物理療法在卒中后吞咽障礙中的應(yīng)用概況

魯昭君，王旭慧，吳幫啟

1 天津中醫(yī)藥大學(xué) 天津 301617

2 天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 天津 300381

3 國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心 天津 300381

吞咽障礙是指下顎、雙唇、舌、軟腭、咽喉和食道等器官結(jié)構(gòu)和（或）功能受損，導(dǎo)致食物或水不能安全有效地從口腔輸送到胃的過程，這是腦卒中的常見后遺癥之一[1]，半數(shù)腦卒中患者會出現(xiàn)不同程度的吞咽困難[2]。如果不及時治療，可能會出現(xiàn)脫水、營養(yǎng)不良和吸入性肺炎等嚴(yán)重并發(fā)癥，不同程度加劇了患者的生理、心理及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，不利于疾病的恢復(fù)甚至增加死亡率，從而影響患者的生存質(zhì)量[3]。

因此，改善吞咽功能，減少吞咽康復(fù)過程中各種并發(fā)癥的發(fā)生顯得尤為必要。目前，PSD的治療方法除常規(guī)的飲食改進(jìn)及代償性吞咽療法、進(jìn)食姿勢的調(diào)整外，還包括各種康復(fù)訓(xùn)練、藥物和針刺、電、磁刺激等物理治療。臨床上治療PSD尚無特效藥物，吞咽康復(fù)訓(xùn)練雖應(yīng)用甚廣但很難快速起效且其療效易受客觀因素影響以至個體間差異較大，故物理療法因具有療效顯著、操作簡便、適用范圍廣、副作用少等優(yōu)勢得到國內(nèi)外學(xué)者越來越多的關(guān)注，在臨床得到了廣泛的應(yīng)用。

中醫(yī)外治法

1 針刺治療

1.1 毫針針刺 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證明，針刺療法可以改善血液循環(huán)和血清中腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子（Brain derived neurotrophic factor，BDNF）和神經(jīng)生長因子（Nerve growth factor，NGF）水平[4]，進(jìn)而促進(jìn)內(nèi)源性神經(jīng)發(fā)生，改善大腦能量代謝，激活大腦皮層特定的運動功能區(qū)，實現(xiàn)腦功能重塑。黃健婷等[5]采用毫針針刺舌三針、翳風(fēng)、完骨等腧穴聯(lián)合吞咽康復(fù)訓(xùn)練治療缺血性腦卒中患者吞咽障礙，療效顯著。最近Zhong等[6]進(jìn)行的Meta分析也證明了針刺治療PSD的有效性及安全性，但同時也提出進(jìn)一步探索針刺治療PSD需要更嚴(yán)格的評價標(biāo)準(zhǔn)和更高質(zhì)量的隨機(jī)對照試驗（Randomized Controlled Trial，RCT）設(shè)計。

此外，無論是舌針、頭針、項針等局部刺法，還是“通關(guān)利竅”針刺法、序貫針刺法等綜合針刺療法，均能對吞咽障礙的治療起到積極影響，臨床上可對癥擇優(yōu)進(jìn)行選擇。

1.2 電針 電針可提高超氧化物歧化酶活性來清除自由基，加速腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)傳導(dǎo)，增加腦血流量，抑制細(xì)胞凋亡并增加生長因子的產(chǎn)生來起到神經(jīng)保護(hù)和神經(jīng)再生作用，從而修復(fù)損傷的腦組織，改善吞咽功能[7]。張生玉等[8]隨機(jī)將80例PSD患者分為觀察組和對照組，觀察組在單純采用吞咽訓(xùn)練的對照組的基礎(chǔ)上加用電針，結(jié)果顯示治療組各項指標(biāo)均高于對照組。Huang等[9]對涉及到1216名PSD患者的16項RCT試驗的分析支持這一結(jié)論。

