1 例急性心肌梗死合并慢性腎功能不全行心腎聯(lián)合移植病人的圍術期護理

張 艷，王 寧，陳玉紅

南京醫(yī)科大學附屬南京醫(yī)院（南京市第一醫(yī)院），江蘇 210006

隨著外科技術、圍術期處理和抗排斥反應手段的迅速發(fā)展，聯(lián)合器官移植正逐漸成為治療終末期多器官疾病的手段。至今，心腎聯(lián)合移植（combined heart and kidney transplantation，CHKD）已經在臨床上取得了滿意的效果，但該手術相對較少見，僅為心臟移植的0.5%[1]。世界上首例心腎聯(lián)合移植于1978 年實施，病人于術后15 d 死于感染。國內報道的首例心腎聯(lián)合移植術后38 d 死于膿毒血癥。目前，國內文獻報道的心腎聯(lián)合移植手術較少，對于心腎聯(lián)合移植手術圍術期管理尚無統(tǒng)一標準[2]。我院于2020 年順利完成1 例心腎聯(lián)合移植病人的救治工作，且病人出院后3 個月回訪各項指標正常，現(xiàn)報道如下。

1 病例介紹

病人，男性，52 歲，既往有冠心病、高血壓、慢性腎功能不全（尿毒癥期）病史，每周需行3 次血液透析治療。病人于2005 年及2008 年在外院植入5 枚冠狀動脈支架，2020 年1 月又在我院行經皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)，于右冠狀動脈（right coronary artery，RCA）植入4 枚冠狀動脈支架，4 個月復查造影顯示左前降支(left anterior descending coronary artery，LAD)原支架完全閉塞，心肌梗死溶栓治療后冠脈血流的情況（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）0 級；左回旋支(left circumflex coronary artery，LCX)原支架完全閉塞，TIMI 血流3 級；RCA 支架 完 全 閉 塞，TIMI 血 流0 級。2020 年11 月23 日 病 人再次發(fā)生胸悶、氣短，入院心電圖顯示下壁導聯(lián)ST 段抬高，急查心肌酶譜顯著增高，診斷為急性下壁心肌梗死收入我院監(jiān)護室。病人超聲心動圖提示心室整體收縮功能顯著減低，若再行PCI 手術預后較差，且病人已處于尿毒癥期，單純行心臟移植預后亦不樂觀，經全院會診及醫(yī)院倫理委員會討論，擬為該病人行擇期心腎聯(lián)合移植手術。

2 圍術期護理

2.1 術前臟器功能維護 病人收入我院監(jiān)護室后立即臥床休息，給予吸氧并減少耗氧。行心電監(jiān)護，密切關注病人心率、血壓、ST 段變化以及是否出現(xiàn)心律失常，同時觀察病人心肌酶譜、超聲心動圖檢查結果以及病人自身主訴等，判斷是否出現(xiàn)心肌梗死加重表現(xiàn)或出現(xiàn)急性心肌梗死相關并發(fā)癥，如二尖瓣脫垂、心臟破裂等。遵醫(yī)囑應用抗凝、抗血小板治療。病人已處于尿毒癥期，完全無尿，血肌酐1 120.8 μmol/L。同時超聲心動圖顯示病人左室收縮功能顯著減低，N 末端-前腦鈉肽＞35 000 pg/mL，立即為病人行連續(xù)腎臟替代治療（CRRT），減輕心臟前負荷，緩解心力衰竭表現(xiàn)，同時定時復查血氣分析，監(jiān)測鉀、鎂等電解質水平，維持內環(huán)境酸堿平衡，防止電解質紊亂誘發(fā)的心律失常。遵醫(yī)囑應用多巴胺，以3～5 μg/（kg·min）持續(xù)靜脈泵入增強心肌收縮，病人術前重癥監(jiān)護室監(jiān)護期間，心電圖示竇性心律，心率80～100/min，動脈血壓（ABP）為（90～105）/（60～65）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），未發(fā)生惡性心律失常，為病人等待合適供體爭取了寶貴的時間。

2.2 術中預防感染 術后感染是心臟、腎臟移植面臨的一個重大問題[3]，術前手術間使用500 mg/L 含氯消毒液擦拭，百級層流凈化，手術嚴格執(zhí)行無菌操作，控制手術間人數(shù)，術前30 min 遵醫(yī)囑應用頭孢類抗生素預防感染。巡回、器械護士提前熟悉該聯(lián)合手術的方案和步驟，手術物品、器械準備齊全，各項操作熟練、細致，做好應對突發(fā)情況的應急預案。術中與麻醉師配合，維持病人生命體征平穩(wěn)。與此同時，做好供心、供腎的保護也是移植成功的重要環(huán)節(jié)，取供體組與手術組保持密切聯(lián)系，盡量做到無縫銜接，縮短心臟、腎臟熱缺血及冷缺血時間。

