杜志欣 郭 卉 郭敬拙 徐旭英△
(1.北京中醫(yī)藥大學(xué)2018級碩士研究生,北京 100025;2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院瘡瘍血管外科,北京 100001)
糖尿病足是糖尿病患者最常見的并發(fā)癥之一,臨床上主要表現(xiàn)為肢體末端出現(xiàn)感覺減退、潰瘍、感染或者壞疽等癥狀。研究報告顯示,全球糖尿病足患病率男性高于女性,約為6.3%,并且2型糖尿病患者高于1型糖尿病,不同國家、地區(qū)之間糖尿病足的患病率介于1.5%~16.6%[1]。我國50歲以上的糖尿病患者糖尿病足的發(fā)病率高達8.1%,其中每年因糖尿病足潰瘍死亡的患者高達11%,而截肢患者死亡率更高達22%[2]。目前,糖尿病足的治療仍然以保肢為目的,隨著醫(yī)療技術(shù)的進步,我國糖尿病足的大截肢率已經(jīng)明顯降低,但小截肢率仍沒有明顯變化[3]。中醫(yī)在糖尿病足治療方面優(yōu)勢突出,并根據(jù)潰瘍創(chuàng)面的表現(xiàn)形式可分為陰證創(chuàng)面和陽證創(chuàng)面,其中陰證創(chuàng)面多為陽氣虛衰、陰血不足所致,以虛、瘀為特點,是臨床治療的難點。我們以回陽生肌為法治療糖尿病足陰證瘡面療效顯著,現(xiàn)將相關(guān)經(jīng)驗介紹如下。
糖尿病足最主要的表現(xiàn)就是皮膚潰瘍,故可歸屬于中醫(yī)學(xué)脫疽、瘡瘍等范疇,古代醫(yī)籍中早有相關(guān)記載?!鹅`樞·癰疽》言:“發(fā)于足趾,名脫癰。其狀赤黑,死不治;不赤黑,不死。不衰,急斬之,不則死矣?!鼻濉侵t《醫(yī)宗金鑒》中也詳細記載了脫疽的典型癥狀:“此證多生足指之間,手指生者間或有之。蓋手足十指,乃臟府枝干。未發(fā)疽之先,煩躁發(fā)熱,頗類消渴,日久始發(fā)此患。初生如粟,黃皰一點,皮色紫黯,猶如煮熟紅棗,黑氣浸漫,腐爛延開,五指相傳,甚則攻于腳面,痛如湯潑火燃,其臭氣雖異香難解?!?明·申斗垣《外科啟玄·明瘡瘍宜貼膏藥論》最早提出了“煨膿長肉”的理論:“在凡瘡毒已平,膿水來少,開爛已定,或少有疼癢,肌肉未生,若不貼其膏藥,赤肉無其遮護……故將太乙膏等貼之則煨膿長肉?!膘心撝谝彩钳彾炯绕剑嗳庖熏F(xiàn),待生肌長肉之際。呂培文教授認(rèn)為,皮膚潰瘍的發(fā)展變化是人體正邪兩方斗爭的結(jié)果,外因是邪氣壅盛,內(nèi)因是正氣不足,其發(fā)展過程分為初期、成膿期、潰后期3個階段,臨床分為急性皮膚潰瘍、慢性皮膚潰瘍、慢性難愈性皮膚潰瘍3類,分別對應(yīng)正氣充沛、正氣損傷、正氣衰疲,其中糖尿病足屬于慢性難愈性皮膚潰瘍范疇,正氣衰疲所致,病情遷延難愈,是臨床治療的難點之一[4-5]。陰陽辨證是中醫(yī)特色辨證方法之一,根據(jù)潰瘍的色澤形態(tài)、經(jīng)絡(luò)部位、腫痛癢膿、肢體感覺等,從整體上對氣血運行狀態(tài)、正邪交爭情況等病情作出最基本概括,其中陰證瘡面局部一般表現(xiàn)為瘡面顏色晦黯,分泌物稀少,壞死組織黏附瘡面,瘡形平塌,瘡周干枯等,病因多是病情遷延日久,導(dǎo)致氣血虧虛,陽氣不足,陰寒凝滯,經(jīng)絡(luò)阻滯所致。消、托、補是中醫(yī)外科辨治瘡瘍的傳統(tǒng)方法,而糖尿病足陰證瘡面患者由于長期的疾病消耗,機體正氣虛衰,故治療時應(yīng)當(dāng)以補法為主,注重補養(yǎng)氣血,以恢復(fù)正氣,生肌長肉[5-6]。