基于“其在皮者，汗而發(fā)之”辨治痛性糖尿病周圍神經(jīng)病變*

河北中醫(yī)學(xué)院研究生學(xué)院

張 輝 呂樹泉△ 蘇秀海△(石家莊 0050091)

提要 痛性糖尿病周圍神經(jīng)病變(PDPN)是糖尿病病程中常見的并發(fā)癥之一，其西醫(yī)發(fā)病機制尚未完全明確。中醫(yī)多從寒凝血瘀、氣虛血瘀、痰瘀互結(jié)等角度進行辨證論治，取得了一定的臨床效果，但仍存在不足之處。呂樹泉副主任醫(yī)師基于“其在皮者，汗而發(fā)之”理論，論治PDPN，臨床療效確切。

糖尿病周圍神經(jīng)病變(DPN)是糖尿病常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)病率占糖尿病患者的10%～96%[1]，在DPN中約13%～24%的患者會出現(xiàn)疼痛性糖尿病周圍神經(jīng)病變(PDPN)[2]，常見的臨床表現(xiàn)有四肢遠端感覺及運動障礙，如肢端的麻木、疼痛、發(fā)涼、燒灼感、蟻行感等，嚴重者可致殘。目前關(guān)于PDPN的最新發(fā)病機制研究認為，周圍感覺神經(jīng)的易感性、鈉通道的異常表達、小膠質(zhì)細胞的激活、巨噬細胞的異常反應(yīng)等均參與了PDPN的發(fā)生與發(fā)展過程[3]。國內(nèi)外2型糖尿病防治指南對于PDPN的治療除了抗氧化應(yīng)激、改善代謝紊亂及微循環(huán)外，還應(yīng)用抗驚厥藥物、抗憂郁藥物以及阿片類藥物控制疼痛，但此類藥物的應(yīng)用增加了患者自殺的風(fēng)險，并且仍有部分患者疼痛未能得到明顯緩解，因此PDPN成為了臨床治療的一大難點。中醫(yī)學(xué)在治療PDPN方面有一定的優(yōu)勢，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)多從氣血津液、六經(jīng)、臟腑辨證，呂樹泉副主任醫(yī)師認為，PDPN的疼痛主要在皮膚，其病位在皮，屬于六經(jīng)辨證的表證，病性屬表陽虛，因此基于“其在皮者，汗而發(fā)之”理論，在臨床中應(yīng)用汗法治療PDPN，積累了豐富的經(jīng)驗，現(xiàn)介紹如下。

