慢性阻塞性肺疾病患者出院準(zhǔn)備度的研究進(jìn)展

劉璐，陸柳雪，鄧惠英，黃彩妹，楊婷

（1.右江民族醫(yī)學(xué)院 研究生院，廣西 百色 533000；2.右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院a.護(hù)理部，b.呼吸內(nèi)科，廣西 百色 533000）

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是我國(guó)常見(jiàn)、多發(fā)的呼吸系統(tǒng)疾病，嚴(yán)重危害人類健康，影響人類的生活質(zhì)量［1］。中國(guó)最新流調(diào)數(shù)據(jù)顯示，20歲以上人群COPD發(fā)病率為8.4%，40歲及以上人口中患病率高達(dá)13.7%［2］。COPD是導(dǎo)致死亡的重要病因，所致的疾病負(fù)擔(dān)嚴(yán)重。新醫(yī)改形勢(shì)下指出，縮短平均住院日能使衛(wèi)生資源得到合理的應(yīng)用，同時(shí)降低患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)［3］。隨著住院時(shí)間的縮短，對(duì)于患者出院情況的評(píng)估尤為重要。評(píng)估患者的出院準(zhǔn)備度，可減少院外并發(fā)癥和再入院風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，還能提高患者對(duì)院外資源的利用率，達(dá)到合理應(yīng)用醫(yī)療資源、降低醫(yī)療花費(fèi)的目的［4］。Kaya等［5］研究表明，未準(zhǔn)備好出院是患者30 d內(nèi)非計(jì)劃再入院率和死亡風(fēng)險(xiǎn)增加的因素。Gledhill等［6］研究顯示，過(guò)早出院可能導(dǎo)致不良的醫(yī)療結(jié)果和再入院率。COPD有高發(fā)病率、病死率的特點(diǎn)，其急性加重和并發(fā)癥會(huì)降低患者的生活質(zhì)量，增加住院率，疾病所致的呼吸困難會(huì)嚴(yán)重影響患者的日常體力活動(dòng)［7］。為使患者能夠順利渡過(guò)從醫(yī)院返家這一過(guò)程，只有對(duì)COPD患者出院情況充分了解，有效評(píng)估患者的身心狀態(tài)，針對(duì)影響患者出院水平的因素給予有效的干預(yù)，才能最終提高患者院后的生活質(zhì)量。國(guó)內(nèi)外已有對(duì)心血管疾?。?］、腸造口［9］等疾病患者的出院準(zhǔn)備度進(jìn)行研究。但目前關(guān)于COPD患者的出院準(zhǔn)備度尚缺乏系統(tǒng)的研究，本研究旨在對(duì)COPD患者出院準(zhǔn)備度的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，從概念、測(cè)評(píng)工具、研究現(xiàn)狀、影響因素及干預(yù)措施方面進(jìn)行論述，為后續(xù)開(kāi)展提高COPD患者出院準(zhǔn)備度的干預(yù)性研究提供理論依據(jù)。

1 出院準(zhǔn)備概述

1.1 出院準(zhǔn)備度的概念出院準(zhǔn)備度一詞最先由Fenwick［10］提出，是醫(yī)務(wù)人員綜合判斷患者和家屬是否做好出院返家的準(zhǔn)備，對(duì)出院情況的評(píng)估。Galvin等［11］將出院準(zhǔn)備度概念總結(jié)為生理穩(wěn)定、充分支持、心理能力和信息知識(shí)。

1.2 出院準(zhǔn)備度的理論基礎(chǔ)出院準(zhǔn)備度的概念是基于Meleis過(guò)渡理論［12］提出的。理論指出，過(guò)渡是一個(gè)階段、狀況的轉(zhuǎn)變，各種與疾病相關(guān)能影響健康的因素都會(huì)對(duì)過(guò)渡過(guò)程產(chǎn)生影響，在出院返家這一過(guò)渡過(guò)程中，出院準(zhǔn)備度這一因素起著重要的作用，提高患者的出院準(zhǔn)備度，能夠使患者在這一過(guò)程有效的過(guò)渡，使患者能更好地掌握出院后疾病知識(shí)和護(hù)理技能。