回陽生肌法是北京中醫(yī)醫(yī)院老中醫(yī)趙炳南、王玉章教授以陰陽辨證為根,提出的治療慢性難愈性皮膚潰瘍陰證瘡面的治療大法。由于慢性疾病對機體不斷地耗竭,導(dǎo)致陽氣虛衰,陰血不足,機體氣化無能,瘡面以虛、瘀為主要表現(xiàn),氣血虧虛,肌膚失榮,瘡面難收[7-8]。《素問·陰陽應(yīng)象大論》有言“陽化氣, 陰成形”,即認(rèn)為陽氣主動而升散,可將有形之物化為無形之氣,陰氣主靜而性凝,可將無形之氣凝結(jié)為有形之物[9]。以回陽生肌為法治療糖尿病足陰證瘡面,推動陽生陰長,在機體陰陽之氣共同作用下,促進精血津液等有形物質(zhì)的化生及輸布,加速機體新陳代謝,從而可以促進瘡面愈合[5,10]。
回陽生肌法治療糖尿病足陰證瘡面主要采用中藥內(nèi)服法和外治法相結(jié)合的方式,其中內(nèi)服法以回陽生肌湯、陽和湯為代表[11],外治法以回陽生肌膏為代表[12],內(nèi)外結(jié)合,標(biāo)本兼治,在促進瘡面愈合方面效果顯著。
2.1 內(nèi)治法 回陽生肌法中最常用的內(nèi)服方劑包括回陽生肌湯及陽和湯?;仃柹峭跤裾陆淌诘淖詳M經(jīng)驗方,主要成分包括生黃芪、茯苓、白術(shù)、蒼術(shù)、山茱萸、牛膝、肉桂、雞血藤、首烏藤、鹿角膠,主要用于糖尿病足、臁瘡等久不收口的頑固性潰瘍的治療[13]。方中生黃芪補氣固表,托瘡生??;肉桂、鹿角膠補火助陽,回陽救逆;蒼術(shù)燥濕健脾;茯苓、白術(shù)、山茱萸補益脾腎;牛膝補肝腎,強筋骨,引血下行;雞血藤、首烏藤養(yǎng)心安神,活血通絡(luò)。諸藥合用,共奏調(diào)和氣血、顧護脾胃、回陽生肌的功效。陽和湯出自清·王維德的《外科證治全生集》,為溫里劑,主治貼骨疽、脫疽、流注等屬于陰寒證的陰疽諸證,原方由熟地黃、肉桂、芥子、姜炭、生甘草、麻黃、鹿角膠組成。方中重用熟地黃以滋補陰血,填精益髓;鹿角膠補腎助陽,益精養(yǎng)血;姜炭、肉桂回陽通脈,溫經(jīng)止血;芥子利氣豁痰,散痛消腫;麻黃宣通經(jīng)絡(luò),引陽氣由里達表,通行周身;生甘草清熱解毒,調(diào)和諸藥。諸藥合用,共奏溫陽補血、散寒通滯的功效。研究表明,回陽生肌湯可以提高糖尿病模型小鼠的瘡面愈合率,其作用機制可能為抑制白細胞介素1β(IL-1β)、IL-1α、干擾素γ(IFN-γ)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)、腫瘤壞死因子受體Ⅱ(TNF-RⅡ)、單核細胞趨化蛋白1(MCP-1)的表達,調(diào)節(jié)抗炎型單核細胞和促炎型單核細胞比例,抑制促炎型單核細胞向創(chuàng)面局部募集并促進抗炎型單核細胞募集,從而減輕瘡面炎性反應(yīng),并能促進巨噬細胞由M1型向M2型轉(zhuǎn)化,使瘡面從相對靜止?fàn)顟B(tài)向修復(fù)狀態(tài)轉(zhuǎn)變,促進創(chuàng)面愈合[14];陽和湯可以提高糖尿病足潰瘍患者局部神經(jīng)傳導(dǎo)速度,改善血液循環(huán)[15],并可通過調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮細胞生長因子(VEGF)、內(nèi)皮抑素(ES)、誘導(dǎo)因子-1α(HIF-1α)水平,改善足背動脈微循環(huán)狀況,促進血管新生,縮短瘡面恢復(fù)時間[16];陽和湯還能夠通過降低全血黏度(高切)、血漿黏度、血細胞比容、紅細胞聚集指數(shù)、血漿纖維蛋白原水平,改善瘡面血液流變學(xué)指標(biāo),促進血液循環(huán),從而促進瘡面修復(fù)[17-18]。