1 病因病機

馬運濤[4]團隊認為“脈絡(luò)瘀阻”為PDPN的核心病機，總屬本虛標(biāo)實，氣血陰陽虧虛，痰濁閉阻于脈絡(luò)，痰、瘀、血互結(jié)，終致脈絡(luò)不通?；诖耍浴皽貪櫷ā睘橹委煹幕敬蠓?，按照早期即麻木期，中期即疼痛期，后期即虛損期分期論治。仝小林[5]認為PDPN的基本病機為氣虛血瘀,同時病機中亦有陽虛，寒入骨髓,總屬陽虛寒凝血瘀。辨治過程中以控制血糖為首要目標(biāo),同時基于“糖絡(luò)并治”的理論,扶助正氣、補益虛損，兼以溫陽散寒。呂樹泉老師認為，PDPN的中醫(yī)病機在于陽虛絡(luò)痹?！爸T病從寒起，寒從足下生”，中醫(yī)學(xué)認為，足部為足之三陰經(jīng)與足之三陽經(jīng)相交會之處，足部為足三陽經(jīng)的終點，亦為足三陰經(jīng)的起始點，PDPN患者多表現(xiàn)為皮膚淺表部位的疼痛，四肢末梢尤為明顯，足部最甚。臨床常見癥狀為刺痛、痛有定處、遇寒加重，脈多見弦硬之象，即痙脈，基于此可認為PDPN屬寒凝之證。李士懋國醫(yī)大師認為，凡具備脈痙、惡寒、有疼痛表現(xiàn)者，均可辨為寒凝證。在PDPN的病機中，足部表陽虛為發(fā)病之先導(dǎo)，足部皮膚較薄，且為遠心端，氣血不足，陽氣虛弱，故可定性為陽虛，足部皮膚疼痛即可定位為在表，總屬表陽虛之證。陽虛則寒，寒凝在皮，屬表?！杜R證指南醫(yī)案》中言：“經(jīng)年宿病, 病必在絡(luò)?！毕手。【萌虢j(luò)，經(jīng)氣不利，足表陽虛，陽虛則寒凝，寒凝致血瘀，血瘀則不通，不通則痛。馮建華[6]等提出，“毒損絡(luò)脈”是糖尿病并發(fā)癥發(fā)生過程中的重要病機，瘀血痹阻于脈絡(luò)，致在表的微小絡(luò)脈痹阻，不通則痛。PDPN的臨床特點之一在于夜間痛甚，此責(zé)之于營衛(wèi)不通，另外，PDPN患者會出現(xiàn)足部皮膚皮毛減少及無光澤的表現(xiàn)，均是陽氣不足所導(dǎo)致的病變局部失于溫煦的體現(xiàn)。有學(xué)者研究步態(tài)分析發(fā)現(xiàn)，PDPN患者的第三和第五跖骨頭足底壓力峰值較常人增加[7]，此屬足陽明胃經(jīng)、足太陽膀胱經(jīng)循行部位，因此可認為，PDPN患者足部痛甚亦緣于經(jīng)氣不利。同時，皮膚淺表部位屬浮絡(luò)、孫絡(luò)循行之處，《靈樞·脈度》中言:“經(jīng)脈為里，支而橫者為絡(luò)，絡(luò)之別者為孫。”足膚陽虛寒凝，亦可致細小絡(luò)脈閉塞。綜上，PDPN的中醫(yī)病機在于陽虛絡(luò)痹，繼而會出現(xiàn)瘀血、頑痰等病理產(chǎn)物阻滯，足部不通則疼痛。

綜上所述，PDPN的主要矛盾在于表陽虛，陽虛則寒，血得寒則凝故生瘀血，脈絡(luò)遇寒則運行不利，故絡(luò)痹。呂樹泉認為，PDPN的治療應(yīng)分期而治，治療的初期以發(fā)散表陽為主，兼以活血化瘀、補益正氣，中期重點在于調(diào)和營衛(wèi)，后期側(cè)重于溫里陽。初期以發(fā)散為核心，著眼點在于整體，活血化瘀是兼顧局部，整體與局部并治，疾病向愈，“其在皮者，汗而發(fā)之”理論是從PDPN發(fā)病之源頭進行干預(yù)，因此應(yīng)用汗法治之有效。

2 從汗法論治PDPN的理論依據(jù)

汗法處“八法”之首，其機制是通過發(fā)汗達到驅(qū)邪外出的作用，應(yīng)用范圍十分廣泛。在《傷寒論》《金匱要略》等中醫(yī)經(jīng)典著作中，麻黃湯、桂枝湯、大青龍湯等是以汗法為理論基礎(chǔ)的經(jīng)典方劑。傳統(tǒng)觀念將PDPN歸于內(nèi)傷雜病，呂樹泉認為PDPN病位在皮，患者的脈象多為痙脈，因此應(yīng)用汗法治療PDPN，現(xiàn)將汗法治療PDPN的理論依據(jù)從以下角度進行分析。

2.1 中醫(yī)理論依據(jù)

2.1.1 基于玄府理論：汗法的應(yīng)用內(nèi)涵之一是啟玄府，得汗而解，劉完素指出：“玄府者，無物不有……乃氣出入升降之道路門戶也?！毕嗜站?，陽氣虛衰，痰、濕、瘀、熱阻滯，體表之玄府郁閉，微小絡(luò)脈不通，則出現(xiàn)了PDPN的諸多臨床表現(xiàn)。

