梁文珍治療子宮內(nèi)膜異位癥性不孕經(jīng)驗(yàn)總結(jié)*

曾雪玲，陳夢(mèng)娜，耿惠賢，程紅

1 安徽中醫(yī)藥大學(xué) 安徽合肥 230012

2 安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 安徽合肥 230031

不孕癥是指女性無(wú)避孕性生活至少12個(gè)月而未孕，子宮內(nèi)膜異位癥（endometriosis，EMT）是指子宮內(nèi)膜組織（腺體和間質(zhì)）生長(zhǎng)在子宮體腔以外的部位[1]。在2000年Buyalos RP等[2]初次提出“子宮內(nèi)膜異位癥性不孕”的概念，EMT可能影響妊娠的各個(gè)環(huán)節(jié)而引起不孕，研究表明EMT不孕癥患病率可達(dá)到30%～50%[3]。目前西醫(yī)治療本病以激素、手術(shù)及輔助生殖治療為主，但復(fù)發(fā)率較高，患者接受度、依從性較低。然中藥具有多靶點(diǎn)、多成分的特點(diǎn)，研究表明通過(guò)中藥的外用與內(nèi)服方法治療本病可達(dá)到減輕疼痛、縮小病灶、提高受孕率的顯著療效[4]。

梁文珍教授是安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院主任醫(yī)師、教授，全國(guó)名中醫(yī)，第三、 四、 五屆全國(guó)名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，從事婦科臨床、科研與教學(xué)工作50余年，擅長(zhǎng)治療常見婦科疾病及疑難雜癥，對(duì)治療子宮內(nèi)膜異位癥性不孕匠心獨(dú)具，且效果顯著。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，現(xiàn)將其治療經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，以饗讀者。

病因病機(jī)

EMT性不孕在中醫(yī)古籍中無(wú)相關(guān)記載，參考其臨床癥狀，可將其歸于中醫(yī)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中“癥瘕”“不孕”“痛經(jīng)”等疾病范疇。

1 正虛是發(fā)病前提

《素問(wèn)·評(píng)熱病論》“邪之所湊，其氣必虛[5]”及《醫(yī)理輯要·錦囊覺(jué)后篇》“要知易風(fēng)為病者，陽(yáng)氣素弱，易熱為病者，陰氣素弱，易傷食者脾胃必虧，易勞傷者，中氣必?fù)p，須知發(fā)病之日，即正氣不足之時(shí)[6]”，由于癥瘕積聚于胞宮，往往久經(jīng)攻伐，正氣虧耗，胞脈失養(yǎng)，終而導(dǎo)致不孕。

2 血瘀是病機(jī)關(guān)鍵

《諸病源候論》“血瘕病，婦人月水新下，未滿日數(shù)而中止……為血瘕之聚……此病令人無(wú)子[7]”?！额愖C治裁卷之八·癖癥瘕諸積》“皆生于左胞宮，右子戶，多由經(jīng)行交合，小腹?jié)M急，經(jīng)血瘀阻，因成瘕聚，如懷孕，甚則溺墻，痛苦如淋，令人無(wú)子[8]”。婦人經(jīng)期同房、感受風(fēng)寒，或頻繁流產(chǎn)清宮損傷沖任，胞宮藏瀉失常，經(jīng)血逆行胞宮之外，形成瘀血。瘀血阻滯，氣血運(yùn)行不暢，不通則痛，導(dǎo)致痛經(jīng)；瘀血積聚日久，則形成癥瘕；《醫(yī)宗金鑒》云“因宿血積于胞中，新血不能成孕[9]”，瘀血阻滯胞宮，沖任失調(diào)，男女兩精相搏障礙，導(dǎo)致不孕[10]。