1.3 火針 火針源自《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的“燔針”，《靈樞·官針》記載："九曰焠刺，焠刺者，刺燔針則取痹也。"《中國醫(yī)學(xué)大辭典》亦釋“燔針”義為：“燔針，燒針而刺之，即火針也?！逼渚畚锢淼臋C(jī)械刺激、熱刺激而圍殲于一疾，可借火助陽，激氣扶正，以熱引熱，運行氣血以達(dá)到“破”和“立”的動態(tài)平衡[10]?，F(xiàn)代研究認(rèn)為火針療法可改善微循環(huán)，改善大腦皮質(zhì)調(diào)節(jié)作用，促進(jìn)代謝與神經(jīng)再生、修復(fù)，增強機(jī)體免疫[11]。臨床使用時具有針感強、治療用時短、對體位無特殊要求、取穴少且無需留針等優(yōu)勢。袁影等[12]對38例卒中后假性球麻痹致吞咽困難的患者行速刺即出的火針治療，1個月后發(fā)現(xiàn)此組較另38例予康復(fù)訓(xùn)練的對照組療效更佳。郭玉懷等[13]進(jìn)行的RCT試驗也證明了火針治療PSD的有效性。

1.4 刺絡(luò)放血 以三棱針點刺對軟腭、舌咽等局部組織或相關(guān)腧穴“急取之以泄其邪而出其血”（《靈樞》），可祛瘀生新，通利舌咽，以達(dá)“菀陳則除之”之效，同時刺激舌肌收縮，改善人體血流變，調(diào)節(jié)局部和腦組織的血運和代謝，興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)，從而重建吞咽功能[14]。銀薔薔[15]采取金津、玉液、聚泉穴刺血療法治療40例風(fēng)痰瘀阻型PSD患者，療效明顯好于針刺對照組。黃小麗等[16]則證明了“咽三針”點按聯(lián)合“金津、玉液”放血在改善洼田飲水試驗評分及MMASA評分方面均優(yōu)于吞咽訓(xùn)練對照組，提示此療法可顯著改善腦卒中患者的吞咽功能，值得臨床推廣應(yīng)用。

2 艾灸治療

艾灸為中醫(yī)外治法之一，灸火所產(chǎn)熱力給人體以溫?zé)嵝源碳?，通過特定經(jīng)絡(luò)腧穴作用于患者全身，溫通氣血、消瘀散結(jié)、調(diào)節(jié)陰陽以達(dá)到治療PSD的目的。研究發(fā)現(xiàn)，艾灸的溫?zé)嵝?yīng)能改善相應(yīng)部位的微循環(huán)，增加血流量、降低血液黏度，加快血流速度，有利于組織修復(fù)，綜合調(diào)節(jié)人體的免疫功能和神經(jīng)系統(tǒng)，從而重建吞咽功能[17]。鄧憲勇[18]基于中風(fēng)病“從虛從瘀”理論運用補虛通絡(luò)艾灸法治療PSD患者4O例后發(fā)現(xiàn)其營養(yǎng)狀況良好率明顯高于對照組（單純吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練），艾灸療法療效可見一斑。

3 穴位埋線

埋入的線體通過對特定腧穴進(jìn)行的持續(xù)機(jī)械物理刺激以及作為抗原被人體吸收過程中產(chǎn)生的生物化學(xué)刺激，形成了對神經(jīng)、免疫、循環(huán)以及代謝等方面綜合長期的強化作用，包括調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)分泌，增強免疫功能，改善腦血流動力學(xué)，協(xié)調(diào)吞咽動作肌群的合作，重建受損的反射弧，從而使麻痹的神經(jīng)功能得以恢復(fù)[19]。此法較針刺刺激量更大，作用更持久。在張慧和等[20]進(jìn)行的研究中，48例對照組予規(guī)范化藥物治療以及常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，觀察組在此基礎(chǔ)上行局部取穴聯(lián)合背俞穴埋線治療，治療后觀察組臨床治療總有效率明顯高于對照組，由此證明了穴位埋線治療PSD的有效性。