基于此，應(yīng)用玄府理論便不僅僅局限于開汗孔以驅(qū)除在表之邪氣?，F(xiàn)代醫(yī)家應(yīng)用玄府理論治療慢性腎臟病[8]、皮膚病[9]、內(nèi)傷雜病[10]等，均取得了一定的臨床療效，其核心治法在于：汗法可使?fàn)I衛(wèi)氣血調(diào)和，使經(jīng)絡(luò)調(diào)達通暢。PDPN由陽虛絡(luò)痹所致，既有本虛又有標(biāo)實，亦有在表之邪氣，以及經(jīng)絡(luò)之不通利。玄府者，陽氣之通道也，氣機出入升降之門戶[11]。開通玄府，外可驅(qū)在表邪氣，內(nèi)可使陽氣流通，浮絡(luò)、孫絡(luò)疏通調(diào)達，榮衛(wèi)氣血調(diào)和，肢體筋脈得到濡養(yǎng)，疼痛則去，麻木則消，肌肉張弛有力。

2.1.2 基于國醫(yī)大師李士懋汗法治療寒凝證經(jīng)驗:李士懋教授認為，無論何病，辨證屬于寒凝證者，均可應(yīng)用汗法，選用寒痙湯加減治療。寒緣于陽虛寒凝，失于溫煦，疼痛責(zé)之于寒主收引、筋脈拘急。痙脈是在此理論基礎(chǔ)上提出的一種新的脈象，指沉弦拘緊之脈。李士懋教授認為寒凝證可見于多種慢性疾病，皆可以寒痙湯溫陽發(fā)汗、散寒解痙。汗透寒散后，并非一汗而愈，當(dāng)觀其脈證，隨證治之。因此寒痙湯的臨床應(yīng)用十分廣泛，諸多醫(yī)家亦將其應(yīng)用于不穩(wěn)定性心絞痛[12]、膝骨關(guān)節(jié)炎[13]等多類疾病中，療效良好。呂樹泉認為PDPN的病機是陽虛絡(luò)痹，其脈多見弦硬之象，屬李士懋教授所言之痙脈，主寒凝血瘀之證。同時，PDPN患者有疼痛的表現(xiàn)，加之因陽虛致惡寒，PDPN辨證亦屬寒凝證范疇，因此前期課題組成員在跟師李士懋教授的過程中，同時結(jié)合河北省名老中醫(yī)蘇秀海的多年臨證經(jīng)驗，提出“其在皮者，汗而發(fā)之”的治法，臨床應(yīng)用以寒痙湯為主方加減化裁而成溫陽通絡(luò)方，用于治療PDPN，臨床取得了較好的療效。

2.2 現(xiàn)代研究理論依據(jù)

2.2.1 汗法與微循環(huán)：現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，PDPN存在微循環(huán)障礙，高血糖狀態(tài)下的血小板黏附聚集水平明顯提高，血液易凝滯，血栓易形成，因此導(dǎo)致了毛細血管管腔的狹窄，最終出現(xiàn)了微循環(huán)灌注不足， 神經(jīng)組織缺乏氧氣及血液的供應(yīng)，引發(fā)了神經(jīng)病變，促進了PDPN的發(fā)生發(fā)展。汗法作為“八法”之一，其作用不僅僅局限于解表發(fā)汗以達到驅(qū)邪外出的目的。肖黨生[14]等通過研究發(fā)現(xiàn)，汗法可參與細胞代謝通路，促進細胞的代謝，同時亦有利于病理產(chǎn)物的排泄。王振強等[15]通過運用微汗法治療下肢動脈硬化閉塞癥，明確改善了檢驗指標(biāo)，其核心機制在于，汗法可促進側(cè)枝循環(huán)建立、改善局部的組織灌注，促進微循環(huán)的恢復(fù)。中醫(yī)學(xué)中應(yīng)用汗法的經(jīng)典方劑是麻黃湯、桂枝湯，羅佳波等[16]在研究麻黃湯的組方原理時，發(fā)現(xiàn)桂枝具有擴張動靜脈的作用，當(dāng)其與麻黃相配伍時，可有效增加皮膚血流量。焦宏等[17]通過研究發(fā)現(xiàn)，桂枝湯有明確的改善微循環(huán)的作用,其機制是改善紅細胞血流變性、降低全血黏度等。