2.3 心臟移植后監(jiān)護要點 根據(jù)術前討論結果，病人先進行心臟移植，體外循環(huán)（cardiopulmonary bypass，CPB）時間60 min，整體耗時390 min。但由于停止體外循環(huán)后，食管超聲評估病人心肌收縮欠佳，血管活性藥物用量較大，沒有繼續(xù)實施腎移植手術，而是先行轉入監(jiān)護室進行監(jiān)護治療，擬調整病人心功能及容量狀態(tài)后再行腎移植手術。病人入監(jiān)護室后顯示，中心靜脈壓（CVP）12 mmHg，肺動脈楔壓（PAWP）5～8 mmHg，病人無尿，血氣生化顯示：pH 值7.2,血鉀5.4 mmol/L，碳酸氫根（HCO3-）18 mmol/L,立即予病人行床邊CRRT治療糾正內環(huán)境及電解質紊亂。ABP在多巴酚丁胺3 μg/（kg·min）以及去甲腎上腺素0.3～0.4 μg/（kg·min）聯(lián)合靜脈泵入作用下維持在（85～105）/（47～60）mmHg，心排量（cardiac output，CO）3.5～3.7 L/min，乳酸（LAC）

6.8 mmol/L，提示有效循環(huán)血容量不足，CRRT 暫不超濾，并給予人血白蛋白200 mL、紅細胞懸液3.5 U靜脈輸注提高膠體滲透壓，ABP漸升至（102～112）/（56～62）mmHg，肺動脈壓（PAP）為（26～30）/（8～15）mmHg,心排量升至4.2～4.9 L/min，肺動脈楔壓（PAWP）10～11 mmHg，外周血管阻力指數(shù)（SVRI）1 949 dyn·s·cm-5·m2，將去甲腎上腺素用量以0.05 μg/（kg·min）逐漸下調，3 h 后復查血氣，提示LAC 降至3.8 mmol/L。低心排綜合征得到糾正，前負荷達標，逐漸增加CRRT 超濾量至200 mL/h。病人心臟移植術后在監(jiān)護室監(jiān)護、治療9 h，液體總入量2 500 mL，CRRT 超濾580 mL，病人術后低心排、低灌注得到有效糾正，內環(huán)境及電解質紊亂情況好轉。至腎移植手術前，去加腎上腺素用量已下調至0.08 μg/（kg·min），ABP（110～120）/（60～70）mmHg,平均動脈壓（MAP）持續(xù)大于70 mmHg，肺動脈楔壓（PAWP）8～10 mmHg，血紅蛋白由81 g/L升至100 g/L,為腎臟移植的成功奠定了堅實的基礎。

2.4 腎臟移植術后監(jiān)護要點 心臟移植術后9 h，病人再次入手術室于全身麻醉下行右髂窩同種異體腎移植術，總耗時160 min。手術中腎動脈與髂外動脈吻合后開放血管，2 min 后可見淡血性尿液排出，手術順利。病人再次轉回監(jiān)護室進行監(jiān)護治療。腎移植成功的關鍵因素之一在于保證充足的前負荷，避免腎前性因素導致移植腎功能恢復延遲[3]。然而，液體負荷過多，也容易導致右心的前負荷增加，進而影響左心收縮，不利于移植心的功能恢復。因此，根據(jù)床旁超聲技術結合中心靜脈壓等壓力指標動態(tài)評估病人容量符合情況是保證兩個移植臟器功能恢復的重要前提。根據(jù)醫(yī)生要求，病人每日尿量目標需要達到3 000 mL，病人術后首日尿量3 490 mL，第3 日尿量2 970 mL，尿量呈逐漸下降趨勢，最低至1 185 mL/d，且在容量評估充足的情況下，使用呋塞米靜脈注射后干預效果不佳。11 月30 日病人出現(xiàn)氧合下降，胸片提示雙肺密度影，雙下肺少許不張，尿量下降至每日1000～1500mL。腎功能提示：肌酐升至165.9μmol/L,尿素氮17.19 mmol/L。實驗室檢查：白細胞（WBC）12.79×109/L,中性粒細胞94.3%，C反應蛋白24 mg/L,痰培養(yǎng)：白假絲酵母菌，尿培養(yǎng)及引流液培養(yǎng)均為陰性。超聲心動圖顯示：主動脈瓣、二尖瓣、三尖瓣輕度反流，左室收縮功能正常，射血分數(shù)（EF）61%。為病人更換高流量吸氧，并增加肺部護理、督促咳嗽咳痰后氧合改善仍不明顯，病人肺部感染診斷依據(jù)不足，不能排除容量負荷過重導致的肺間質水腫，為防止大劑量利尿劑帶來的腎損傷，醫(yī)生決定為病人實施床邊CRRT 治療，24 h 超濾2 600 mL，自主尿量2 570 mL，24 h 總出量超3 600 mL。第2 天病人氧合改善明顯，雙下肺濕啰音消失，胸片改善明顯，重新改回雙鼻塞吸氧。病人腎移植手術后，共進行1 次CRRT 治 療，CRRT 暫 停 后，自 主 尿 量 維 持 在2 000～3 000 mL/d，至轉出監(jiān)護室當日，病人肌酐100.3 μmol/L,尿素氮17.88 mmol/L。

