慢性傷口照護(hù)的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)研究進(jìn)展

李靜如，王江玲，王蔚

慢性傷口具有治療難度大、治療周期長(zhǎng)、費(fèi)用高等特點(diǎn)，一般常見于創(chuàng)傷、燒傷、放射性損傷、感染、糖尿病、動(dòng)靜脈功能不全、局部組織受壓和惡性腫瘤等嚴(yán)重慢性病和急性損傷患者[1]。慢性傷口引發(fā)的潰瘍面、滲出物和惡臭不僅給患者身心帶來影響，降低患者的生活質(zhì)量，還會(huì)給個(gè)人、家庭和社會(huì)造成沉重的社會(huì)壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。據(jù)報(bào)道，發(fā)達(dá)國(guó)家的慢性傷口患病率為總?cè)丝诘?%～2%[2]，其中24%患者傷口愈合6個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間，近16%患者1年或更長(zhǎng)時(shí)間未愈合[3]。慢性傷口每年度用于治療的費(fèi)用高達(dá)240億美元[4]。經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)是為實(shí)現(xiàn)單位成本收益最大化，促進(jìn)社會(huì)衛(wèi)生資源優(yōu)化利用的一項(xiàng)工具。臨床醫(yī)護(hù)人員熟練掌握衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)方法，不僅可以減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還可以提高醫(yī)療資源的使用效率[5]。目前我國(guó)慢性傷口的照護(hù)主要是由門診護(hù)理人員承擔(dān)，而大部分護(hù)理人員不了解衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的具體評(píng)價(jià)方法。鑒此，本研究通過綜述國(guó)內(nèi)外衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)在慢性傷口照護(hù)中的概念分析、模型和方法，旨在為我國(guó)慢性傷口照護(hù)中開展衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)提供參考。

1 慢性傷口照護(hù)中的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)概念分析

衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)即應(yīng)用經(jīng)濟(jì)學(xué)的評(píng)價(jià)方法，根據(jù)收益最大化原則，分別從成本投入和健康產(chǎn)出2個(gè)維度對(duì)不同的干預(yù)項(xiàng)目或方案進(jìn)行評(píng)價(jià)和選擇的科學(xué)決策過程[6]。成本包括直接成本、間接成本和隱形成本。門診掛號(hào)費(fèi)、治療和相關(guān)檢查與檢驗(yàn)費(fèi)用，以及車旅費(fèi)和陪護(hù)費(fèi)等都屬于直接成本。間接成本一般是指因病或傷殘導(dǎo)致患者勞動(dòng)時(shí)間或生產(chǎn)率的下降所產(chǎn)生的費(fèi)用。隱性成本主要是指疾病給患者帶來生理、精神上的不適或痛苦所產(chǎn)生的成本。健康產(chǎn)出包括臨床產(chǎn)出(臨床指標(biāo)的變化)和人文產(chǎn)出(體現(xiàn)為患者主觀感受的變化，主要指健康相關(guān)生命質(zhì)量)，其測(cè)量指標(biāo)為療效/效果、效用和效益[7]?！吨袊?guó)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)指南2020》[7]中推薦使用質(zhì)量調(diào)整生命年(Quality-Adjusted Life Years，QALYs)作為健康產(chǎn)出的效用指標(biāo)。QALYs是同時(shí)考慮生命質(zhì)量和生存時(shí)間，將健康進(jìn)行量化的一種指標(biāo)，反映在疾病狀態(tài)下或干預(yù)后剩余的經(jīng)折算的健康壽命年數(shù)，主要衡量人們從治療和護(hù)理中獲得的健康收益[8]。臨床中常使用曲線下面積法計(jì)算QALYs。當(dāng)以橫軸表示生存時(shí)間、縱軸表示生命質(zhì)量權(quán)重時(shí)，橫軸和縱軸曲線下方的面積即為QALYs[8-9]。如0.5QALYs，即獲得了0.5個(gè)健康生命年。慢性傷口照護(hù)的成本投入與傷口類型、護(hù)理傷口的就診場(chǎng)所，使用的敷料類型和患者相關(guān)特征以及預(yù)后均有關(guān)[10]。其直接總成本主要體現(xiàn)在傷口敷料更換和其他治療或藥物使用所包含的費(fèi)用。具體費(fèi)用包括換藥費(fèi)，部分/全身感染治療費(fèi)，因傷口疼痛和患者焦慮額外產(chǎn)生的醫(yī)藥費(fèi)，因病情惡化需住院治療產(chǎn)生的各種住院費(fèi)和護(hù)理費(fèi)，后期居家護(hù)理上門服務(wù)費(fèi)等[10-11]。其健康產(chǎn)出與患者預(yù)后、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、生活質(zhì)量和成本等相關(guān)[10]。Chan等[12]以醫(yī)生就診費(fèi)用、敷料費(fèi)用、換藥費(fèi)用、治療感染費(fèi)用、護(hù)理時(shí)間成本、照護(hù)費(fèi)用以及隨訪產(chǎn)生的費(fèi)用等來計(jì)算成本投入，以潰瘍愈合百分比作為療效指標(biāo)，以潰瘍愈合、潰瘍未愈合、小腿小截肢、小腿大截肢、潰瘍感染和死亡作為健康產(chǎn)出來計(jì)算QALYs；使用氧療法對(duì)患者慢性傷口進(jìn)行12周的干預(yù)，并收集數(shù)據(jù)通過建模預(yù)測(cè)其5年內(nèi)使用氧療法的經(jīng)濟(jì)效益；結(jié)果表明，5年內(nèi)其成本將降低4 800美元，QALYs將增加0.025年，但是該研究的成本投入中并沒有納入間接成本以及隱形成本。冉瓊等[13]以護(hù)理人力、護(hù)理材料、設(shè)備管理、作業(yè)費(fèi)用(暖氣、電、房屋費(fèi)用)和教學(xué)研究費(fèi)用等指標(biāo)作為成本投入，以傷口愈合率和疼痛作為療效指標(biāo)來比較潰瘍貼組與常規(guī)換藥組用于2期壓力性損傷患者的成本效益，結(jié)果顯示，兩組費(fèi)用相當(dāng)，但潰瘍貼的使用能夠促進(jìn)傷口愈合，縮短愈合時(shí)間，減少換藥次數(shù)，具有較高的成本效益。該研究主要針對(duì)短期內(nèi)潰瘍貼成本療效的評(píng)價(jià)，并且在總成本投入中也未納入間接成本和隱形成本，且僅僅使用臨床產(chǎn)出作為其健康產(chǎn)出的指標(biāo)。由于間接成本和隱形成本較難衡量，目前國(guó)內(nèi)外研究中在計(jì)算成本投入時(shí)主要是以直接成本為主，這可能會(huì)降低方案的經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)的準(zhǔn)確性。我國(guó)的研究大多數(shù)關(guān)注于患者療效/效果的變化，忽略患者的人文產(chǎn)出，但生活質(zhì)量較差的患者會(huì)產(chǎn)生更高的醫(yī)療費(fèi)用[11]。因此，我國(guó)慢性傷口照護(hù)研究應(yīng)采取更加規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)方法來探討不同方案的成本效益。

