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    基于“少陽(yáng)主樞”從少陽(yáng)論治喉源性咳嗽經(jīng)驗(yàn)淺析

    2022-01-01 10:07:30張琳婧閆占峰矯璐璐劉思溟劉建華張琳琳朱雅靜
    河北中醫(yī) 2022年2期
    關(guān)鍵詞:喉源和解少陽(yáng)樞機(jī)

    張琳婧 閆占峰 矯璐璐 劉思溟 劉建華△ 劉 真 張琳琳 朱雅靜

    (1.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院耳鼻喉科,北京 100700;2.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院耳鼻喉科,北京 100091;3.北京市大興區(qū)婦幼保健院耳鼻喉科,北京 102600)

    喉源性咳嗽最早由國(guó)醫(yī)大師干祖望于1989年在其著作《中醫(yī)喉科學(xué)講義》中提出[1],主要是指咽喉疾病引起的咳嗽,以咽癢、咳嗽,或有異物感而出現(xiàn)頻繁清嗓動(dòng)作為其主要癥狀,屬中醫(yī)學(xué)“喉痹”“咳嗽”范疇[2]。近年來(lái)由于環(huán)境污染、人們生活方式的改變等原因,喉源性咳嗽的發(fā)病率逐年上升,嚴(yán)重影響患者的生活和工作,因此對(duì)喉源性咳嗽的治療越來(lái)越受到關(guān)注。

    一般認(rèn)為,咳嗽與肺系疾病密切相關(guān),多從肺論治。但從臨床實(shí)踐來(lái)看,咳嗽不僅與肺有關(guān),與其他臟腑功能失調(diào)均有關(guān)?!端貑?wèn)·咳論》曰:“五臟六腑皆令人咳,非獨(dú)肺也?!鼻濉り愋迗@《醫(yī)學(xué)三字經(jīng)》云:“肺為氣之主,諸氣上逆于肺,則嗆而咳,是咳嗽不止于肺,而亦不離于肺也?!闭f(shuō)明不只肺臟病變可以導(dǎo)致咳嗽,其他臟腑侵犯肺系,使肺氣上逆,均會(huì)導(dǎo)致咳嗽。甄維帥[3]對(duì)慢性咳嗽進(jìn)行六經(jīng)辨證,發(fā)現(xiàn)其中少陽(yáng)經(jīng)發(fā)病所占比例最大,約占27.5%,這表明咳嗽的發(fā)病與少陽(yáng)經(jīng)關(guān)系密切,因此少陽(yáng)與喉源性咳嗽的關(guān)系值得我們思考及探究。北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院耳鼻喉科劉建華老師在臨床上治療喉源性咳嗽多從少陽(yáng)論治,運(yùn)用小柴胡湯加減取得良好療效?!吧訇?yáng)主樞”理論為少陽(yáng)學(xué)說(shuō)中的重要理論之一,劉教授根據(jù)其理論內(nèi)涵、臟腑辨證等從少陽(yáng)論治喉源性咳嗽,為臨床辨治提供廣泛思路。

    1 “少陽(yáng)主樞”淺析

    “少陽(yáng)主樞”理論源于《內(nèi)經(jīng)》,《素問(wèn)·陰陽(yáng)離合論》曰:“是故三陽(yáng)之離合也,太陽(yáng)為開(kāi),陽(yáng)明為闔,少陽(yáng)為樞?!薄鹅`樞·根結(jié)》曰:“太陽(yáng)為開(kāi),陽(yáng)明為合,少陽(yáng)為樞。”明·張景岳曰:“少陽(yáng)為樞,謂陽(yáng)氣在表里之間,可出可入,如樞機(jī)也?!泵鳌抢ァ饵S帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)吳注》曰:“少陽(yáng)在表里之間,轉(zhuǎn)斡陽(yáng)氣,猶樞軸焉,故謂之樞。”由此可見(jiàn),少陽(yáng)為陽(yáng)氣運(yùn)行的樞機(jī),樞機(jī)的功能為樞轉(zhuǎn)氣機(jī),保持氣機(jī)開(kāi)闔有度,升降出入自如,故三陽(yáng)之中的少陽(yáng)之氣,如運(yùn)動(dòng)中的門(mén)軸一般,是太陽(yáng)陽(yáng)明、表里、開(kāi)闔、陰陽(yáng)功能正常運(yùn)轉(zhuǎn)的樞紐[4]。