2.2 外治法 清·吳尚先《理瀹駢文》有言:“外治之理,即內(nèi)治之理,外治之藥,即內(nèi)治之藥,所異者,法耳?!备鶕?jù)回陽生肌法的理論,在中藥內(nèi)服基礎(chǔ)上,配合合適的外用藥,在糖尿病足陰證瘡面的治療中往往有事半功倍的功效?;仃柹「嗍俏覀兣R床常用的外用方藥[19],主要成分包括肉桂、炮姜、人參、鹿茸、黃芪、赤芍、川芎、當(dāng)歸、芥子、白蘞。方中黃芪、人參益氣健脾,扶正固表;肉桂補火助陽;鹿茸、炮姜、芥子溫陽散寒;當(dāng)歸、赤芍、川芎養(yǎng)血活血,活血化瘀;白蘞消癰散結(jié)。諸藥合用,具有溫陽益氣、活血生肌的功效。相關(guān)研究表明,回陽生肌膏能夠促進慢性皮膚潰瘍模型大鼠的瘡面愈合,可降低大鼠血清TNF-α含量,減輕瘡面炎性反應(yīng),增加肉芽組織中VEGF、VEGF受體2(VEGFR-2)、一氧化氮合酶(eNOS)的表達,保護內(nèi)皮細胞,促進血管生成[20];回陽生肌膏能夠促進糖尿病大鼠陰證瘡面微血管生成標(biāo)志CD34的表達,促進毛細血管生成,從而有效改善局部微循環(huán),促進瘡面愈合[21];回陽生肌膏可抑制糖尿病足瘡面內(nèi)皮細胞凋亡,促進內(nèi)皮細胞遷移增殖,其機制可能與調(diào)控基質(zhì)金屬蛋白酶類(MMPs)及基質(zhì)金屬蛋白酶組織抑制因子(TIMPs)水平,促進VEGF、VEGFR-2的表達有關(guān),從而促進瘡面微血管內(nèi)皮細胞增殖、遷移功能,促進血管新生,促進瘡面愈合[22];回陽生肌膏還可以促進膠原蛋白合成,尤其是Ⅰ型膠原蛋白合成,增加慢性皮膚潰瘍邊緣組織中纖維細胞生長因子2(FGF-2)和VEGF的表達,促進新生血管生成[23]。
張某,男,58歲。2020-10-04就診。主訴:右足漸趨壞死7個月加重1個月?;颊?型糖尿病病史20余年,7個月前無明顯誘因出現(xiàn)右足突發(fā)紅腫,伴瘙癢,搔抓后破潰,少許滲出,輕度疼痛,自行口服頭孢類消炎藥物治療,右足紅腫較前減輕,但皮膚破潰持續(xù)未愈。6個月前因右足疼痛就診于北京某醫(yī)院,行下肢血管彩超檢查示下肢血管部分閉塞(具體報告未見),建議保守治療,暫予口服擴張血管、改善下肢循環(huán)類藥物(具體不詳),疼痛無明顯緩解,破潰處逐漸色黑壞死。4個月前來我院門診就診,診斷為“2型糖尿病性足潰瘍和周圍血管病,下肢動脈粥樣硬化閉塞癥”,予住院治療,住院后行床旁切開引流、靜脈滴注抗菌消炎藥物、瘡面規(guī)律換藥等治療后,癥狀明顯好轉(zhuǎn)出院,出院后自行家中瘡面換藥,間斷門診就診。1個月前患者右足突然出現(xiàn)腫脹,疼痛加重,伴發(fā)熱,體溫最高38 ℃,來我院住院治療,2020-09-18行右足第1趾截趾術(shù)+右足底清創(chuàng)術(shù),經(jīng)治療癥狀好轉(zhuǎn)后出院,自行家中瘡面換藥,但瘡面生長緩慢,部分瘡面出現(xiàn)色黑壞死,為求進一步治療而再次住院??淘\:右足第1趾經(jīng)跖骨截趾術(shù)后,殘端及右足底破潰,伴劇烈疼痛,夜間明顯,影響睡眠,雙下肢麻木、發(fā)涼,言語不利,偶有嗆咳,食欲不振,畏寒,自覺手足發(fā)涼,無頭暈、頭痛,無胸悶、胸痛,無腹脹、腹痛,大便平素偏干,小便調(diào),舌胖,邊有齒痕,苔白,脈沉緩。既往史:2型糖尿病20余年,2型糖尿病性視網(wǎng)膜病變8年,腦梗死病史7年余并遺留右側(cè)肢體活動不利,高脂血癥病史7年余,甲狀腺功能減退病史3年。