醫(yī)院醫(yī)保管理誠信體系建設(shè)探析

無錫市第二人民醫(yī)院 過皓

一、引言

醫(yī)療保障基金是老百姓的看病錢和救命錢，目前受醫(yī)保監(jiān)管制度體系不健全、約束激勵(lì)機(jī)制不完善等因素制約，全國(guó)各地欺詐騙保的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。2019年2月和6月，國(guó)家醫(yī)療保障局先后發(fā)布了《關(guān)于做好2019年基本醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》（醫(yī)保辦發(fā)【2019】14號(hào)）和《關(guān)于開展醫(yī)保基金監(jiān)管“兩試點(diǎn)一示范”工作的通知》（醫(yī)保辦發(fā)【2019】17號(hào)），對(duì)醫(yī)?；鸨O(jiān)管明確了重點(diǎn)任務(wù)，并通過基金監(jiān)管方式創(chuàng)新試點(diǎn)、基金監(jiān)管信用體系建設(shè)試點(diǎn)和醫(yī)保智能監(jiān)控示范三項(xiàng)工作實(shí)施取得重大突破，加快推進(jìn)醫(yī)療保障誠信體系建設(shè)。2020年7月，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)了《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》（國(guó)辦發(fā)【2020】20號(hào)），指出黨中央、國(guó)務(wù)院高度重視醫(yī)?；鸬陌踩珕栴}，將嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為，推進(jìn)醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度體系建設(shè)。

醫(yī)院作為醫(yī)保的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，為廣大參保人員提供醫(yī)療服務(wù)，它的誠信的重要性不言而喻。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是醫(yī)療保障基金的守門人，是醫(yī)保的重點(diǎn)監(jiān)管對(duì)象。醫(yī)保管理誠信體系是醫(yī)院誠信體系的重要內(nèi)容，也是醫(yī)院參與構(gòu)建社會(huì)主義信用體系的重要切入點(diǎn)。如何去適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，推進(jìn)醫(yī)院醫(yī)保管理誠信體系建設(shè)，杜絕欺詐騙保行為，這是擺在每位醫(yī)院管理者面前的一項(xiàng)重要課題。

二、目前醫(yī)院醫(yī)保管理誠信存在的問題及原因分析

（一）存在問題

（1）醫(yī)院違反醫(yī)?；鹗褂靡?guī)定。醫(yī)院在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)下，首先要體現(xiàn)其公益性，但同時(shí)醫(yī)院也是一個(gè)經(jīng)濟(jì)利益體。因此，一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)，特別是社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)受經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)使，法律意識(shí)淡薄，經(jīng)營(yíng)不規(guī)范、數(shù)據(jù)失真、醫(yī)保支付造假等違法違規(guī)行為在一定程度上還存在。主要表現(xiàn)為：一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了能從醫(yī)保部門獲得更多的醫(yī)療費(fèi)用，會(huì)提供過度的醫(yī)療服務(wù)，誘導(dǎo)醫(yī)生讓病人多做檢查和治療，去使用與治療不相干的藥品。將無資質(zhì)開展放射檢查和血液透析治療等納入醫(yī)保報(bào)銷；將開展的臨床實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目的費(fèi)用違規(guī)納入醫(yī)保報(bào)銷；虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、偽造醫(yī)療文書和醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)套取醫(yī)保費(fèi)用；將目錄外的藥品、醫(yī)用耗材和診療項(xiàng)目等串換為醫(yī)保基金支付范圍內(nèi)目錄騙取醫(yī)保費(fèi)用的行為。

（2）醫(yī)護(hù)人員對(duì)醫(yī)保政策執(zhí)行不嚴(yán)。由于醫(yī)護(hù)人員對(duì)醫(yī)保政策不熟悉，造成掌握?qǐng)?zhí)行不到位。如醫(yī)保政策明確要求臨床診療不能套餐式檢查、化驗(yàn)，但醫(yī)療服務(wù)有其特殊性，一些醫(yī)護(hù)人員為方便醫(yī)囑開具，出現(xiàn)將影像、超聲、檢驗(yàn)等常規(guī)檢查項(xiàng)目組套打包收費(fèi)的問題；讓參保人員住院期間院外自費(fèi)購買藥品不納入醫(yī)保結(jié)算。