4 經(jīng)穴按摩

按摩特定的穴位（通常是局部腧穴）可刺激相應(yīng)神經(jīng)興奮，提高吞咽肌群的協(xié)調(diào)性；并擴(kuò)張人體毛細(xì)血管，改善血液及淋巴循環(huán)，加速組織修復(fù)以及新陳代謝，以改善吞咽功能[21]。吳茜等[22]進(jìn)行的關(guān)于經(jīng)穴按摩治療PSD的Meta分析示：穴位按摩聯(lián)合常規(guī)康復(fù)護(hù)理能改善PSD的癥狀，降低洼田飲水試驗評分。

西醫(yī)物理療法

1 神經(jīng)刺激

有證據(jù)表明神經(jīng)修復(fù)機(jī)制和皮層活性增加在卒中后吞咽恢復(fù)過程中起著重要作用，因此神經(jīng)刺激療法在PSD的治療中引起越來越多人的重視。神經(jīng)刺激可以促進(jìn)皮質(zhì)重組以加速腦卒中恢復(fù)的自然過程，主要包括外周或中樞刺激[23]。

1.1 外周刺激

1.1.1 咽電刺激 咽電刺激（Pharyngeal electrical stimulation，PES）將電脈沖通過咽部腔內(nèi)導(dǎo)管表面的電極傳遞到咽部黏膜，刺激黏膜內(nèi)的感覺神經(jīng)而發(fā)揮作用[24]。Scutt等[25]進(jìn)行的一項Meta分析顯示，接受PES治療的腦卒中患者與接受假刺激或刺激強度降低的對照組患者相比，吞咽功能和安全性均有顯著提高。研究證明，PES可提高吞咽運動皮質(zhì)的興奮性[26]，Magara等[27]對14例健康受試者進(jìn)行研究，結(jié)果顯示，PES真刺激組比假刺激組能引起更持久的咽部皮質(zhì)興奮。最大耐受強度為75%的5HzPES可能是提高皮質(zhì)興奮性的有效干預(yù)措施[28]。但是PES必須使患者經(jīng)鼻插入或經(jīng)口吞下腔內(nèi)導(dǎo)管，這一過程可能會帶來不適，而且導(dǎo)管的確切位置可能不容易檢查，醫(yī)師在臨床實際工作中需考慮到這一點。

1.1.2 神經(jīng)肌肉電刺激 另一種正在探索的外周刺激方法是神經(jīng)肌肉電刺激（Neuromuscular electrical stimulation，NMES）。NMES通過脈沖電流直接刺激患者麻痹的神經(jīng)纖維及肌肉，誘導(dǎo)該部肌肉收縮或模擬正常自主運動[29]，利用中樞神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性，以防止吞咽相關(guān)肌肉失用性萎縮、恢復(fù)重建反射弧和重塑神經(jīng)系統(tǒng)，從而改善吞咽困難。一項薈萃分析得出結(jié)論，在急性/亞急性和慢性中風(fēng)患者中，在短期內(nèi)使用NMES治療比不使用NMES治療更有效地改善吞咽功能[30]。然而，在所有研究中都存在顯著的異質(zhì)性，這歸因于中風(fēng)類型和持續(xù)時間、刺激頻率和強度、樣本大小和盲法等方面的差異。近期Isabel等[31]對NMES的不同應(yīng)用參數(shù)治療PSD的效果進(jìn)行了系統(tǒng)評價，得出的結(jié)論為在以60～80Hz頻率、700μs波寬、運動閾值下強度通過置于患者頸前皮膚的電極持續(xù)刺激20～30min，NMES可能會達(dá)到最大功效。