2.2.2 溫陽通絡(luò)方相關(guān)藥理作用：麻黃作為發(fā)散風(fēng)寒藥的代表藥物，亦具有利尿的作用，其可能的機制之一是通過擴張腎血管增加血流量[18]。研究表明，桂枝可通過抑制血管平滑肌細胞內(nèi)質(zhì)網(wǎng)儲存鈣的釋放起到擴張血管的作用[19]。通過應(yīng)用在體微循環(huán)觀察法、在體器官流量測定法以及離體血管舒張實驗等，證實附子可改善微循環(huán)[20]。全蝎的有效成分之一蝎毒活性肽通過降低全血黏度而改善兔血液流變性，進而起到抗溶栓的作用[21]。毛小平等[22]研究藥理指標(biāo)時發(fā)現(xiàn)，蜈蚣可增加微血管開放數(shù)、增大微血管口徑，進而起到改善微循環(huán)的作用。

總之，溫陽通絡(luò)方所含的多味中藥可通過多條代謝途經(jīng)影響人體微循環(huán)及血液流變學(xué)等，為溫陽通絡(luò)方治療PDPN提供了明確的理論依據(jù)。

3 遣方用藥

國醫(yī)大師李士懋所創(chuàng)寒痙湯是由桂枝去芍藥加麻黃附子細辛湯和止痙散組合而成[23]。溫陽通絡(luò)方是在國醫(yī)大師李士懋教授寒痙湯基礎(chǔ)上合黃芪桂枝五物湯、失笑散加減而成，本方由麻黃10 g，附子15 g，細辛3 g，桂枝12 g，炙甘草、生姜、全蝎各10 g，蜈蚣3 g，白芍、黃芪各30 g，當(dāng)歸15 g，蒲黃、五靈脂各10 g，延胡索30 g，生地黃12 g等組成。

溫陽通絡(luò)方以寒痙湯為主方，取其溫經(jīng)通絡(luò)、散寒止痛、發(fā)汗解凝之意，但該方與寒痙湯亦有不同之處，陽虛絡(luò)痹之證不僅是寒凝證，亦有陽虛、氣虛、血瘀之象，因此在寒痙湯基礎(chǔ)上加用了益氣活血、緩急止痛類藥物。同時合用黃芪桂枝五物湯，益氣溫經(jīng)、調(diào)和營衛(wèi)，合用失笑散，活血祛瘀、散結(jié)止痛。全方將多首中醫(yī)經(jīng)典方劑聯(lián)合應(yīng)用，共奏溫陽散寒、通絡(luò)止痛、發(fā)汗解凝之效。全方以麻黃、附子為君藥，溫陽散寒開表，使在表之微小脈絡(luò)通暢；以細辛、桂枝、生姜為臣藥，助君藥驅(qū)散寒邪，調(diào)和營衛(wèi)；佐以全蝎、蜈蚣通絡(luò)止痛，當(dāng)歸、蒲黃、五靈脂、延胡索活血祛瘀止痛，黃芪益衛(wèi)固表，芍藥制約麻黃、細辛、桂枝等藥物的發(fā)散之力，生地黃可制約附子等藥物的溫?zé)嶂?，防止過于溫?zé)醾瓣枤猓烁什菡{(diào)和諸藥。

溫陽通絡(luò)方與李士懋教授寒痙湯不同之處在于，寒痙湯未用芍藥，而溫陽通絡(luò)方應(yīng)用了較大劑量的芍藥，意在取其收斂之意。其一，芍藥可制約麻黃、細辛、桂枝等藥物，防止過于發(fā)散，傷及正氣。其二，PDPN患者的疼痛責(zé)之于經(jīng)氣不利所致的絡(luò)脈拘急，芍藥有酸斂之效，酸甘化陰，故可滋養(yǎng)筋脈、解痙舒攣、緩解疼痛。同時，溫陽通絡(luò)方應(yīng)用了黃芪，PDPN屬本虛標(biāo)實之證，黃芪則起到了補益正氣的作用，“陽加于陰謂之汗”，黃芪益氣溫陽，芍藥養(yǎng)陰，汗法可成。