（3）醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療服務(wù)行為不夠規(guī)范，不合理診療行為時(shí)有發(fā)生。主要表現(xiàn)為：出入院標(biāo)準(zhǔn)掌握不嚴(yán)，降低標(biāo)準(zhǔn)收治住院；分解住院，將患者的住院診療過程分解成二次及以上住院治療；習(xí)慣性、經(jīng)驗(yàn)性用藥，沒有嚴(yán)格按醫(yī)?！端幤纺夸洝酚盟?，超限定支付范圍使用藥品。

（4）醫(yī)院物價(jià)管理不夠規(guī)范，有不合理收費(fèi)行為。醫(yī)院物價(jià)管理部門對(duì)醫(yī)院日常收費(fèi)行為缺乏有效監(jiān)管，不合理收費(fèi)行為普遍存在。主要表現(xiàn)為：收費(fèi)與醫(yī)囑、病歷記錄不符合，將診療項(xiàng)目分解項(xiàng)目收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)，超過物價(jià)規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)，一次性皮條、醫(yī)用紗布等物價(jià)明確規(guī)定不可收費(fèi)的材料單獨(dú)收費(fèi)等。

（5）醫(yī)院信息化管理水平較低，缺乏有效的監(jiān)管手段。目前，醫(yī)院醫(yī)保管理督查主要通過科室自查、定期檢查和組織抽查等形式，按照醫(yī)保管理工作要求，對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)行為、醫(yī)保收費(fèi)行為進(jìn)行定期和不定期檢查。醫(yī)院信息系統(tǒng)智能化程度不夠，缺乏對(duì)醫(yī)療行為的有效監(jiān)督與限制，從而導(dǎo)致不合理收費(fèi)、不合理用藥等醫(yī)保違規(guī)行為屢禁不止。

（二）原因分析

分析目前影響醫(yī)保管理誠信的原因，主要有以下幾個(gè)方面：

（1）醫(yī)院管理者不夠重視，管理理念有待改變。目前，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)營(yíng)理念普遍存在重視臨床醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)療質(zhì)量，忽視醫(yī)護(hù)人員誠信意識(shí)和法律意識(shí)的管理。在內(nèi)部經(jīng)營(yíng)管理和安全風(fēng)險(xiǎn)防范等方面存在不同程度的缺失，影響了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的誠信度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)比較重視對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，對(duì)醫(yī)保政策、法紀(jì)法規(guī)等方面的宣傳教育、學(xué)習(xí)培訓(xùn)還不夠重視，尚沒有建立起有效的醫(yī)保誠信培育體系。

（2）醫(yī)保誠信意識(shí)淡薄，缺乏自律意識(shí)。在日常的檢查中發(fā)現(xiàn)，大部分醫(yī)護(hù)人員對(duì)于醫(yī)保誠信的認(rèn)知不足，法律概念和法律意識(shí)都較薄弱。他們對(duì)醫(yī)保誠信管理的要求僅限在醫(yī)保管理部門對(duì)臨床醫(yī)療違規(guī)行為的監(jiān)督和懲罰措施中，對(duì)于日常診療服務(wù)過程中出現(xiàn)的醫(yī)療服務(wù)行為和收費(fèi)行為等不夠規(guī)范的情況，缺乏自我管理和自我約束的意識(shí)。