2 慢性傷口照護(hù)中的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)模型

2.1決策樹模型 該類模型是利用概率論原理，應(yīng)用可視化的樹形圖作為分析工具的一種決策模型，該模型使用決策節(jié)點(diǎn)代表決策問題，用決策分枝代表可供選擇的方案，用路徑概率代表方案可能出現(xiàn)的各種結(jié)果，最終計(jì)算得出各路徑的期望值，從而對(duì)不同方案在各種結(jié)果條件下的投入與產(chǎn)出情況進(jìn)行分析[14-15]。Augustin等[16]將病情轉(zhuǎn)歸路徑定義為治愈(傷口縮小≥40%)和非治愈，通過既往臨床研究數(shù)據(jù)所得的治愈率，依次確定總成本和療效指標(biāo)，并構(gòu)建傷口敷料的決策樹模型來比較2種不同傷口敷料的投入與產(chǎn)出情況。中國(guó)決策樹模型主要用于構(gòu)建慢性傷口的預(yù)測(cè)模型，如楊青等[17]在專家函詢的基礎(chǔ)上形成壓力性損傷預(yù)測(cè)指標(biāo)，并采用決策樹模型構(gòu)建難免性壓力性損傷預(yù)測(cè)模型，結(jié)果顯示，基于決策樹模型構(gòu)建的難免性壓力性損傷預(yù)測(cè)模型的靈敏度及特異度均較好，能夠用于腫瘤患者難免性壓力性損傷高危人群的篩選和管理。決策樹模型應(yīng)用于慢性傷口照護(hù)中，成本效益比結(jié)果清晰客觀，但該模型屬于靜態(tài)模型，無法對(duì)易復(fù)發(fā)、治療周期長(zhǎng)的疾病干預(yù)方案進(jìn)行預(yù)測(cè)評(píng)價(jià)[18]，不能對(duì)QALYs進(jìn)行預(yù)測(cè)。