    從臟腑來(lái)看,少陽(yáng)與肝關(guān)系密切,《素問(wèn)·四氣調(diào)神大論》曰:“逆春氣,則少陽(yáng)不生,肝氣內(nèi)變。”《素問(wèn)·六節(jié)臟象論》曰:“肝者,罷極之本……其味酸,其色蒼,此為陽(yáng)中之少陽(yáng),通于春氣?!备沃魇栊?、肝主升主動(dòng)與少陽(yáng)樞機(jī)有一定關(guān)系。足少陽(yáng)膽屬腑絡(luò)肝,與手少陽(yáng)三焦經(jīng)相表里,少陽(yáng)經(jīng)與膽腑、三焦密切相關(guān)。李東垣《脾胃論》曰:“膽者,少陽(yáng)春升之氣,春氣升則萬(wàn)化安,故膽氣春升,則余臟從之,所以凡十一臟取決于膽。”[5]臟腑的生理功能,清升濁降,氣機(jī)的升降出入,都是基于膽氣的升發(fā),樞機(jī)的正常運(yùn)轉(zhuǎn)[6];膽腑之藏瀉、剛?cè)岬臋C(jī)轉(zhuǎn)平衡正好體現(xiàn)了“少陽(yáng)主樞”的功能,為溝通表里、陰陽(yáng)、內(nèi)外出入之樞機(jī);肝與膽互為表里,五行同屬木,通于春氣,二者相互協(xié)調(diào),共同調(diào)暢人體氣機(jī)的正常運(yùn)動(dòng),共為升降之樞紐。三焦主持諸氣,為全身氣機(jī)升降出入的通道,正如《中藏經(jīng)》言:“三焦者……總領(lǐng)五臟六腑、榮衛(wèi)、經(jīng)絡(luò)、內(nèi)外左右上下之氣也。三焦通,則內(nèi)外左右上下皆通?!彼愿文懯栊拐:腿箷尺_(dá)有利于調(diào)暢氣機(jī)運(yùn)行,為氣機(jī)升降出入的樞紐,稱(chēng)為少陽(yáng)樞機(jī)。

    2 “少陽(yáng)主樞”與喉源性咳嗽

    2.1 邪犯少陽(yáng)致咳 少陽(yáng)經(jīng)包括手少陽(yáng)三焦經(jīng)、足少陽(yáng)膽經(jīng),外邪侵入少陽(yáng),易致樞機(jī)不利,日久木郁化火,出現(xiàn)肝膽疾?。桓文懼魃?,肺氣主降,樞機(jī)不利,木火內(nèi)郁,肝膽失于左升,肺氣右降不利,則咳嗽不已[7]。而三焦作為氣血津液的通道,與少陽(yáng)樞機(jī)開(kāi)闔密切相關(guān),久咳不已亦病及三焦,如《素問(wèn)·咳論》所言“久咳不已,則三焦受之”,咳嗽日久,邪氣入內(nèi),影響三焦正常生理功能,則可致氣機(jī)和津液運(yùn)行障礙,上焦不通,肺失宣肅,而見(jiàn)咳嗽等。喉源性咳嗽是由咽喉疾病導(dǎo)致的咳嗽,咽喉與氣道相連,內(nèi)應(yīng)于肺,同屬肺系。外邪從口鼻而入,直接犯肺,使肺失宣降,肺氣上逆,引起咽癢咳嗽。咽喉疾病屬五官孔竅病,傷寒大家胡希恕曾說(shuō)“孔竅之病屬少陽(yáng)[8]”。竅者孔穴也,以供出入者也,山川的竅以及人身的竅都不外乎這個(gè)出入的作用,出入就關(guān)系到開(kāi)闔的問(wèn)題,我們?nèi)酥v話、進(jìn)食、呼吸等均關(guān)系到咽喉的開(kāi)闔,而開(kāi)闔這個(gè)過(guò)程的實(shí)現(xiàn)就靠少陽(yáng)樞機(jī),開(kāi)闔越靈敏,必然是樞機(jī)靈敏,樞機(jī)不利,則可導(dǎo)致咽喉開(kāi)闔不利[9]。在治療上常以和解少陽(yáng)樞機(jī)為主,多用小柴胡湯調(diào)理少陽(yáng)樞機(jī),疏利三焦;除少陽(yáng)癥狀外,還見(jiàn)納差、乏力、大便溏、喜熱飲等脾胃虛寒之癥,可用柴胡桂枝干姜湯;如見(jiàn)大便秘結(jié)等里實(shí)形成,少陽(yáng)陽(yáng)明合病,可用大柴胡湯;邪犯三焦致津液、水液代謝失常等,需分消走泄,可用三仁湯等。