（3）內(nèi)部管理體制尚不完善，缺乏醫(yī)保誠信管理制度。隨著我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的不斷深化，參保人員已經(jīng)占醫(yī)院服務(wù)對(duì)象的絕大多數(shù)，醫(yī)院的醫(yī)保管理已經(jīng)成為醫(yī)院管理的一個(gè)重要內(nèi)容。然而，醫(yī)院對(duì)醫(yī)保管理的重視程度還不夠，特別是醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)保管理制度不完善，醫(yī)保管理誠信體系建設(shè)不健全，對(duì)醫(yī)護(hù)人員缺乏有效的管理和考核。

（4）內(nèi)部督查考核不到位，缺乏懲戒機(jī)制和監(jiān)督機(jī)制。醫(yī)院受經(jīng)營(yíng)理念以及習(xí)慣思維的影響，醫(yī)保誠信管理制度還很不完善，尚沒有形成一套規(guī)范、詳細(xì)和系統(tǒng)的監(jiān)督機(jī)制和懲戒機(jī)制。管理部門對(duì)臨床醫(yī)保政策執(zhí)行情況沒有專門的內(nèi)部督查考核，處罰力度不夠。

三、加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)保誠信體系建設(shè)的舉措

（一）轉(zhuǎn)變經(jīng)營(yíng)管理理念，建設(shè)誠信服務(wù)文化

醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層在醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)管理中處于舉足輕重的地位，醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略和經(jīng)營(yíng)方針就是醫(yī)院及其領(lǐng)導(dǎo)層的意志轉(zhuǎn)化。因此，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層對(duì)于誠信建設(shè)的效果和成效發(fā)揮著重要保障作用。這就要求醫(yī)院必須堅(jiān)持“誠信為本、操守為重”的經(jīng)營(yíng)理念，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療服務(wù)行為，把為參保人員提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)和維護(hù)基金安全放在第一位。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)人不僅要成為醫(yī)保誠信建設(shè)的設(shè)計(jì)者和倡議者，更要成為身體力行者。通過醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層的高度重視和示范引導(dǎo)，提高整個(gè)醫(yī)院誠信服務(wù)和管理水平，把誠信的價(jià)值觀念全面融入醫(yī)院文化建設(shè)之中。

（二）加強(qiáng)誠信宣傳和培訓(xùn)，增強(qiáng)誠信自律意識(shí)

從認(rèn)識(shí)入手，增強(qiáng)全體醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)保管理和醫(yī)保控費(fèi)意識(shí)，確立誠信為核心的服務(wù)理念。提高認(rèn)識(shí)的有效途徑是宣傳和培訓(xùn)，可以通過醫(yī)院宣傳專欄、內(nèi)外網(wǎng)、院周會(huì)、專題培訓(xùn)等多種方式，開展全員教育培訓(xùn)、醫(yī)保政策考試等，提高醫(yī)保政策執(zhí)行力，增強(qiáng)誠信自律意識(shí)。

（三）構(gòu)建管理組織架構(gòu)，完善醫(yī)院醫(yī)保誠信管理制度

首先要做好頂層設(shè)計(jì)，從醫(yī)院層面完善管理機(jī)構(gòu)設(shè)置，加強(qiáng)和完善醫(yī)保誠信制度建設(shè)，從而建立全方位工作和管理體系。醫(yī)院成立由分管領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)的醫(yī)療保險(xiǎn)管理委員會(huì)，委員會(huì)下設(shè)日常管理組、醫(yī)療質(zhì)量組、合理收費(fèi)組、信息管理組、行為監(jiān)督組等工作小組，各工作小組明確職責(zé)分工，負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)保日常監(jiān)管工作。建立和完善醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)工作制度和管理機(jī)制，形成醫(yī)院、主管部門、科室三級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)管理網(wǎng)絡(luò)。進(jìn)一步完善醫(yī)院醫(yī)保管理制度，制定醫(yī)保誠信管理要求及考核辦法。各工作小組嚴(yán)格按照工作職責(zé)，定期對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為、醫(yī)療收費(fèi)行為進(jìn)行抽查。不定期進(jìn)行院內(nèi)專項(xiàng)檢查，將提升醫(yī)療質(zhì)量和打擊欺詐騙保兩手一起抓，查典型、糾問題，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