2.5 急性排異觀察及抗排異方案的實施 急性排異反應是心腎聯(lián)合移植術后重要并發(fā)癥之一，盡管兩個器官具有共同的抗原性，但可能彼此獨立地發(fā)生排異反應，因此對兩個器官都需要進行排斥反應的監(jiān)測[4]。針對移植心的監(jiān)測指標有：注意觀察病人是否有乏力、發(fā)熱、氣短、胸悶不適、心臟擴大及心率加快等心功能不全表現(xiàn)。每日進行超聲檢查觀察心臟收縮、舒張功能的改變，心臟大小、心包積液以及等容舒張時間(rVRT)和壓力半降時間(PHT)等作為輔助判斷。在移植腎排異方面：每日通過監(jiān)測肌酐水平來監(jiān)測移植腎的免疫狀態(tài)，通過腎臟B 超監(jiān)測血流及阻力指數(shù)用于輔助診斷。另外，還要注意觀察病人移植腎部位（該例病人移植腎位于右髂窩）是否出現(xiàn)疼痛、局部壓痛、臨近的盆腔引流管引流液的顏色、性質及量是否出現(xiàn)異常的情況。術后前3 d 每日為病人送檢盆腔引流液培養(yǎng)及尿培養(yǎng)。如臨床或實驗室的檢查懷疑排異反應，再行穿刺活檢。該例病人采用抗排異方案為：手術當日予即復寧（兔抗人胸腺細胞免疫球蛋白）25 mg+甲潑尼龍500 mg靜脈注射，手術第2天應用即復寧25 mg+甲潑尼龍125 mg+驍悉和他克莫司口服抗排異治療，隨后甲強龍用量每次以10 mg 遞減，7 d 減停，驍悉和他克莫司口服每周監(jiān)測藥物血藥濃度，及時調整口服藥用量。因抗排異期間應用大量激素，為病人加用硫糖鋁保護胃黏膜預防消化道出血。病人入住監(jiān)護室期間未發(fā)生排異反應，轉科前日超聲心動圖示EF63%，腎功能正常，自主尿量滿意。

2.6 保護性隔離及感染預防 為病人準備單間隔離病房，病人入住前使用500 mg/L 含氯消毒劑擦拭床單元、監(jiān)護儀器設備、墻壁、地面，病室開窗通風。床單元紡織物品、病員服等用臭氧消毒機統(tǒng)一消毒。病房內配備監(jiān)護儀、呼吸機、無創(chuàng)呼吸機、常用藥物、常用耗材等，防止穿著無菌隔離衣的照護人員反復離開、進入隔離病房，增加污染率。病房按保護性隔離標準進行管理，進入病房的人員必須戴好口罩帽子，為病人進行近距離操作的工作人員必須穿好無菌隔離衣、洗手后再接觸病人。上呼吸道感染或發(fā)熱的人員一律不得進入。病房每日早、中、晚各進行1 次床單元及相關設備器械的物體表面擦拭，并進行每日2 次的循環(huán)風空氣消毒。超聲探頭使用前后均使用消毒濕巾進行擦拭消毒處理，避免與普通病人共用一個超聲探頭。病人每日2 次使用洗必泰濕巾做全身擦浴，飯后及時協(xié)助病人清潔口腔，每日早晚兩次協(xié)助病人使用銀離子漱口液進行口腔護理。密切關注病人傷口情況，一旦敷料外觀滲出，及時通知外科醫(yī)生進行換藥并更換敷料，防止切口相關感染。由于大劑量免疫抑制劑的應用，病人為感染高危人群，該病人采用達托霉素+美羅培南+卡泊芬凈聯(lián)合抗感染治療。住監(jiān)護室期間，定時為病人留取血、尿、痰的細菌培養(yǎng)，密切監(jiān)測病人體溫、血常規(guī)、C 反應蛋白等感染指標變化。病人轉出監(jiān)護室當日，病人血液、尿液、引流液培養(yǎng)均為陰性，痰培養(yǎng)由白假絲酵母菌轉為嗜麥芽窄食單胞菌，白細胞11.59×109/L，中性粒細胞百分比91.3%，降鈣素原（PCT）17.88 ng/mL，體溫36.5～37.0 ℃。