3 脾腎虧虛是根本

張仲景《景岳全書·婦人規(guī)》所言“婦人久癥宿痞，脾腎必虧，邪正相搏，牢固不動(dòng)，氣聯(lián)子臟則不孕；氣聯(lián)沖任則月水不通[11]”。認(rèn)為因瘀阻胞脈日久，脾腎虧虛，而成虛實(shí)夾雜之頑疾。腎為先天之本，脾為后天氣血生化之源，二者促進(jìn)人體生長(zhǎng)發(fā)育。若平素后天失養(yǎng)，損傷脾胃，或?qū)m腔手術(shù)頻繁損傷腎氣，或因先天不足，導(dǎo)致沖任失調(diào)，精血乏源，從而不孕。梁文珍教授認(rèn)為本病雖以脾腎虧虛為根本，但也不容忽視肝氣郁結(jié)?！端貑?wèn)·舉痛論》中提及“余知百病生于氣也。怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下，驚則氣亂，思則氣結(jié)[5]”。婦人常因憂愁思慮，或因惱怒怨恨，或因驚慌恐懼，致氣機(jī)郁滯，氣血臟腑日久失調(diào)，繼而發(fā)生此病。

治療特色

梁教授認(rèn)為子宮內(nèi)膜異位癥性不孕乃本虛標(biāo)實(shí)，脾腎虧虛為本，血瘀為標(biāo)。分期論治為治療本病的通則，一期活血化瘀，散結(jié)消癥；二期調(diào)經(jīng)種子，以助孕。

1 活血化瘀散結(jié)消癥

EMT的主要病理特征為異位的子宮內(nèi)膜組織反復(fù)周期性出血，祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)將其稱為“離經(jīng)之血”，唐容川在《血證論》中明確提出“離經(jīng)之血，與好血不相合，是謂瘀血[12]”?！夺t(yī)碥》亦云“蓋瘀敗之血，勢(shì)無(wú)復(fù)返于經(jīng)之理，不去則留蓄為患，故不問(wèn)人之虛實(shí)強(qiáng)弱，必去無(wú)疑[13]”。臨證應(yīng)圍繞病機(jī)關(guān)鍵“瘀血”，將活血化瘀的治療貫穿始終。

梁教授常用化癥湯（生水蛭5g，?蟲6g，石見穿、劉寄奴、王不留行、三棱、莪術(shù)、桂枝、牡丹皮、赤芍各10g）作為主方，生水蛭攻堅(jiān)破積，?蟲逐瘀破血，兩藥聯(lián)用破宿久之堅(jiān)，研究表明，水蛭可影響細(xì)胞功能和免疫調(diào)節(jié)等生物過(guò)程，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)治療子宮內(nèi)膜異位癥的作用[14]。劉寄奴苦泄溫通，破血通經(jīng)，消脹止痛，石見穿苦泄、辛散、平緩，活血化瘀，消散結(jié)，兩藥配對(duì)，化瘀通絡(luò)，消癥散結(jié)，石見穿能顯著抑制異位內(nèi)膜的生長(zhǎng)，可將子宮內(nèi)膜異位癥大鼠的FSH、LH降到正常范圍，而又不過(guò)度抑制，保證正常排卵及內(nèi)分泌功能[15]。三棱苦降辛開，平而不烈，“性非猛而建功甚速[16]”，配莪術(shù)、桂枝、王不留行，以行氣破血，消積止痛。三棱莪術(shù)配伍能夠通過(guò)抗炎、促進(jìn)細(xì)胞凋亡，使EMT大鼠病灶縮小[17]。牡丹皮、赤芍涼血行血，通絡(luò)行滯，赤芍有抗血小板聚集的作用，有文獻(xiàn)表明具有抗血小板作用的活血化瘀類中藥在一定程度可以治療EMT[18]。全方雖力專攻伐，但也有和中之味，意在消癥散結(jié)而不傷正。梁教授臨證嚴(yán)格遵循“衰其大半而止”的治療原則，一旦患者臨床癥狀減輕，攻堅(jiān)破積之味中病而止，防止損耗正氣，進(jìn)而調(diào)經(jīng)種子以助孕。