專科查體:雙下肢對稱等長,皮膚干燥,少量脫屑,無明顯汗毛分布,肌肉輕度萎縮,雙小腿皮溫低,感覺減退,右足背及足趾色黯,右足第1趾經(jīng)跖骨截趾術(shù)后,殘端至足跟上方破潰,面積約3 cm×12 cm,呈“V”形,瘡內(nèi)組織色黯,趾殘端瘡面及骨質(zhì)色黑壞死,少量滲出,伴有異味,余瘡面色黯,少量水腫性肉芽組織生長,上覆黃白色壞死組織,少量滲出,瘡周色黯,壓痛陰性,雙側(cè)股動脈搏動可,雙側(cè)脛后動脈及足背動脈搏動未及。輔助檢查:足部X線攝片示右側(cè)第1跖骨遠端/第1趾骨骨質(zhì)缺如,鄰近軟組織內(nèi)見不規(guī)則高密度影,其余雙足骨質(zhì)未見明顯破壞征象。理化檢查:降鈣素原(PCT)0.23 μg/L,C反應(yīng)蛋白(CRP)35.6 mg/L,白細胞計數(shù)(WBC)9.08×109/L。瘡面分泌物細菌培養(yǎng):金黃色葡萄球菌陽性。西醫(yī)診斷:2型糖尿病性周圍血管病變,壞疽,跖骨骨髓炎。中醫(yī)診斷:陰證脫疽(脾腎陽虛型)。予回陽生肌法治療,采用內(nèi)外合治。內(nèi)治法采用陽和湯加減。藥物組成:生黃芪30g ,黨參15 g,桂枝15 g,肉桂5 g,芥子10 g,姜炭10 g,白芍10 g,忍冬藤10 g,敗醬草10 g,當(dāng)歸15 g,丹參15 g,炒薏苡仁15 g,續(xù)斷15 g,雞血藤15 g,木香5 g,熟地黃10 g,制附子6 g。日1劑,水煎2次取汁400 mL,分早、晚2次溫服,共14劑。外治法采用回陽生肌膏加朱紅膏(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院院內(nèi)制劑,京藥制字Z20053396,主要由朱砂、紅粉組成)紗條外敷于瘡面潰瘍處,每日1次。常規(guī)抗感染治療,并根據(jù)瘡面情況予間斷清瘡處理,分次少量剪除瘡周壞死組織。2020-10-17,患者瘡面可見水腫性肉芽較前減少,瘡面覆蓋少量灰褐色壞死組織,伴滲出增多,質(zhì)地變稠厚,雙下肢仍涼麻不適,食欲較前改善,時有咽痛,畏寒減輕,舌淡,有齒痕,苔白膩,脈沉。理化檢查:PCT 0.35 μg/L,CRP 74.5 mg/L,WBC 8.75×109/L。瘡面分泌物細菌培養(yǎng)提示銅綠假單胞菌感染陽性。內(nèi)服方繼續(xù)以陽和湯加減。藥物組成:麻黃5 g,制附子10 g,赤芍5 g,細辛3 g,防風(fēng)5 g,荊芥穗5 g,當(dāng)歸5 g,芥子10 g,木香5 g,肉桂5 g,姜炭10 g,桔梗10 g,生甘草10 g。煎服用法同前,共14劑。外治法不變。2020-10-31,可見瘡面新鮮肉芽組織生長,伴淡黃色膿性滲出,質(zhì)地變稠厚,瘡面基底顏色較前鮮艷,訴畏寒減輕,四肢發(fā)涼癥狀較前改善,納食增加,睡眠可,大便每日1次,小便淡黃,舌淡紅,有齒痕,苔薄白,脈沉。理化檢查:PCT 0.23 μg/L,CRP 35.3 mg/L,WBC 9.69×109/L。瘡面分泌物細菌培養(yǎng)未見細菌感染。內(nèi)服方采用回陽生肌湯加減。藥物組成:生黃芪20 g,當(dāng)歸20 g,雞血藤15 g,續(xù)斷15 g,細辛3 g,通草5 g,丹參10 g,赤芍10 g,桂枝10 g,忍冬藤10 g,敗醬草10 g,制附子6 g,蒲公英10 g,木香5 g,炒薏苡仁15 g,生甘草10 g。煎服用法同前,共14劑。外治法不變。經(jīng)常規(guī)抗感染及回陽生肌法系統(tǒng)治療后,患者于2021-01-12行右足第2、3趾離斷術(shù),2021-01-29行右大腿取皮術(shù)+右足截趾清創(chuàng)、植皮術(shù),2021-04-13再次行右大腿取皮、右足清創(chuàng)植皮術(shù),手術(shù)間隔期間繼續(xù)按照回陽生肌法原則予中藥口服、瘡面換藥處理,術(shù)后瘡面愈合情況良好。