2.2Markov模型 Markov模型將疾病基于專業(yè)知識(shí)劃分為幾個(gè)疾病狀態(tài)，分別統(tǒng)計(jì)每個(gè)狀態(tài)中消耗的成本與健康產(chǎn)出，并根據(jù)不同疾病狀態(tài)間的概率和周期，在設(shè)定的一定期限內(nèi)，通過多次轉(zhuǎn)移(循環(huán))計(jì)算總成本和產(chǎn)出的一種模型[19]。國(guó)外較常應(yīng)用在療效的成本效益、流程優(yōu)化等[20]方面。如Lobmann等[21]將疾病狀態(tài)劃分為治愈、未治愈、感染和死亡，以QALYs為健康產(chǎn)出指標(biāo)，利用既往數(shù)據(jù)得出每個(gè)疾病狀態(tài)的轉(zhuǎn)移概率和成本以及效益參數(shù)，并基于Markov模型評(píng)價(jià)抗菌敷料對(duì)糖尿病足感染傷口的成本效益。該模型在國(guó)內(nèi)主要應(yīng)用在患者需求[22]和護(hù)理保險(xiǎn)定價(jià)[23]，在慢性傷口照護(hù)中尚未有應(yīng)用。Markov模型的特征符合某些醫(yī)療措施經(jīng)濟(jì)評(píng)估的研究要求，其能夠估計(jì)臨床干預(yù)方案的遠(yuǎn)期效果，為醫(yī)療衛(wèi)生決策是否經(jīng)濟(jì)有效提供理論基礎(chǔ)，因此在衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)中該模型應(yīng)用最常見[24]。但由于該模型對(duì)前期數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和可獲得性要求比較嚴(yán)格，同時(shí)其不同疾病假設(shè)狀態(tài)僅僅發(fā)生在循環(huán)結(jié)束時(shí)，而疾病進(jìn)展的概率可能會(huì)隨時(shí)間變化，因此固定的疾病轉(zhuǎn)移概率對(duì)成本和健康產(chǎn)出的估計(jì)可能產(chǎn)生一定偏差，容易降低結(jié)果可信性[15，25]。

2.3決策樹-Markov模型 是一種決策樹與Mar-kov模型聯(lián)合使用工具，該模型通過構(gòu)建不同干預(yù)方案的決策樹，比較結(jié)局差異性，并以決策樹-Markov模型模擬疾病轉(zhuǎn)歸，從而比較各干預(yù)方案的成本效益的優(yōu)劣[26]。Lobmann等[27]構(gòu)建糖尿病足潰瘍患者的不同敷料干預(yù)方案的決策樹模型，以Markov模型模擬糖尿病足潰瘍的轉(zhuǎn)歸過程，結(jié)果顯示含有納米寡糖因子的敷料成本效益高。該模型適合病程比較復(fù)雜的疾病，并且當(dāng)前期數(shù)據(jù)不太能夠獲得用來支撐不同疾病狀態(tài)轉(zhuǎn)移概率對(duì)成本和健康產(chǎn)出的相關(guān)成本效益的計(jì)算時(shí)，可以考慮使用決策樹-Markov模型，但國(guó)內(nèi)尚未有在慢性傷口照護(hù)中應(yīng)用的相關(guān)報(bào)道。

其他模型如微觀模擬模型和Markov微觀模擬模型等均可見于慢性傷口照護(hù)的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)中，如Chan等[12]基于前期數(shù)據(jù)使用微觀模擬模型預(yù)測(cè)糖尿病足潰瘍患者5年內(nèi)使用氧療法的成本效用；Carter等[28]基于Markov微觀模擬模型，比較慢性傷口行保守性銳器清創(chuàng)聯(lián)合凝膠自溶清創(chuàng)以及前期保守性銳器清創(chuàng)后期聯(lián)合凝膠自溶清創(chuàng)的成本效用。微觀模擬模型是一項(xiàng)基于以個(gè)人或家庭等為微觀單位作為描述和模擬對(duì)象，用計(jì)算機(jī)模型來模擬現(xiàn)實(shí)社會(huì)的經(jīng)濟(jì)政策實(shí)施過程及結(jié)果，預(yù)測(cè)總體未來的發(fā)展趨勢(shì)，推斷綜合政策實(shí)施的宏觀效果的技術(shù)。目前該模型在衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)中的應(yīng)用系統(tǒng)并不完善，但有學(xué)者指出，針對(duì)臨床開展隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)或隊(duì)列研究周期長(zhǎng)、難以保證干預(yù)措施的有效性及衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)等指標(biāo)評(píng)價(jià)的時(shí)效性，該模型能夠?yàn)榧膊》揽夭呗缘闹贫ㄌ峁┛焖偾铱茖W(xué)的決策參考[29-30]。