1.2 中樞刺激

1.2.1 重復(fù)經(jīng)顱磁刺激 重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（Repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）是一種通過可無衰減透過顱骨的交變磁場持續(xù)生成感應(yīng)電流，誘導(dǎo)大腦皮質(zhì)及皮質(zhì)下神經(jīng)元去極化，改善神經(jīng)遞質(zhì)水平，調(diào)節(jié)皮質(zhì)興奮性以達(dá)到神經(jīng)調(diào)控目的的無創(chuàng)腦刺激方法[32]。目前RTMS治療PSD主要基于半球間競爭性抑制機(jī)制，即通過低頻（≤1Hz）刺激降低神經(jīng)元興奮性和高頻（≥1Hz）刺激增加皮質(zhì)興奮性的效應(yīng)來促進(jìn)大腦半球間的交互性抑制的平衡狀態(tài)的恢復(fù)，進(jìn)而重建吞咽皮質(zhì)功能[33]。此外，“代償模型”[34]和Di Pino等提出的“雙峰平衡恢復(fù)模式”[35]也越來越多的被用來解釋rTMS的作用機(jī)制。Pisegna和Liao[36]等人進(jìn)行的Meta分析均表明吞咽運動皮質(zhì)上的rTMS配合傳統(tǒng)的吞咽困難療法是改善卒中后吞咽困難患者吞咽功能的長期有效方法（至少持續(xù)四周），高頻可能比低頻更有效。雙側(cè)或?qū)?cè)刺激對卒中后吞咽困難也可能有積極作用，而單側(cè)刺激則沒有效果。由于與吞咽相關(guān)的神經(jīng)傳導(dǎo)通路復(fù)雜，rTMS對腦卒中后吞咽困難的改善作用因刺激部位、頻率、時間等參數(shù)的不同而不同。目前，rTMS治療卒中后吞咽困難的臨床實踐尚無詳細(xì)的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 經(jīng)顱直流電刺激 另一種有前途的無創(chuàng)腦刺激技術(shù)是經(jīng)顱直流電刺激（Transcranial direct current stimulation，tDCS），它將放置在顱骨表面的陰陽電極產(chǎn)生的低強度的恒定電流刺激（1-2mA）應(yīng)用于大腦皮質(zhì)區(qū)域，通過極性依賴機(jī)制分別降低或增加目標(biāo)區(qū)域的神經(jīng)元興奮性[37]，進(jìn)而促進(jìn)腦功能的重塑。Suntrup-Krueger S等[38]進(jìn)行的RCT顯示，與偽刺激組相比，tDCS治療組吞咽功能顯著改善，并且認(rèn)為這種恢復(fù)是由對側(cè)吞咽網(wǎng)絡(luò)的重組驅(qū)動的，且早期治療可能對卒中后吞咽困難的恢復(fù)有益。2020年Marchina等[39]對217名受試者的分析表明，陽極tDCS對卒中后吞咽困難有良好效果，但未就最佳應(yīng)用時間和部位等問題達(dá)成共識。tDCS較rTMS更易應(yīng)用、成本更低也相對更安全，可與外周治療結(jié)合應(yīng)用，即使存在一些潛在的不良反應(yīng)，如刺痛、紅斑、瘙癢，頭痛、惡心等，也多是短暫而輕微的，絕大多數(shù)受試者可以耐受。

1.3 成對聯(lián)想刺激 配對聯(lián)想刺激（Paired associative stimulation，PAS）通過將對靶肌肉的外周刺激與吞咽運動皮質(zhì)中與該肌肉對應(yīng)的區(qū)域的皮質(zhì)刺激（如TMS、tDCS等）相結(jié)合，并以特定時間間隔分開來誘導(dǎo)吞咽運動皮質(zhì)的興奮[40]。PAS是目前一項新興而又富有前景的神經(jīng)調(diào)控技術(shù)，近年來，關(guān)于PAS作為PSD治療方法的有效性的研究較少。Michou E等[40，41]陸續(xù)發(fā)現(xiàn)在慢性中風(fēng)患者未受影響的大腦半球單獨應(yīng)用PAS后，雙側(cè)皮質(zhì)興奮性增強，且重復(fù)PAS刺激組較PAS組和假刺激組皮質(zhì)興奮性有顯著提高。這可能提示PAS能充分、廣泛地提高吞咽運動皮質(zhì)的興奮性且重復(fù)刺激更有效。