按:本例患者2020-10-04就診時可見右足背及足趾色黯,局部瘡面表現(xiàn)出滲出較少、肉芽組織生長欠佳、瘡面顏色晦黯等,符合陰證瘡面的特點,再結(jié)合患者食欲不振、畏寒、自覺手足發(fā)涼及舌脈表現(xiàn),考慮2型糖尿病日久,遷延失治,導(dǎo)致氣血不足,腎虧脾虛所致,故辨證為脾腎陽虛證。故治療采用陽和湯加減,方中生黃芪健脾補氣,托瘡生肌;黨參補中益氣,養(yǎng)血生津;桂枝、肉桂補火助陽,溫陽通脈;芥子利氣豁痰,散痛消腫;姜炭溫經(jīng)止血,溫脾散寒;白芍養(yǎng)血斂陰,柔肝止痛;忍冬藤、敗醬草清熱解毒,疏風(fēng)通絡(luò);當(dāng)歸、丹參、雞血藤活血補血,化瘀通絡(luò);炒薏苡仁健脾祛濕,清熱排膿;熟地黃、續(xù)斷滋陰補腎,填精益髓;木香健脾理氣,行氣止痛;制附子回陽救逆,補火助陽。并配合回陽生肌膏溫陽益氣,活血生??;朱紅膏活血化瘀,化腐生肌。2020-10-17患者脾腎陽虛癥狀得緩,但仍有畏寒、咽痛、雙下肢涼麻不適等表寒表現(xiàn),故對方藥略作調(diào)整,方中麻黃宣通經(jīng)絡(luò),引陽氣由里達表;制附子補火助陽,散寒止痛;赤芍清熱涼血,活血祛瘀;細辛、防風(fēng)解表散寒,祛風(fēng)止痛;荊芥穗、桔梗疏風(fēng)解表,利咽排膿;芥子溫中散寒,通絡(luò)止痛;姜炭、肉桂回陽通脈,溫經(jīng)止血;當(dāng)歸補血活血;木香行氣止痛;生甘草調(diào)和諸藥。2020-10-31己可見瘡面基底新鮮肉芽生長,分泌物顏色由黯淡變黃稠,故改用回陽生肌湯調(diào)和氣血,回陽生肌。方中生黃芪健脾補氣,托瘡生??;當(dāng)歸、丹參、雞血藤活血補血,化瘀通絡(luò);續(xù)斷滋補肝腎,強筋壯骨;細辛解表散寒,祛風(fēng)止痛;通草利水滲濕,清熱消腫;赤芍清熱涼血,活血祛瘀;桂枝助陽化氣,溫通經(jīng)脈;忍冬藤、敗醬草清熱解毒,疏風(fēng)通絡(luò);制附子補火助陽,散寒止痛;蒲公英清熱解毒,消腫排膿;木香健脾理氣,行氣止痛;炒薏苡仁健脾祛濕,清熱排膿;生甘草調(diào)和諸藥。經(jīng)過回陽生肌法治療后,促使瘡面局部“陽生陰長”,也為后續(xù)的植皮治療創(chuàng)造了條件。
糖尿病足為糖尿病的常見并發(fā)癥,但目前尚缺乏有效的防治措施和手段,這導(dǎo)致糖尿病足成為了當(dāng)前醫(yī)學(xué)界的治療難點和研究熱點。我們依據(jù)中醫(yī)學(xué)獨特的理論體系,并根據(jù)糖尿病足的臨床表現(xiàn)特點,認(rèn)為由于病情纏綿,正氣衰疲,糖尿病足往往以陰證瘡面表現(xiàn)為主,并歸納總結(jié)出一系列回陽生肌法針對性治療,再結(jié)合局部辨證,以中藥內(nèi)服法聯(lián)合外治法為主,可有效緩解患者的癥狀,促進創(chuàng)面愈合,改善患者預(yù)后,避免大截肢的結(jié)局,并可為后續(xù)植皮手術(shù)等治療方案的實施創(chuàng)造條件[24],具有重要的臨床意義和參考價值。