3 慢性傷口照護(hù)中的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)方法

3.1最小成本法(Cost-minimization Analysis，CMA) 是比較2種或以上產(chǎn)出結(jié)果相同的衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的成本，進(jìn)而對(duì)不同的方案進(jìn)行評(píng)價(jià)和選擇的方法。Mallow等[31]采用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究，應(yīng)用不同廠家的負(fù)壓引流技術(shù)(Negative Pressure Wound Therapy Cardinal HealthTMPRO，NPWT-C；Negative Pressure Wound Therapy KCI V.A.C. ULTATM，NPWT-K)對(duì)中重度足部感染患者進(jìn)行12周治療，并使用CMA對(duì)其成本進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，NPWT-C能夠?yàn)槊坷颊吖?jié)省3 233美元，即具有較高的成本效益。董敏等[32]對(duì)構(gòu)建的基于?？坡?lián)盟的慢性傷口管理模式進(jìn)行CMA分析時(shí)發(fā)現(xiàn)，該模式能有效降低患者就診過程中交通費(fèi)用和時(shí)間成本支出。CMA能測(cè)算和比較不同方案在某一時(shí)間段的成本差異，但對(duì)長(zhǎng)期效益無法估計(jì)，適用于短期經(jīng)濟(jì)成本預(yù)測(cè)，并且研究中默認(rèn)不同方案中患者的生活質(zhì)量相同，這在一定程度上限制了其在臨床的推廣和應(yīng)用。

3.2成本-效果分析(Cost-effectiveness Analysis，CEA) 主要是評(píng)價(jià)一定量成本的個(gè)人健康產(chǎn)出，其健康產(chǎn)出的結(jié)果用非貨幣單位表示，其結(jié)果評(píng)價(jià)方法主要包括平均效果比較法、額外成本與額外效果比值法、增量成本與增量效果比值法，其最終目的是以最低的成本實(shí)現(xiàn)確定的計(jì)劃目標(biāo)，或者是以確定的衛(wèi)生資源達(dá)到最大衛(wèi)生服務(wù)效果[5]。Cheng等[33]采用CEA比較專科診所和普通診所傷口照護(hù)模式在傷口治療中的成本效果，以治愈、未治愈需要住院治療、死亡為終產(chǎn)出指標(biāo)，對(duì)涉及的醫(yī)療費(fèi)用和患者自付費(fèi)用如差旅/停車費(fèi)等進(jìn)行成本計(jì)算，并構(gòu)建Markov模型預(yù)測(cè)1年內(nèi)的成本效益，結(jié)果以?？漆t(yī)護(hù)人員組成的傷口照護(hù)模式比普通診所減少3 947美元，并且QALYs增加0.04年。苑晶晶等[34]以好轉(zhuǎn)率和成本效果比作為指標(biāo)，比較不同敷料治療Ⅱ～Ⅲ期壓力性損傷的效果和成本，結(jié)果表明，麥盧卡蜂蜜和美皮康敷料的好轉(zhuǎn)率分別為97%和94%，成本效果比為1.77和3.51，即麥盧卡蜂蜜的成本效果更高。由于CEA能夠利用大數(shù)據(jù)對(duì)生命質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，因此在臨床比較常用，但國(guó)內(nèi)慢性傷口照護(hù)相關(guān)研究中尚缺乏以QALYs作為評(píng)價(jià)指標(biāo)開展相關(guān)的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)。

3.3成本-效益分析(Cost-benefit Analysis，CBA) 是通過比較某一個(gè)衛(wèi)生服務(wù)方案或若干備選方案的全部預(yù)期收益和全部預(yù)期成本來判斷衛(wèi)生服務(wù)方案的經(jīng)濟(jì)性，追求效益大于成本的一種方法[5]。其評(píng)價(jià)方法包括凈現(xiàn)值法、內(nèi)部收益率法和年當(dāng)量?jī)粜б娣?。在?yīng)用CBA評(píng)價(jià)某治療方案時(shí)，成本投入和產(chǎn)出指標(biāo)均是用貨幣單位來進(jìn)行衡量，只要該方案的凈效益大于零或者成本效益比大于1，則說明該方案具有高成本效益。由于其產(chǎn)出指標(biāo)是用貨幣衡量，利用CBA進(jìn)行成本效益建模，前期需要大數(shù)據(jù)平臺(tái)和大量文獻(xiàn)作為參考[5]。同時(shí)對(duì)健康成本無法用非貨幣形式進(jìn)行評(píng)價(jià)，因此在慢性傷口照護(hù)中一般聯(lián)合其他評(píng)價(jià)方法來對(duì)方案的成本投入和健康產(chǎn)出進(jìn)行評(píng)價(jià)。Driver等[35]采用CBA聯(lián)合CEA法，計(jì)算慢性傷口合并多種慢性疾病患者使用NPWT的成本和效益，結(jié)果顯示，與未使用NPWT治療的患者相比，使用NPWT治療的患者治愈時(shí)間明顯縮短(270 d vs 635 d)，增量成本效益比為366 683美元/QALYs。這說明在慢性傷口合并多種慢性疾病患者的照護(hù)中，使用NPWT能更快促進(jìn)傷口愈合，具有更高的成本效益。