    2.2 肝肺不和致咳 從臟腑而論,肝與咳嗽的關(guān)系密切。明·龔?fù)①t《萬(wàn)病回春·咳嗽》中曰:“從來(lái)咳嗽十八般,只因邪氣入于肝?!薄端貑?wèn)·刺禁論》曰:“肝生于左,肺藏于右?!备紊谓禐闅鈾C(jī)升降的重要環(huán)節(jié),肺主肅降而肝主升發(fā),陰陽(yáng)升降,協(xié)調(diào)運(yùn)轉(zhuǎn),共同維持著人體氣機(jī)功能的正常,為人體氣機(jī)升降之樞紐[10]。又因肝主疏泄為肝的生理功能之一,明·周慎齋言:“五行不克則不生,故肺金雖克肝木,實(shí)則可調(diào)節(jié)肝木之升發(fā)之氣,避免太過(guò)或不及;而肝氣條達(dá)又可使肺氣得以宣肅?!比舾问栊梗瑒t肝氣郁滯,肝氣不能升發(fā),氣機(jī)升降失常,推動(dòng)無(wú)力,因而不能推動(dòng)肺氣正常肅降;又肝郁化火,耗傷氣陰,肝木失于濡養(yǎng),木火刑金,加劇咳嗽病癥的發(fā)展。在治療上,肝失疏泄,肝氣郁結(jié),氣機(jī)不暢,肝肺失和導(dǎo)致的咳嗽,以調(diào)肝理肺止咳為主,可用小柴胡湯、柴胡疏肝散、四逆散等;若肝郁化火者,可用丹梔逍遙散、龍膽瀉肝湯、大柴胡湯等;若肝氣郁結(jié)致津液代謝異常,津液不布,聚液為痰,痰氣互結(jié),可用半夏厚樸湯、溫膽湯等。

    2.3 肝脾不和致咳 從臟腑來(lái)看,肝與脾密切相關(guān),肝氣疏泄太過(guò),木乘土,容易導(dǎo)致脾氣虛弱,脾胃氣機(jī)升降失常,出現(xiàn)痰濁、水飲等病理產(chǎn)物,進(jìn)而上擾于肺,導(dǎo)致咳嗽??人匀站谜叨嘁蕴摓楦?,加之現(xiàn)代人生活壓力大、熬夜、不良飲食習(xí)慣等,損傷脾氣脾陽(yáng),導(dǎo)致脾失健運(yùn),母病及子,肺失宣降,引起咳嗽。且脾胃升降功能失常,氣機(jī)不暢,亦會(huì)導(dǎo)致肺失宣降,引發(fā)咳嗽。治療上以疏肝健脾、宣肺止咳為主,可用逍遙散、小柴胡湯、當(dāng)歸芍藥散等。脾胃互為表里,若肝失疏泄,橫逆犯胃,導(dǎo)致肝胃不和,氣機(jī)升降失常,肺氣上逆而咳;胃部疾病日久也可導(dǎo)致土壅木郁,肝失疏泄,日久郁熱化火,木火刑金,導(dǎo)致肺失宣降,肺氣上逆而咳。其發(fā)病主要因肝胃失和,一般多伴有食少納呆、反酸、呃逆、噯氣等癥狀,治療上以調(diào)肝和胃為主,可用左金丸、柴胡疏肝散、旋覆代赭湯等。

