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    從“散者收之”探討腎性蛋白尿的治療

    2022-01-01 09:24:52馬思佳張昱
    環(huán)球中醫(yī)藥 2022年1期
    關(guān)鍵詞:金櫻子腎性邪氣

    馬思佳 張昱

    蛋白尿作為慢性腎臟病的主要臨床表現(xiàn),是加重腎臟損傷的因素之一,亦是預示腎功能惡化的獨立危險因素,是慢性腎臟病預后不良的重要觀察指標[1]。因此,降低蛋白尿?qū)ΡWo腎功能、延緩腎臟損害以及改善預后方面具有重要意義?,F(xiàn)代醫(yī)學多是通過應用激素、免疫抑制劑及ACEI/ARB類藥物控制危險因素,從而降低腎性蛋白尿,但其容易產(chǎn)生如痤瘡、脫發(fā)、口腔潰瘍等副作用,患者往往不能耐受。傳統(tǒng)中醫(yī)中對于蛋白尿沒有明確定義,依據(jù)其臨床癥狀,多歸結(jié)于“尿濁”“水腫”“虛勞”等范疇。應用中醫(yī)藥在降低腎性蛋白尿方面具備較好的優(yōu)勢,體現(xiàn)在副作用小并可明顯改善患者的生活質(zhì)量等方面。

    “散者收之”出自《素問·至真要大論篇》,是《黃帝內(nèi)經(jīng)》中提出的治則治法之一,也是臨床使用收斂固澀法的重要理論依據(jù)[2]。散,指因某些疾病引起人體精、氣、血、津液等精微物質(zhì)耗散、滑脫不固;收,一方面是指通過應用具有收斂固澀功效的方藥收澀精微物質(zhì);另一方面是指通過收復正氣,固澀精微,以防其進一步流失,從而達到治愈疾病或促其康復的目的。近些年,中醫(yī)藥從“精微不固”角度進行論治慢性蛋白尿取得了比較滿意的臨床效果[3]。本文將立足于《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“散者收之”這一理論,探討腎性蛋白尿的治法心要,以期為中醫(yī)藥治療本病提供新觀點、新思路,共饗同道。

    1 正虛邪擾為腎性蛋白尿的發(fā)病關(guān)鍵

    腎性蛋白尿在中醫(yī)古籍中雖無相應記載,但追溯古籍中有“精”“津”“液”“膏”等論述[4],蛋白質(zhì)可與之類比,作為人體氣血以外的精微物質(zhì),是人體生命活動過程中必不可少的物質(zhì)基礎(chǔ)。臨床上根據(jù)蛋白尿的相關(guān)伴隨癥狀,可將其歸為水腫、淋證、虛勞、關(guān)格等范疇?!端貑枴そ饏T真言論篇》曰:“夫精者,身之本也”,精是構(gòu)成和維持人體生長發(fā)育以及協(xié)調(diào)臟腑功能的基本物質(zhì),是人類賴以生存的源泉,宜藏而不宜泄。

    1.1 脾腎虛損,精關(guān)不固是發(fā)病的重要內(nèi)因

    本病的基本病機在于脾腎兩虛,精關(guān)不固,乃本虛標實之屬。本虛責之于脾腎虛損,為發(fā)病的重要內(nèi)因。腎為先天之本,“主蟄,封藏之本,精之處也”,具有攝納、固藏精微的功能。精微物質(zhì)充斥人體,流經(jīng)于腎不致外泄,有賴于腎氣的固攝和蒸騰運化。腎中精氣化生的元陰元陽,又可維持機體陰陽平衡[5]?!秲?nèi)經(jīng)》中云:“陰平陽秘,精神乃治”,一旦因七情不暢、飲食不節(jié)或勞倦內(nèi)傷等導致元氣虧損,調(diào)攝失宜,腎臟受損,失于固攝,腎氣失充,封藏失職,則每見失精之害,精微物質(zhì)反與濕濁混雜,隨小便下泄,漏出體外而形成蛋白尿[6];精微物質(zhì)的生成、敷布又與脾臟密不可分?!吧w水為至陰,其本在腎,其標在肺,其制在脾”,脾主升清降濁,居中央而灌四旁,為上下之通道,升降之樞紐,所謂“諸濕腫滿,皆屬于脾”。若因先天稟賦不足或后天調(diào)攝失宜導致脾臟受損,失于統(tǒng)攝,運化無權(quán),不能升清降濁,中焦斡旋不利,則三焦水液代謝失常,氣血津液布散失調(diào),五臟六腑失于濡養(yǎng),痰濁水濕內(nèi)蘊,加之腎封藏不固,水谷精微趨于外泄,亦可引發(fā)本病[7]。