1.3 COPD患者出院準(zhǔn)備度的測(cè)評(píng)工具目前，針對(duì)COPD患者出院準(zhǔn)備度的測(cè)量尚缺乏?？菩粤勘?，常用由Weiss等［13］編制的普適性出院準(zhǔn)備度量表。已有的其他領(lǐng)域?qū)？菩粤勘硎轻槍?duì)新生兒［14］、結(jié)腸術(shù)后［15］等患者的評(píng)估。中文版出院準(zhǔn)備度量表僅包含12個(gè)條目，由個(gè)人狀態(tài)、適應(yīng)能力和預(yù)期性支持3個(gè)維度構(gòu)成。量表?xiàng)l目均分為0～7分為出院準(zhǔn)備度不足，7～8分為出院準(zhǔn)備度中等，8～9分為出院準(zhǔn)備度較高，9分以上為出院準(zhǔn)備度很高，總分越高患者的出院準(zhǔn)備情況越好。鄧燦金［16］嘗試編制出含有16個(gè)條目的COPD患者出院準(zhǔn)備度量表，量表的內(nèi)容效度為0.93，其內(nèi)部一致性信度Cronbach’sα為0.80，內(nèi)部一致性較好，量表信效度良好，可用于臨床上對(duì)COPD患者出院準(zhǔn)備度的評(píng)估。但是其內(nèi)部一致性信度低于Zhao等［17］修訂的漢化版普適性出院準(zhǔn)備度量表（內(nèi)容效度為0.97，Cronbach’sα系數(shù)為0.97），也低于Lin等［18］漢化的精簡(jiǎn)版出院準(zhǔn)備度量表（內(nèi)容效度為0.88，Cronbach’sα系數(shù)為0.89），有可能是研究的有效樣本量較小，結(jié)果不準(zhǔn)確，應(yīng)在今后的研究中進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量測(cè)試該量表，并通過(guò)更多的信效度指標(biāo)對(duì)量表進(jìn)行更深入地檢驗(yàn)，不斷修訂和完善量表。因此，仍需要探索編制出更可靠的COPD患者出院準(zhǔn)備度特異性量表。COPD病程長(zhǎng)，患者常因呼吸困難導(dǎo)致疾病加重反復(fù)住院，為提高患者對(duì)疾病的認(rèn)知，加強(qiáng)對(duì)自己的疾病管理，需對(duì)患者的出院水平要有更加精準(zhǔn)地評(píng)估，以發(fā)現(xiàn)影響患者出院準(zhǔn)備的因素并做出相應(yīng)干預(yù)，進(jìn)而改善患者的出院水平，提高生活質(zhì)量。

2 COPD患者出院準(zhǔn)備度的現(xiàn)狀及影響因素

2.1 COPD患者出院準(zhǔn)備度的現(xiàn)狀目前，國(guó)內(nèi)外對(duì)COPD患者出院準(zhǔn)備度的研究尚處于調(diào)查性階段，患者出院準(zhǔn)備度水平有待提高。周不畏等［19］對(duì)115例COPD患者調(diào)查結(jié)果顯示，患者出院準(zhǔn)備度處于中等水平，這與徐靜等［20］研究結(jié)果一致，但都低于Weiss等［21］研究顯示的患者出院準(zhǔn)備度水平。金晶等［22］對(duì)急性加重期COPD患者的出院準(zhǔn)備度調(diào)查結(jié)果顯示，患者出院準(zhǔn)備度得分較高，可能與急性期能夠在臨床上得到良好的控制以及患者家屬對(duì)患者的支持有關(guān)?？偟膩?lái)說(shuō)，COPD患者出院準(zhǔn)備不充分，會(huì)影響患者呼吸功能的康復(fù)，增加再入院率，加重患者家屬的負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)壓力，應(yīng)當(dāng)針對(duì)現(xiàn)有的出院準(zhǔn)備度水平進(jìn)行干預(yù)研究，改善患者的出院準(zhǔn)備度，以減輕由于疾病導(dǎo)致患者的心理壓力，促進(jìn)患者預(yù)后康復(fù)，改善患者的生活質(zhì)量。