    2.4 痰飲上擾致咳 手少陽(yáng)三焦經(jīng)、足少陽(yáng)膽經(jīng)都與機(jī)體水液代謝、一身氣機(jī)暢達(dá)調(diào)節(jié)等有著密切關(guān)系?!端貑?wèn)·靈蘭秘典論》云:“三焦者,決瀆之官,水道出焉?!薄峨y經(jīng)》曰:“三焦者,水谷之道路,氣之所終始也?!睔馐渫苿?dòng)、溫煦,加之水道滯澀,即致水飲、痰濕生成。三焦為氣升降出入及水液運(yùn)行的通路,是人體氣血水液運(yùn)轉(zhuǎn)的樞紐。樞機(jī)不利可見(jiàn)氣機(jī)郁滯, 又可見(jiàn)水道運(yùn)行不暢。小柴胡湯為和解少陽(yáng)樞機(jī)的常用方,《傷寒論》提到小柴胡湯可使“上焦得通,津液得下,胃氣因和,身濈然汗出而解”,具有通利三焦、調(diào)節(jié)氣機(jī)升降的作用。張立山等[11]認(rèn)為,少陽(yáng)水飲多停留于孔竅處,水飲之邪從三焦通過(guò)竅道流出,如聚于咽喉部,可表現(xiàn)為咽癢、咳嗽咯痰、咽喉不利等癥狀,故用少陽(yáng)病主方小柴胡湯以通利三焦,化痰飲。少陽(yáng)痰飲常用方還有柴胡桂枝干姜湯、溫膽湯等,再根據(jù)患者不同癥狀辨證后隨癥加減用藥。

    3 喉源性咳嗽從少陽(yáng)論治

    少陽(yáng)主樞,主一身氣機(jī),保持氣機(jī)開(kāi)闔有度,升降出入自如,則咽喉開(kāi)闔正常,咳嗽自止。臨床上對(duì)于少陽(yáng)樞機(jī)不利之喉源性咳嗽,應(yīng)治以和解少陽(yáng),宣肺止咳,可用小柴胡湯、逍遙散、四逆散、大柴胡湯等,但臨床中通常以小柴胡湯為主方,故在此著重闡述小柴胡湯治療喉源性咳嗽。小柴胡湯為和解少陽(yáng)的代表方,其在和解少陽(yáng)樞機(jī)的同時(shí),方中太子參、大棗、炙甘草等藥亦可益氣補(bǔ)脾,對(duì)于久咳患者可兼顧其脾虛根本,令脾氣旺,氣機(jī)暢,咳嗽自止,達(dá)到治病求本的目的,正如清·程國(guó)彭《醫(yī)學(xué)心悟》中提到“久咳不已,必須補(bǔ)脾胃,以生肺金”。咳嗽甚者,加桔梗、杏仁、紫蘇子、紫菀等宣肺潤(rùn)肺,降氣止咳;伴有咽異物感者,可加宣痹湯,如射干、郁金、炙枇杷葉等宣肺利咽;伴有咽干重者,可加百合、黃精等滋陰補(bǔ)液;伴咽癢重者,可加蟬蛻、地龍等祛風(fēng)止癢;伴反酸、呃逆者,可加海螵蛸、瓦楞子、旋覆花等;如倦怠、乏力等,可加生黃芪、黨參等;如咳嗽較重,并伴有氣喘等,可加葶藶子、桑白皮;如伴胸脅脹滿、郁熱重者,可加薤白、枳殼、牡丹皮、梔子等。