2 調(diào)經(jīng)種子分期論治

若患者臨床癥狀減輕，基礎(chǔ)體溫呈現(xiàn)出典型的雙相，當(dāng)調(diào)整腎-天癸-沖任-胞宮生殖軸功能，以助生殖之精成熟、排出而助孕育?！端貑?wèn)·上古天真論》中記載“二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子[5]”。治療應(yīng)按經(jīng)后期（卵泡期）、經(jīng)間期（排卵期）、經(jīng)前期（黃體期）、行經(jīng)期，結(jié)合辨證論治，循周期用藥。經(jīng)后期滋腎填精以盈血海：經(jīng)后血?？仗?，治當(dāng)滋腎填精，梁教授常用自擬方養(yǎng)精湯（熟地黃、川芎、菟絲子、枸杞子、山藥、山茱萸、當(dāng)歸、白芍、黨參、炒白術(shù)）；經(jīng)間調(diào)補(bǔ)陰陽(yáng)以助氤氳：經(jīng)間期為“氤氳樂(lè)育”之氣生發(fā)之時(shí)，乃陰陽(yáng)轉(zhuǎn)化關(guān)鍵時(shí)刻，《證治準(zhǔn)繩·女科》有云“凡婦人一月經(jīng)行一度，必有一日氤氳之候……順而施之，則成胎也[19]”。梁教授常用自擬方氤氳湯（枸杞子、菟絲子、女貞子、淫羊藿、杜仲、當(dāng)歸、赤芍、川芎、薏苡仁、川牛膝）調(diào)和腎中陰陽(yáng)，兼以健脾利濕房腎陽(yáng)蒸騰不利；經(jīng)前益腎調(diào)肝以資沖任：經(jīng)前為重陰轉(zhuǎn)陽(yáng)，腎中陰平陽(yáng)秘，胞宮氣血充盈，有待蓄精溫養(yǎng)胎元，或三陰調(diào)和，以俟行經(jīng)，常用自擬方毓精湯（菟絲子、淫羊藿、杜仲、續(xù)斷、枸杞子、黨參、白術(shù)、當(dāng)歸、白芍、川芎）助陽(yáng)護(hù)陰、調(diào)和氣血、疏達(dá)肝木；經(jīng)期調(diào)血利導(dǎo)以凈“奇恒”：胞宮由滿而溢，泄而不藏，排出經(jīng)血，正如 “女子胞中之血，一月一換，除舊生新，舊血即瘀血”，此時(shí)梁教授常用自擬方調(diào)經(jīng)湯（桃仁、紅花、當(dāng)歸、赤芍、莪術(shù)、川牛膝、丹皮、香附、荒蔚子、川芎）暢營(yíng)通隧，調(diào)和氣血，使之不復(fù)聚積而留瘀。

3 衷中參西中西結(jié)合

梁教授認(rèn)為中醫(yī)在治療EMT性不孕期間可顯著改善患者的臨床癥狀，但西醫(yī)在診療中也是不可或缺的，故常運(yùn)用現(xiàn)代診療技術(shù)調(diào)周助孕，衷中參西，中西結(jié)合。如診斷時(shí)需借助病理、超聲影像等輔助檢查，若兼有子宮內(nèi)膜異位囊腫的患者，可檢測(cè)血清CA125、CA199等[20]。治療期間需結(jié)合測(cè)量基礎(chǔ)體溫（BBT），超聲監(jiān)測(cè)排卵指導(dǎo)同房，提高受孕率等。梁教授常囑患者測(cè)量BBT，認(rèn)為這種方法簡(jiǎn)單、方便、經(jīng)濟(jì)無(wú)痛苦，具有其他方法所不及之優(yōu)點(diǎn)，對(duì)臨證期間擬方用藥及判斷用藥效果有較好的參考價(jià)值。對(duì)于受孕后的異位癥患者，囑咐其定期監(jiān)測(cè)血人絨毛膜促性腺激素、雌二醇、孕酮、彩超等防止發(fā)生流產(chǎn)。