2.2 COPD患者出院準(zhǔn)備度的影響因素

2.2.1人口學(xué)因素 （1）年齡。Kaya等［5］的一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，年齡是院內(nèi)患者出院準(zhǔn)備情況的預(yù)測(cè)因素。Hydzik等［23］研究顯示，年輕患者的出院準(zhǔn)備程度更高，這與國(guó)內(nèi)研究結(jié)果一致。除此研究外，國(guó)外尚未見(jiàn)把年齡作為影響因素用于某疾病出院準(zhǔn)備度的研究。周不畏等［19］研究表示，中年COPD患者出院準(zhǔn)備度明顯優(yōu)于老年患者。老年患者無(wú)足夠的媒介接受疾病相關(guān)知識(shí)，且老年的自我護(hù)理能力較差，這都是造成老年患者出院準(zhǔn)備度不足的原因［24］。高齡患者的合并癥多、運(yùn)動(dòng)能力受限等因素使身體狀況和適應(yīng)能力減弱，因此應(yīng)當(dāng)對(duì)高齡患者進(jìn)行全面的健康指導(dǎo)，鼓勵(lì)患者利用有效的社會(huì)資源，提高患者出院后的生活質(zhì)量。（2）家距診所或醫(yī)院的距離。研究顯示，家距就醫(yī)地點(diǎn)越近，患者自行尋醫(yī)治療越方便，出院準(zhǔn)備度水平越高［5］；這與楊佳琳［24］研究結(jié)果一致。家距醫(yī)院近的患者出院后到醫(yī)院復(fù)診更方便，遇到緊急情況也更容易求助醫(yī)生，能夠更好地利用社會(huì)資源，因此患者出院后有更大信心自我護(hù)理，有較高水平的出院準(zhǔn)備。（3）家庭人均月收入。徐靜等［20］研究顯示，家庭經(jīng)濟(jì)收入越低，患者的出院準(zhǔn)備度水平越低?；颊咭驌?dān)心住院花費(fèi)加重家庭經(jīng)濟(jì)收入，對(duì)于經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)差的患者出院準(zhǔn)備度低。同時(shí)指出，婚姻狀況、居住方式及醫(yī)療支付方式也是影響COPD患者出院準(zhǔn)備度的因素。已婚患者和非獨(dú)居的患者的出院準(zhǔn)備度水平較高。Altun等［25］研究也顯示，醫(yī)療保險(xiǎn)支付的患者比自費(fèi)患者的出院準(zhǔn)備度水平高。因已婚和非獨(dú)居患者能夠獲得較多來(lái)自家庭提供的支持和幫助，而且有醫(yī)療保險(xiǎn)的患者能夠在治療與護(hù)理過(guò)程中接受有效的醫(yī)療保障，其出院后的醫(yī)療需求更容易得到滿足，出院準(zhǔn)備度水平較高。

2.2.2疾病相關(guān)因素 金晶等［22］研究顯示，病程、合并癥種類、長(zhǎng)期規(guī)律服藥影響COPD患者的出院準(zhǔn)備度。COPD患者病程越長(zhǎng)，患者對(duì)疾病本身有良好的認(rèn)知且能很好地完成自我護(hù)理，出院準(zhǔn)備度水平越高；合并癥種類多，患者對(duì)疾病和身體狀況越擔(dān)心，出院準(zhǔn)備水平越低；需長(zhǎng)期規(guī)律服藥的患者要有更嚴(yán)格的遵醫(yī)行為，無(wú)醫(yī)務(wù)人員的監(jiān)督，患者的依從性差，出院準(zhǔn)備度低。此外，Wang等［26］研究表明，住院時(shí)間是出院準(zhǔn)備的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，較長(zhǎng)的住院時(shí)間，使患者更有可能出現(xiàn)復(fù)雜的出院后需求，降低患者的出院準(zhǔn)備度。梁瑋等［27］對(duì)慢性病患者的出院準(zhǔn)備度研究顯示，住院時(shí)間較短，患者有較小的就醫(yī)壓力，出院準(zhǔn)備度更好，兩者研究結(jié)果一致。國(guó)內(nèi)尚未見(jiàn)將住院時(shí)間納入COPD患者的研究，因此可進(jìn)一步將該因素納入測(cè)評(píng)指標(biāo)，驗(yàn)證該因素對(duì)患者出院準(zhǔn)備度的影響水平。