CEA法和CBA法只能從方案的成本效益進(jìn)行評(píng)價(jià)，對(duì)方案的社會(huì)效益無法評(píng)價(jià)，同時(shí)也不能對(duì)同一患者的多種干預(yù)方法進(jìn)行衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)。因此，其在促進(jìn)衛(wèi)生資源更加合理配置以及相關(guān)政策的更加規(guī)范上的評(píng)價(jià)應(yīng)用中可能受到一定限制[7]。

3.4成本-效用分析(Cost-utility Analysis，CUA) 是通過投入成本量和QALYs或傷殘生命質(zhì)量年來衡量衛(wèi)生項(xiàng)目或治療措施的一種經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)方法。該方法不僅能夠分析貨幣成本，還能分析患者因功能改變或滿意度變化所增加的社會(huì)成本。Padula等[36]通過Markov模型來模擬全民預(yù)防(基礎(chǔ)設(shè)施投入)，基于Braden評(píng)分風(fēng)險(xiǎn)分層以及標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理3種模式在預(yù)防醫(yī)院獲得性壓力性損傷所產(chǎn)生的成本和效用，其中總成本用醫(yī)療費(fèi)用和社會(huì)成本(涵蓋患者因獲得性壓力性損傷而額外住院的時(shí)間成本以及臨床醫(yī)生重復(fù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估所花費(fèi)時(shí)間的機(jī)會(huì)成本)表示，效用采用QALYs表示。結(jié)果表明，與標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理相比，全民預(yù)防產(chǎn)生的社會(huì)成本效用比為2 000美元/QALYs，風(fēng)險(xiǎn)分層預(yù)防(Braden評(píng)分<15)的社會(huì)成本效用比為0～3 000美元/QALYs，但是全民預(yù)防能夠獲得更高的成本效益比的可能性>50%，并且其QALYs更高。因此，在醫(yī)院通過全民預(yù)防來預(yù)防醫(yī)院獲得性壓力性損傷具有更高的成本效用。目前我國(guó)在慢性傷口照護(hù)方面尚未有文獻(xiàn)報(bào)道采用CUA評(píng)價(jià)成本效用，但在其他醫(yī)療領(lǐng)域方面[37-38]應(yīng)用比較廣泛。同時(shí)由于我國(guó)尚缺乏成本-效用閾值，這可能導(dǎo)致研究中的QALYs與閾值QALYs不一致，影響方案推廣[9]。

4 小結(jié)

目前，國(guó)外利用衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)慢性傷口照護(hù)的相關(guān)研究較多，我國(guó)在該領(lǐng)域研究起步較晚，主要集中于方案的短期效益和療效成本，且評(píng)價(jià)方法較為單一，對(duì)基于模型模擬方案的長(zhǎng)期效益和社會(huì)效益研究較少，這可能與我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生保健系統(tǒng)的相關(guān)政策與配置以及尚缺乏慢性傷口的大數(shù)據(jù)中心等有關(guān)。作為醫(yī)護(hù)人員，正確掌握衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)方法，根據(jù)患者的個(gè)體性及價(jià)值取向，采取有利于達(dá)成最合適于患者的高療效低成本的個(gè)體化治療方案，使之在更短時(shí)間內(nèi)取得預(yù)期效果，提高生活質(zhì)量，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，對(duì)整個(gè)醫(yī)療系統(tǒng)具有重要意義。建議我國(guó)先從慢性傷口大數(shù)據(jù)中心著手，關(guān)注慢性傷口患者的生活質(zhì)量，以療效和社會(huì)效益為出發(fā)點(diǎn)，合理規(guī)范運(yùn)用衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)方法，減輕醫(yī)療衛(wèi)生保健系統(tǒng)負(fù)擔(dān)。