4 典型驗案

患者王某，男，77歲，2019年2月21日初診。既往完善相關(guān)檢查后明確診斷為“痛性糖尿病周圍神經(jīng)病變(2型糖尿病)”，刻下癥：口干、多飲、多尿，伴手足麻疼抽搐，雙側(cè)脅肋部夜間抽搐數(shù)次，伴雙足及雙下肢麻疼、夜間尤甚，呈針刺樣疼痛。四診情況：患者神清，精神一般，面色少華，口干、多飲、多尿，雙手發(fā)脹，雙下肢抽搐，手足刺痛，納可，寐可，大便偏干，舌質(zhì)黯紅、苔少，脈沉弦。查體見雙足背動脈搏動減弱，足膚發(fā)涼，雙下肢淺、深感覺減退。四診合參辨證為陽虛絡(luò)痹型PDPN。藥用溫陽通絡(luò)方加減，麻黃9 g，附子10 g，細辛3 g，炙甘草10 g，白芍30 g，桂枝9 g，當(dāng)歸、黃芪、麥冬、桃仁各15 g，川芎10 g，雞血藤30 g。2019年2月24日二診：患者手足麻疼略有好轉(zhuǎn)，仍有雙下肢抽搐，每次發(fā)作約2 min后好轉(zhuǎn)，雙手發(fā)脹未見明顯改善，未再出現(xiàn)雙脅肋部抽搐，大便明顯好轉(zhuǎn)。上方加天花粉15 g，太子參10 g。2019年2月27日三診：患者手足麻疼及雙手發(fā)脹明顯改善，未出現(xiàn)雙脅肋部抽搐，納可，二便調(diào)，寐欠佳。方用：麻黃9 g，附子12 g，細辛3 g，炙甘草10 g，白芍30 g，桂枝9 g，當(dāng)歸、黃芪各15 g，麥冬、雞血藤各30 g，天花粉15 g，太子參10 g，柴胡15 g，龍骨、牡蠣各30 g。

按：患者老年男性，2型糖尿病病史較長，消渴病陰津虧損、燥熱偏盛，病久入絡(luò)，筋脈受邪，氣血不利、筋脈失養(yǎng)，故出現(xiàn)麻木、疼痛及抽搐，治以溫陽通絡(luò)、發(fā)汗解凝，使經(jīng)脈氣血通暢，筋脈得以濡養(yǎng)，初診用溫陽通絡(luò)方加減治療，疾病向愈。二診患者訴癥狀減輕，續(xù)用上方，加用天花粉、太子參，健脾益氣、養(yǎng)陰清熱。三診患者大便已恢復(fù)正常，故去桃仁，寐欠佳加用柴胡、龍骨、牡蠣疏肝、平肝、鎮(zhèn)靜安神，效如桴鼓。

5 小結(jié)

PDPN是臨床治療的難點，呂樹泉認為其關(guān)鍵中醫(yī)病因病機在于“陽虛絡(luò)痹”，國醫(yī)大師李士懋應(yīng)用寒痙湯的經(jīng)驗及劉完素的玄府理論為汗法治療PDPN提供了中醫(yī)理論依據(jù)，微循環(huán)及藥理研究從微觀角度提供了理論依據(jù)。在未來的科研工作中，應(yīng)開展多中心、大樣本的臨床研究，觀察溫陽通絡(luò)方治療PDPN后，患者的中醫(yī)證候?qū)W積分及西醫(yī)相關(guān)指標(biāo)的變化，以明確溫陽通絡(luò)方的確切療效，同時，將該方與微循環(huán)理論及各種通路緊密結(jié)合，明確其具體作用機制。在此基礎(chǔ)上，可將溫陽通絡(luò)方應(yīng)用于病機屬“陽虛絡(luò)痹”的其它內(nèi)科疾病中，擴大該方的應(yīng)用，以更好地服務(wù)于臨床。