2 口咽感覺刺激

口咽感覺刺激主要包括溫度刺激，嗅味覺刺激，震動刺激，K點刺激以及氣脈沖刺激等。冷、熱刺激可刺激咽部溫度感受器，改善軟腭和咽部敏感性，強化感覺輸入，在獲取警戒性感知后快速調(diào)動吞咽動作，防止失用性萎縮，或通過重復(fù)性感覺刺激促使受傷腦區(qū)活化，促進(jìn)功能重組，代償失去的吞咽功能。陳歡等[42]在對照組采用吞咽基礎(chǔ)訓(xùn)練針灸治療基礎(chǔ)上配合冷熱交替刺激患者面部及口腔黏膜，結(jié)果顯示此種聯(lián)合治療促進(jìn)了感覺的恢復(fù)，使吞咽功能和吞咽障礙繼發(fā)的流涎現(xiàn)象得到明顯改善?，F(xiàn)代中醫(yī)由此改良的“冰火療法”，目前也被證明具有一定的療效。鑒于溫度刺激方便安全有效，近年來常與其他療法聯(lián)合應(yīng)用并逐漸成為針對PSD患者的常規(guī)治療。

Rood技術(shù)利用觸覺、壓覺、味覺、溫度覺等多種感覺刺激調(diào)整感覺通路的興奮性，重組神經(jīng)運動功能，保持特定皮膚區(qū)域下面正常的肌肉張力并誘發(fā)其收縮，以達(dá)局部促通目的。龍耀斌等[43]詳細(xì)闡述了Rood技術(shù)，包括溫度刺激易化法、以促進(jìn)或抑制手法行機(jī)械刺激等，并設(shè)計試驗證明了Rood技術(shù)結(jié)合間歇口腔胃管營養(yǎng)法能明顯促進(jìn)PSD患者的吞咽功能恢復(fù)，降低吸入性肺炎的發(fā)生率。在K點（相當(dāng)于人體磨牙后三角的高度，于腭舌弓和翼突下頜帆的中點）施加反復(fù)的機(jī)械、溫度、酸度及壓力刺激，可提高神經(jīng)末梢敏感性，誘發(fā)張口運動和吞咽反射，同時可強化吞咽肌群收縮，提高口、咽部肌肉的靈活性和協(xié)調(diào)性[44]。吳金香等[44]在常規(guī)治療及基礎(chǔ)康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上給予研究組K點冰酸刺激，兩周后結(jié)果顯示該療法能有效改善腦卒中口腔期吞咽障礙患者的吞咽功能。

氣脈沖感覺刺激技術(shù)，即利用氣流沖擊刺激口腔中與吞咽相關(guān)的壓力感受器，促進(jìn)感覺反饋，重建吞咽反射，并增加吞咽頻率以改善吞咽功能，而且作為一種自然的機(jī)械刺激，其可達(dá)他法（如探針）不及之區(qū)域，無誤吸風(fēng)險、安全性高、操作簡便[45]。鄭茶鳳等[46]研究證實氣脈沖感覺刺激技術(shù)聯(lián)合間歇性經(jīng)口至食管管飼法可有效改善患者的吞咽功能，促進(jìn)患者安全進(jìn)食。

3 球囊導(dǎo)管擴(kuò)張術(shù)