    1.2 風邪入侵,竄擾脈絡(luò)是外邪致病的始動因素

    標實責之于風、濕、熱等外邪侵襲以及痰濕、瘀血等病理產(chǎn)物蓄積,相互搏結(jié),進一步加重脾失健運,腎失開闔,導致水濕停駐,精微難固,從而形成蛋白尿或加重病情,造成復雜難辨的局面。腎臟功能的正常有賴于腎氣充盈,腎絡(luò)暢通,氣血調(diào)達,各臟腑功能協(xié)調(diào)。若邪氣阻滯于內(nèi),則易導致氣滯血瘀,納化失宜,腎臟封藏固攝的功能無法照常發(fā)揮。而在眾多致病邪氣中,風邪占據(jù)了極為重要的地位,風邪擾絡(luò)是外邪致病的始動因素[8]。風性善行而數(shù)變,從鼻竅、皮毛入侵,客于肌表,若驅(qū)散不利,失治、誤治則會內(nèi)陷于里,伏于腎絡(luò),伺機而發(fā),耗傷正氣,形成“伏風”,成為本病遷延難愈、反復發(fā)作的關(guān)鍵因素。臨床多見因上呼吸道感染、扁桃體炎等疾病引起腎性蛋白尿的加重。又因風性開泄,會引起精微物質(zhì)的大量外泄,導致蛋白尿的指標升高。此外,風邪易攜夾寒、濕、熱等他邪,濕性重著粘膩,纏綿往復,下注于腎,最易阻滯氣機,致病情反復難愈。腎絡(luò)為邪所傷,氣郁血阻,易產(chǎn)生痰飲、瘀血等其他病理產(chǎn)物,進一步耗傷腎臟功能,加重病情[9-10]。

    若其人稟賦不足,不耐外邪,邪氣客于腎內(nèi),脂膜腎絡(luò)受損,氣血運行不暢,腎性蛋白尿常呈慢性反復發(fā)作,精微物質(zhì)大量丟失,過度消耗的同時不能及時補充,便可出現(xiàn)滑脫不禁、散失不收的病證,進一步損耗人體正氣,嚴重時會出現(xiàn)陰陽失衡,陰陽兩虛,尿蛋白大量涌出,腎功能進一步受損,臟腑氣血衰敗的情況,可危及生命。

    2 基于“散者收之”論治腎性蛋白尿

    蛋白尿的發(fā)病特點為病情纏綿,常反復發(fā)作,臨床治療時指標往往忽高忽低,變幻不定。因此治療時應遵循審因論治與病證癥結(jié)合論治的原則[3],抓住病變核心,統(tǒng)籌兼顧,進行更有針對性的治療。從“散者收之”理論入手,在臨床治療腎性蛋白尿時,應注重以補脾固腎,扶正祛邪為要,結(jié)合中藥配伍規(guī)律,融入現(xiàn)代藥理研究成果,從培正祛風、補澀兼施兩個角度入手,恢復肺主宣發(fā)、肅降,脾主健運、納化,腎主封藏、固攝的功能。另應重視考量不同患者的病癥表現(xiàn),根據(jù)邪氣屬性的差異,因人制宜,針對不同原因?qū)е碌木⒑纳貌煌姆剿?,辨證論治,維護正氣的同時,給邪以出路,從而燮理陰陽,標本兼顧,收斂精微。

    2.1 培正祛風以扼精微耗散

    “風為百病之長也”,風邪初始自皮毛腠理侵入,易襲陽位,致使腠理不固,清陽不升,脾氣下陷,腎關(guān)不固,精微外泄,遂致蛋白尿[11];或與重濁黏膩的濕邪、傷津耗液的熱邪相合相引,擾動腎絡(luò),導致脾失統(tǒng)攝,腎失封藏,清濁混雜而下,又因風邪激蕩而出現(xiàn)小便泡沫增多。臨床上,患者常見咽喉腫痛、頭目眩暈、尿色渾濁、水腫等癥。此屬風邪擾腎,精關(guān)不固之證。治宜益氣固表、祛風散邪。臨床上最常用來治療腎性蛋白尿的一味藥當屬黃芪[12]。黃芪除了益氣固表的功效外,還可利尿消腫、斂汗生肌。因其補中益氣之力盛,具有很好的固攝收斂作用,其補腎益氣之功效為歷代醫(yī)家所共識,強健肌膚腠理的同時,收復、固護脾腎正氣,能控制血液與體液的外泄,抵擋精微物質(zhì)的進一步耗散,使氣機運化如常,協(xié)調(diào)機體,平衡陰陽,除用于氣虛體弱的大出血以及體液丟失過多的疾病外,亦可用來治療腎性蛋白尿。