（四）加強(qiáng)醫(yī)保誠信監(jiān)管，建立考核評(píng)估機(jī)制

有制度無監(jiān)管就形同虛設(shè)，因此制定強(qiáng)有力的誠信監(jiān)督考核措施，確保各項(xiàng)制度的有效落實(shí)和執(zhí)行，保障醫(yī)保誠信體系的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。同時(shí)要強(qiáng)化誠信獎(jiǎng)懲機(jī)制，一是要發(fā)揮誠信的正向激勵(lì)作用，二是要嚴(yán)肅懲處在醫(yī)療服務(wù)過程中出現(xiàn)的各種違規(guī)和失信行為。建立醫(yī)?？剖液歪t(yī)保醫(yī)師誠信檔案，規(guī)范全體醫(yī)護(hù)人員的服務(wù)行為，堅(jiān)決打擊欺詐騙保行為。根據(jù)國(guó)家、省、市醫(yī)保局相關(guān)政策法規(guī)確定醫(yī)保誠信監(jiān)管的關(guān)鍵要素和考核指標(biāo)，并根據(jù)職責(zé)分工定期組織相關(guān)部門有效開展考核評(píng)估。發(fā)現(xiàn)醫(yī)保醫(yī)師有偽造變?cè)灬t(yī)療文書，辦理空掛床位、虛假住院，合伙或串通其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)或參保個(gè)人騙取和套用醫(yī)保基金等違規(guī)行為的，實(shí)行一票否決，醫(yī)?？荚u(píng)不合格。違規(guī)情節(jié)較重的，由醫(yī)保辦會(huì)同醫(yī)務(wù)處、紀(jì)監(jiān)辦等進(jìn)行約談提醒；違規(guī)情節(jié)嚴(yán)重的，提交醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理委員會(huì)討論同意后，取消醫(yī)保醫(yī)師資格，并追究科室負(fù)責(zé)人管理責(zé)任。

（五）加快信息化建設(shè)，提升智能化監(jiān)管水平

醫(yī)院的信息化管理是現(xiàn)代醫(yī)院醫(yī)保誠信體系建設(shè)的重要手段，只有不斷加強(qiáng)和完善信息化、智能化水平，才能使許多人工無法操作和控制的制度管理變得更加有效和嚴(yán)密。通過加強(qiáng)和完善醫(yī)院醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)的研發(fā)，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)護(hù)人員合理檢查、合理治療、合理用藥和合理收費(fèi)等方面的監(jiān)控和管理。運(yùn)用大數(shù)據(jù)、數(shù)據(jù)分析、數(shù)據(jù)挖掘、數(shù)據(jù)模型等技術(shù)手段，對(duì)醫(yī)保科室、醫(yī)保醫(yī)師的醫(yī)療服務(wù)行為分析并加以誠信管理，從而提高醫(yī)院醫(yī)保智能化監(jiān)管水平。例如可以通過在醫(yī)院醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)中增加醫(yī)囑提醒功能，提醒臨床醫(yī)生在開立醫(yī)囑時(shí)，凡涉及醫(yī)保限制用藥、適應(yīng)癥用藥時(shí)，系統(tǒng)會(huì)提示該項(xiàng)目的使用要求，提醒臨床醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格對(duì)照使用要求開立醫(yī)囑，從而減少臨床醫(yī)生違規(guī)和失信的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)將實(shí)時(shí)跟蹤和反饋監(jiān)控的執(zhí)行情況，對(duì)于那些無視醫(yī)患提醒，違反限制用藥、適應(yīng)癥用藥規(guī)定的醫(yī)保違規(guī)行為，醫(yī)院可對(duì)照醫(yī)保誠信管理和考核要求，嚴(yán)格落實(shí)到相關(guān)責(zé)任人。