    4 典型病例

    李某,女,51歲。2018-03-11初診。主訴:咽癢、咳嗽反復(fù)發(fā)作1年余?;颊?年前因感冒后出現(xiàn)咽癢,咳嗽,曾就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院,行胸部X線攝片檢查等未見(jiàn)異常,經(jīng)抗生素及中成藥治療(具體不詳)后效果不明顯??滔拢貉拾W,咳嗽,晚上加重,偶有咽異物感、咽干,無(wú)痰,時(shí)有口苦、反酸,納差,寐可,二便可,舌邊尖紅,體胖有齒痕,苔白,脈弦細(xì)。咽部檢查示:咽后壁黏膜略充血,雙扁桃體Ⅰ度大。間接喉鏡檢查示:會(huì)厭無(wú)充血腫脹,杓區(qū)黏膜略充血腫脹,雙聲帶閉合差,活動(dòng)正常,雙梨狀窩未見(jiàn)異常。西醫(yī)診斷:慢性咽炎。中醫(yī)診斷:喉源性咳嗽,辨證為少陽(yáng)郁熱,肺失宣降證。治宜和解少陽(yáng),宣肺止咳。予小柴胡湯加減。藥物組成:柴胡10 g,黃芩10 g,太子參15 g,法半夏10 g,生姜10 g,大棗10 g,炙甘草6 g,桔梗10 g,炒苦杏仁10 g,蟬蛻10 g,地龍10 g,厚樸10 g,茯苓30 g。日1劑,水煎2次取汁300 mL,分早、晚2次口服。共7劑。2018-03-18二診,患者自覺(jué)咽癢、咳嗽、咽異物感、咽干等癥狀較前明顯減輕,納差、反酸等癥狀較前好轉(zhuǎn),初診方去地龍,加炒白術(shù)10 g,繼服14劑。3個(gè)月復(fù)查,咽部癥狀消失。

    按:本例患者訴感冒后伴有口苦、咽干等癥狀,此為邪入少陽(yáng)證,且患者病情反復(fù),少陽(yáng)病特點(diǎn)為“血弱氣盡,腠理開(kāi),邪氣因入,與正氣相搏,結(jié)于脅下。正邪紛爭(zhēng),往來(lái)寒熱,休作有時(shí)……”(《傷寒論》),少陽(yáng)為一陽(yáng)、小陽(yáng),位于六經(jīng)中陽(yáng)氣入陰的中間階段。正氣不足,無(wú)以抗邪,邪氣深入,故病情反復(fù)發(fā)作,發(fā)有定時(shí),日久不愈,加之患者伴有咽干、反酸、納差等表現(xiàn),治宜和解少陽(yáng)樞機(jī),健脾益氣,宣肺止咳。方中柴胡、黃芩清少陽(yáng)郁熱,舒暢氣機(jī);法半夏、生姜和胃降逆;太子參補(bǔ)氣養(yǎng)陰;生姜、大棗、炙甘草顧護(hù)脾胃,扶正祛邪;蟬蛻、地龍祛風(fēng)止癢;桔梗、炒苦杏仁、厚樸宣肺理氣止咳;茯苓健脾益氣。諸藥合用,具有和解少陽(yáng)、疏肝健脾、宣肺止咳之功。二診患者自訴咽癢、咳嗽等癥狀較前好轉(zhuǎn),考慮患者咳嗽日久,易致肺氣不斂,治療中后期應(yīng)以固本斂肺為主,疏散風(fēng)邪之藥不宜過(guò)多使用,故去掉地龍一味祛風(fēng)止癢藥物,加炒白術(shù)顧護(hù)脾胃,培土生金。

    5 結(jié)語(yǔ)

    “樞”代表事物運(yùn)動(dòng)的關(guān)鍵,“少陽(yáng)主樞”,主一身之氣機(jī),主開(kāi)闔,開(kāi)闔的作用是靠樞機(jī)來(lái)維持的,故樞機(jī)的流通暢達(dá)對(duì)開(kāi)闔很重要。喉源性咳嗽因肝、脾、肺功能失調(diào)、少陽(yáng)樞機(jī)不利所致,從少陽(yáng)論治,健脾宣肺,使樞機(jī)流暢,開(kāi)闔靈敏,則咳嗽自止。主要采用和解少陽(yáng)法,代表方劑為小柴胡湯,此方攻補(bǔ)兼施,寒熱并用,有和解少陽(yáng)、疏利三焦、調(diào)達(dá)升降、宣通內(nèi)外、運(yùn)行氣血的功效[12]。對(duì)于少陽(yáng)主樞理論及對(duì)喉源性咳嗽的認(rèn)識(shí),今后還需再查閱大量文獻(xiàn)及在臨床上長(zhǎng)時(shí)間地摸索、學(xué)習(xí)。

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