4 內(nèi)外合治相輔相成

梁教授常用外治法治療EMT，保留灌腸、熱奄包、離子導(dǎo)入等是婦科疾病的常用外治方法，“外治之理即內(nèi)治之理，外治之藥亦即內(nèi)治之藥，所異者法耳”。灌腸古稱導(dǎo)法，早在《傷寒論》中記載“當(dāng)須自欲大便，宜蜜煎導(dǎo)而通之。若王瓜根，及大豬膽汁，皆可為導(dǎo)[21]”。中藥保留灌腸即將中藥湯劑經(jīng)肛門灌入，使藥物通過(guò)腸黏膜的滲透吸收進(jìn)入盆腔血液循環(huán)[22]，這種直腸給藥的方式具有吸收快、安全性高、降低肝臟首過(guò)效應(yīng)、用藥局部濃度高的優(yōu)點(diǎn)[23]。因內(nèi)異癥的主要病變部位在盆腔，直腸位于盆腔與子宮相鄰，為局部用藥提供極為有利的生理解剖條件。梁教授常用通絡(luò)灌腸顆粒：醋三棱10g，牡丹皮10g，透骨草15g，蒲黃、土鱉蟲、醋沒(méi)藥、桂枝6g，莪術(shù)10g，野菊花10g濃煎取80～100mL，溫度37～40℃，每晚睡前保留灌腸，月經(jīng)干凈后三天開始，連用10～15次，經(jīng)期停用。方以醋三棱、透骨草、土鱉蟲、醋沒(méi)藥、莪術(shù)、桂枝活血化瘀、通絡(luò)行滯、消癥散結(jié)，野菊花、牡丹皮涼血化瘀以消解毒滯，共奏通絡(luò)化瘀，消散癥積之功。中藥熱奄包，即將中草藥袋裝，加熱后敷于下腹部，在熱力作用下透過(guò)肌膚腠理使藥物直達(dá)病所，快速起效。離子導(dǎo)入法是通過(guò)電流刺激，將藥物離子通過(guò)皮膚導(dǎo)入機(jī)體內(nèi)，電刺激與藥物作用，可快速發(fā)揮藥效。這些外治法與內(nèi)服藥同用，常可達(dá)到殊途同歸之效。

病案舉隅

李某，女，29歲，自由職業(yè)，已婚，2021年2月25日初診。主訴：自然流產(chǎn)后3年未孕，停經(jīng)5月余。現(xiàn)病史：既往月經(jīng)規(guī)則，周期7/28～30d，患者12歲初潮，起始尚正常，初二因行經(jīng)期間跑步，當(dāng)即腹痛，后每當(dāng)經(jīng)期腹痛復(fù)發(fā)，并進(jìn)行性加重，甚則痛墜難忍，小便墜痛，大便作墜頻數(shù)，多次送檢大小便常規(guī)，未見明顯異常。末次月經(jīng)：2020年8月8日，自2020年4月始已服用達(dá)英-35、孕三烯酮、阿拉瑞林等未顯效。生育史：0-0-1-0（自然流產(chǎn)）?；颊咂綍r(shí)帶下偏多，色黃黏膩腥穢，曾就診于外院行腹腔鏡檢查：左骶韌帶紫藍(lán)結(jié)節(jié)，雙輸卵管外觀正常并通暢，術(shù)后診斷為子宮內(nèi)膜異位癥。今日外院陰道彩超示：子宮后壁肌層見散在強(qiáng)回聲，肌層明顯回聲不均稍厚。婦檢提示宮體平后位，飽滿，質(zhì)中，活動(dòng)受限，雙側(cè)附件增厚、質(zhì)韌、輕微壓痛。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦滑。

中醫(yī)診斷：斷緒（胞脈瘀滯證）；西醫(yī)診斷：繼發(fā)性不孕癥；子宮內(nèi)膜異位癥。治則：活血通絡(luò)，化瘀調(diào)經(jīng)。處方：生水蛭5g，石見穿10g，劉寄奴10g，三棱10g，莪術(shù)10g，丹皮10g，桂枝6g，蒲黃（包煎）10g，桃仁10g，郁李仁10g，姜黃10g，車前草12g，15劑，1劑/d，每劑水煎2遍，每煎200mL，早晚溫服。通絡(luò)灌腸顆粒保留灌腸每晚1次，每月共15次，經(jīng)凈開始，連續(xù)3個(gè)月。醫(yī)囑：測(cè)BBT；忌食滋補(bǔ)、酸澀、生冷、辛辣食物；經(jīng)期避免劇烈運(yùn)動(dòng)；指導(dǎo)性生活。