2.7 康復鍛煉 病人術后入室生命體征穩(wěn)定后，病人Richmond 躁動-鎮(zhèn)靜評分（RASS）≤-2 分時，2～4 h協(xié)助病人翻身叩背，并幫助病人進行肢體關節(jié)被動活動或蹬踩被動腳踏車，每次30 min，每天2 次。當病人RASS＞-2 分，上肢肌力＞3 級，開始指導病人進行主動肢體功能鍛煉并進行床上高坐訓練，每日2 次。當病人RASS＞-2 分、下肢肌力＞3 級病人，指導病人進行主動運動鍛煉，并協(xié)助病人下床轉移至坐輪椅，每天1 次。在整個運動過程中，注意監(jiān)測生命體征的變化及病人主訴，如出現(xiàn)脈壓下降、心率＜50/min 或＞130/min、呼吸頻率＞40/min、收縮壓＞180 mmHg、SpO2＜95%等生命體征異常、強烈的人機對抗、新發(fā)心律失常等異常時要及時停止運動[5]。本例病人住院期間從第3 日開始下床床邊坐椅，每次1～2 h，轉出當日四肢肌力均達5 級。

2.8 心理護理及健康宣教 監(jiān)護室作為封閉式無陪護病房，一般每日只有固定的探視時間，然而，這些舉措對于心臟移植術后早期病情尚不穩(wěn)定的病人無法實施。由于服用免疫抑制劑進行抗排異治療，避免一切外源性的感染，因此無法安排家屬進病房探視。更新探視方案，讓病人使用手機或iPAD 與家屬進行視頻連線探視，避開病人進行治療、休息的時段為病人彈性安排探視時間，也可以根據(jù)病人自身需求，適當延長探視時間。移植手術成功以后，病人往往存在一種煥然重生感，容易導致盲目的樂觀和自信[6]。因此，在勸導病人保冷靜、平和的心態(tài)同時，要對病人進行抗排異治療的相關知識宣教，強調終身、正確服藥的必要性及服藥后可能出現(xiàn)的副作用，讓其有充分的心理準備。3 小結

目前，國內文獻報道的心腎聯(lián)合移植手術較少，對于心腎聯(lián)合移植手術圍術期管理尚無統(tǒng)一標準[2]。本例病人出院3 個月回訪各項指標正常，回顧并總結其治療及護理過程，對于今后的心腎聯(lián)合移植手術的圍術期護理能夠提供一定參考價值。心腎聯(lián)合移植的難點首先在于心、腎移植時機的把握，當手術醫(yī)生決定放棄同期移植兩個器官時，如何通過調整移植心的前后負荷及機體內環(huán)境將心功能、血流動力學調整到適合進行腎移植的狀態(tài)對后期腎臟移植效果至關重要。其次，心、腎移植后，兩個臟器對于前負荷的需求不同，腎移植成功的關鍵因素之一在于保證充足的前負荷，避免腎前性因素導致移植腎功能恢復延遲。然而，液體負荷過多，也容易導致右心的前負荷增加，進而影響左心收縮，不利于移植心的功能恢復。因此，如何通過多方位的監(jiān)測手段正確評估病人的容量情況，并動態(tài)、精準調節(jié)病人循環(huán)血量是促使移植心、腎功能同步恢復的重要步驟。而后，做好供體的排異監(jiān)測、抗排異治療并嚴格進行感染預防控制，是保證供體臟器存活的關鍵之處。最后，做好病人的早期康復及心理護理，是促使病人自理能力恢復，早日回歸家庭、回歸社會的重要手段。