環(huán)咽肌失遲緩是導(dǎo)致PSD發(fā)生的關(guān)鍵原因，導(dǎo)管球囊擴(kuò)張術(shù)使環(huán)咽肌通過被球囊反復(fù)地機(jī)械牽伸而得到擴(kuò)張，此時其肌張力程度降低，順應(yīng)性提高，痙攣得以在一定程度上緩解。同時患者基于球囊引導(dǎo)的主動重復(fù)吞咽輸入可能會增強腦干吞咽中樞的可塑性[47]，重建延髓、皮質(zhì)間通路，從而恢復(fù)吞咽功能。王光明等[48]報道，PSD患者經(jīng)球囊擴(kuò)張術(shù)治療后，患者的食物食管上括約?。╱pper esophageal sphincter，UES）最大開放程度和舌骨位移量較僅采用常規(guī)治療的對照組明顯增加，表明球囊擴(kuò)張術(shù)能夠通過改善UES功能而最終治療患者的吞咽障礙。

4 肌內(nèi)效貼技術(shù)

肌內(nèi)效貼（Kinesio taping，KT）具有獨特的物理特性，其自身適中而持久的張力可顯著增加舌骨的垂直位移及會厭翻轉(zhuǎn)角度，協(xié)調(diào)吞咽過程的喉復(fù)合體運動，促進(jìn)喉上抬，并改善局部血液、組織液微循環(huán)，營養(yǎng)肌肉和神經(jīng)[49]。另可對咽喉部皮膚及吞咽相關(guān)肌群給予持續(xù)性本體感覺輸入，反饋給中樞神經(jīng)以激活更多肌纖維，提高吞咽啟動速度，改善吞咽功能。張曉松等[50]將KT技術(shù)應(yīng)用到腦卒中后咽期吞咽功能障礙患者的治療之中，研究所得結(jié)果證明了其有效性。

總結(jié)與展望

綜上所述，不同物理療法各有其特點：①中醫(yī)外治法具有簡、便、效、廉等優(yōu)勢，能有效改善PSD患者的吞咽功能，受到了國內(nèi)外高度的關(guān)注。在中醫(yī)外治PSD患者的研究中，大部分采用局部取穴，不同研究的取穴、操作手法、干預(yù)時間、治療效果等存在一定差異，也無統(tǒng)一規(guī)范的干預(yù)和評價標(biāo)準(zhǔn)，這將是今后研究需重點關(guān)注的問題。②最近，Cheng等[51]對神經(jīng)刺激治療PSD進(jìn)行的系統(tǒng)評價顯示，rTMS、tDCS和PES都優(yōu)于傳統(tǒng)治療或假刺激，rTMS的總體效應(yīng)最大，其次是PES和tDCS。在急性中風(fēng)患者和使用后的頭兩個月內(nèi)，治療效果最強。對于無創(chuàng)腦刺激技術(shù)（（Noninvasive brain stimulation，NIBS），雙半球刺激似乎是最有效的。rTMS和tDCS對單側(cè)刺激最有利的半球不同。Li等[52]也得出了類似結(jié)論，并認(rèn)為NIBS治療腦卒中后吞咽困難無明顯不良反應(yīng)，值得臨床應(yīng)用推廣。③對于本文所述其他療法，皆有一定證據(jù)支持，但目前尚無權(quán)威標(biāo)準(zhǔn)，未來仍有很大的研究空間，值得我們做更加深入的研究探討。總之，我們要根據(jù)吞咽障礙的不同分期及癥狀，綜合考慮各類療法的優(yōu)劣進(jìn)行更有針對性的治療，才可取得更好的療效。

當(dāng)前臨床上對諸多物理療法在促進(jìn)PSD康復(fù)方面的有效性方面達(dá)成了越來越多的共識，但仍有許多問題和不確定性需要探索。目前大多數(shù)研究都是小規(guī)模的或排除了可能導(dǎo)致吞咽困難的多發(fā)性中風(fēng)或合并癥的患者，因此，他們不能完全代表中風(fēng)人群，其結(jié)果也可能不能準(zhǔn)確地代表他們的有效性，需要更多臨床大樣本、多中心、雙盲、高質(zhì)量的試驗進(jìn)一步確定其技術(shù)參數(shù)以及療效；同時要尋找最佳的康復(fù)治療組合方案，以期更安全更快地恢復(fù)患者的身心健康。