發(fā)癥，對病人心理狀態(tài)關(guān)心不足，臨床上也缺乏成熟的心理干預(yù)方案。應(yīng)增加對病人心理變化和產(chǎn)生心理變化因素的重視。③如何選擇心理干預(yù)的理想時(shí)機(jī)點(diǎn)缺乏相關(guān)研究。④缺乏客觀、標(biāo)準(zhǔn)的評價(jià)干預(yù)效果的體系，國內(nèi)心理干預(yù)療法應(yīng)用于肺癌病人的研究不足，遠(yuǎn)期效果及更權(quán)威的研究結(jié)果有待進(jìn)一步探討。這些問題也是我們的研究方向，需要多學(xué)科共同參與，也需要護(hù)理人員和醫(yī)生密切互動(dòng)，不斷利用臨床實(shí)踐來優(yōu)化，使心理干預(yù)方案的可操作性、可重復(fù)性和可評估性更強(qiáng)，對肺癌手術(shù)病人的益處達(dá)到最大化。