    2.2 補澀兼施以復流失之精

    臨床上選用金櫻子、芡實、龍骨、牡蠣等補虛固澀藥來治療腎性蛋白尿時,收效亦豐。脾腎乃人體先后天之本,蛋白尿的發(fā)生與發(fā)展與二者密切相連,腎失封藏、脾失統(tǒng)攝為蛋白尿發(fā)生的內(nèi)在關(guān)鍵因素[13]。臨床上患者多見倦怠乏力、肢體困重、腹脹納呆或腰膝酸軟、頭暈耳鳴、潮熱盜汗等癥。此為腎失封藏,陰精虧虛,脾失統(tǒng)攝,精微下泄之證。治宜滋腎健脾、固精止遺。金櫻子,味甘、酸、澀,性平。具有固精縮尿,固崩止帶,澀腸止瀉之功效,多用于尿頻、遺精等癥的治療。研究表明[14],金櫻子可以降低大鼠的腎性蛋白尿和血尿,減輕腎小球系膜增生,減少受損害組織,從而起到保護腎功能的作用。芡實味甘、澀,性平。歸脾、腎二經(jīng),是一味藥食同源的中藥,具有益腎固精,補脾止瀉,除濕止帶之功效[15],常用于治療慢性腹瀉、帶下過多、各類由脾腎虧損引起的疾病。研究表明,芡實具有抗氧化,對抗自由基的作用,可有效降低大鼠尿蛋白及血肌酐[16]。芡實與金櫻子同用,則補中有收,既能補腎健脾,又可固攝腎精,起到收斂蛋白尿的作用[17]。而龍骨、牡蠣二藥均為貝殼類藥材,味澀質(zhì)重,具有平肝潛陽,收斂固澀的作用,經(jīng)研究證實[18],龍骨、牡蠣可有效吸附人體尿素氮等。二藥合用,澀以收脫的同時,又能發(fā)揮調(diào)節(jié)陰陽,補腎固精的作用,從而控制精微物質(zhì)的流失。

    2.3 明辨虛實以強收復之功

    本病在診治的過程中應著重明辨虛實,例如,對于因風邪入侵導致的氣血耗散嚴重的患者,臨證多應用加味黃芪赤風湯,此類患者多存在易反復外感的情況,需佐以防風、金銀花、桔梗、連翹等驅(qū)逐風邪,疏利咽喉,以收復肺的宣發(fā)、肅降及衛(wèi)外之職,防止因腠理不固、風邪內(nèi)侵導致的精微耗散,母病及子;因脾腎虧虛導致的精、氣耗散嚴重的患者,應用參芪地黃湯,培補先天與后天,健脾強腎,水來土掩,以黃芪、黨參、枸杞、牛膝、山藥、白術(shù)等固護中焦,補益缺損之精氣的同時,以土之寧謐、包容之性,收制因風邪激蕩耗散的精微物質(zhì),同時適當佐以龍骨、牡蠣、芡實、金櫻子、桑螵蛸、菟絲子等收斂固護下焦腎氣的藥物以固本截流;因瘀血導致的周身氣血、津液散失或循環(huán)不暢者,酌情加用利水化瘀通絡(luò)之品,如益母草、澤蘭、鬼箭羽等。正所謂“血不利則為水”“久病入絡(luò)”,由于尿濁多為長年痼疾,病程長,給予利水化瘀通絡(luò)的藥物在一定程度上可改善氣血流通狀況,提高療效[19]。

    考慮到本病多為虛實夾雜之證,正氣不足,無力固護機體氣血津液,且易致使外邪留戀,風、濕、熱等邪氣往往會造成疾病纏綿難愈,精微物質(zhì)耗散愈演愈烈,甚至陰陽失衡[20]。祛邪方能安正,因此必須明辨邪氣的性質(zhì),分析精微物質(zhì)散失的緣由,對癥處理,才能更有針對性的治療,藥到病除。

    3 小結(jié)

    “散者收之”是《黃帝內(nèi)經(jīng)》中重要的治則治法,在現(xiàn)代臨床中亦起著重要的指導作用。凡病機具有“散而不收”特點的疾病,均可應用,被廣泛應用于治療遺精帶下、自汗盜汗、久瀉久痢等病[21-22]。腎性蛋白尿的發(fā)生發(fā)展與“精微耗散”亦是密切相關(guān),經(jīng)過長期臨床實踐,從“散者收之”角度入手論治腎性蛋白尿,收效甚佳。需要引起注意的是,“散者收之”之法多于腎性蛋白尿中后期使用。一般在腎臟病的初期階段,邪氣亢盛,不宜過早使用,以防閉門留寇,反使邪氣肆虐。治療時應急則治標,以祛邪為主,如重用祛風、化濕、清熱、利水、活血等藥物,待腎臟病中后期,邪氣漸緩而正氣未復時,應緩則治本,以補脾固腎、收澀精微為主,統(tǒng)籌兼顧,徐徐圖之,以期正復而安。

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