2021年3月20日二診。末次月經(jīng)為3月18日，量中，色暗紅，質(zhì)黏稠，小血塊，腹痛、乳脹、腰酸均減輕，唯小便灼熱頻數(shù)。舌脈同前，上方去郁李仁、姜黃加萹蓄、川牛膝各10g，7劑。

2021年3月28日三診。經(jīng)行7天干凈，前后2天量少，行而不暢，現(xiàn)月經(jīng)第9天，腹痛隱隱，腰酸不適，房事后加重。小便灼熱頻數(shù)已愈。自測(cè)BBT持續(xù)36.5℃上下，繼擬活血化瘀，行血止痛之劑口服，?蟲6g，生水蛭5g，石見穿10g，劉寄奴10g，王不留行10g，三棱10g，莪術(shù)10g，桂枝10g，丹皮10g，赤芍10g，生蒲黃（包煎）10g，延胡索10g，15劑。

2021年4月16日四診。月經(jīng)量中，色質(zhì)如前，腹痛乳脹、腰酸加重，經(jīng)前BBT36.7℃以上持續(xù)10天呈雙相型。上方化裁：?蟲6g，生水蛭5g，蒲黃（包煎）10g，延胡索10g，王不留行10g，莪術(shù)10g，丹皮10g，炮甲粉（沖服）3g，白蒺藜10g，川牛膝10g，7劑。

2021年4月23日五診。末次月經(jīng)4月16日至4月20日，腹痛明顯緩消?，F(xiàn)月經(jīng)第8天胸腹無(wú)明顯不適，自測(cè)BBT持續(xù)36.3℃，白帶正常，上方易?蟲、水蛭為3g，去蒲黃、延胡索、白蒺藜、牛膝，加黃芪、當(dāng)歸、制香附各10g，10劑。

2021年5月4日六診。月經(jīng)第18天，自測(cè)基礎(chǔ)體溫升高，36.8℃以上持續(xù)3天，刻下未避孕，考慮妊娠可能，改為益腎和血化瘀。處方：黃芪15g，杜仲10g，續(xù)斷10g，當(dāng)歸10g，透骨草15g，王不留行12g，丹參10g，桂枝6g，赤芍10g，延胡索10g，川芎5g，10劑。

2021年6月5日七診。停經(jīng)50d，乳脹，腰腹脹楚，尿頻，晨起惡心。自測(cè)BBT持續(xù)升高34天。血HCG：63112.53mIU/ml。我院彩超示：宮內(nèi)可見22mmx25mm的孕囊，可見胚芽2mm，并見心管搏動(dòng)。提示：宮內(nèi)早孕。診斷：早孕。囑患者注意休息，調(diào)暢情志。予保胎治療至妊娠3個(gè)月，后電話隨訪至2022年1月23日，分娩一女嬰，母女安康。

按：本案腹腔鏡檢查診斷為子宮內(nèi)膜異位癥，并已經(jīng)多種西藥治療，癥狀未能徹底消除而改投中醫(yī)求治。該案病起于經(jīng)期劇烈活動(dòng)后，由于經(jīng)期活動(dòng)劇烈，胞宮除舊不暢致瘀血內(nèi)留，阻滯脈絡(luò)，欲行不能而疼痛。瘀阻日甚，故癥狀進(jìn)行性加重。奇恒瘀滯，積而成癥，血瘀氣阻，三陰之脈澀滯，其脈所經(jīng)之處均可因滯而痛；累及大小腸，氣化、傳輸受阻，二便墜痛不暢，治宜化瘀消癥，通絡(luò)調(diào)經(jīng)。

結(jié) 語(yǔ)

子宮內(nèi)膜異位癥性不孕乃婦科頑疾，虛實(shí)夾雜，纏綿遷延，非急功可取，治當(dāng)辨證守方，兼顧脾胃，緩緩圖之。治療前期遵循“衰其大半而止”原則，大膽使用“毒藥”水蛭、?蟲、三棱等有毒之品，而無(wú)明顯傷正之弊，乃有故無(wú)殞，亦無(wú)殞也。臨證堅(jiān)持“明病識(shí)證為首務(wù)，去病調(diào)經(jīng)為總則，衷中參西為全策”的辨治原則，療效顯著。