2.2.3自我效能 賈玉玲等［28］研究結(jié)果顯示，老年COPD患者的出院準(zhǔn)備度越好，其自我效能越強(qiáng)。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)給予患者積極的健康教育和針對(duì)性幫助及身心方面的支持，提高患者完成自我護(hù)理的信心，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)患者出院后的社會(huì)支持，能使患者積極面對(duì)疾病，增強(qiáng)自我效能，提高患者的出院準(zhǔn)備度。

2.2.4社會(huì)支持 O’CONNOR等［29］研究顯示，社會(huì)支持是影響患者出院準(zhǔn)備情況的因素，雖然該結(jié)果不是針對(duì)COPD患者的研究，但證明了充足的社會(huì)支持能使患者的再入院率降低，改善出院準(zhǔn)備情況。Gledhill等［6］研究結(jié)果顯示，社會(huì)支持是患者從醫(yī)院到家庭過(guò)渡的關(guān)鍵，這與徐靜等［20］對(duì)COPD患者的研究結(jié)果一致，COPD患者獲得的社會(huì)支持水平越高，其出院準(zhǔn)備越充分。充足的社會(huì)支持能夠增加患者出院后對(duì)待疾病和自我護(hù)理的信心和積極度，我們應(yīng)當(dāng)將社會(huì)政策落到實(shí)處，重視社會(huì)資源管理，充分運(yùn)用社會(huì)資源，提高患者的出院準(zhǔn)備度，改善患者的生活質(zhì)量。

2.2.5出院指導(dǎo)質(zhì)量 出院指導(dǎo)水平高，可以提高COPD患者的出院準(zhǔn)備度，主要有出院指導(dǎo)內(nèi)容和出院指導(dǎo)技巧兩個(gè)方面。出院指導(dǎo)內(nèi)容包括疾病基礎(chǔ)知識(shí)和出院后自我護(hù)理技能。良好全面的出院指導(dǎo)內(nèi)容能夠幫助患者理解和掌握COPD的疾病相關(guān)知識(shí)和呼吸肌功能鍛煉技能，有助于患者進(jìn)行自我護(hù)理，提高患者的出院準(zhǔn)備度水平。出院指導(dǎo)技巧水平的提高，能使患者對(duì)指導(dǎo)內(nèi)容更容易理解，因此更容易執(zhí)行自我護(hù)理。出院指導(dǎo)質(zhì)量是COPD患者出院準(zhǔn)備度的重要影響指標(biāo)，應(yīng)重視指導(dǎo)內(nèi)容和指導(dǎo)技巧的作用，通過(guò)有效的方式提高出院指導(dǎo)質(zhì)量［30］。以上影響COPD患者出院準(zhǔn)備度的主要因素均是橫斷面研究的調(diào)查結(jié)果，沒(méi)有很充分的證據(jù)。還需要根據(jù)COPD的疾病特點(diǎn)，進(jìn)一步探討COPD患者出院準(zhǔn)備度的重要影響因素，為后期開(kāi)展COPD患者出院準(zhǔn)備服務(wù)提供更加充分的理論依據(jù)。

3 國(guó)內(nèi)外關(guān)于COPD患者出院準(zhǔn)備度的干預(yù)性研究

研究顯示，COPD患者在社會(huì)支持、獲得疾病知識(shí)及個(gè)人狀態(tài)方面的準(zhǔn)備度均分最低［20］。應(yīng)根據(jù)影響因素對(duì)COPD患者進(jìn)行針對(duì)性干預(yù)，以提高患者對(duì)疾病知識(shí)的掌握，改善個(gè)人狀況，使社會(huì)支持發(fā)揮充分作用。目前，出院準(zhǔn)備度干預(yù)性研究主要是針對(duì)其他疾病的描述，且大都局限于健康教育，我國(guó)對(duì)COPD患者出院準(zhǔn)備度的研究多局限于現(xiàn)狀調(diào)查，干預(yù)性研究不足，仍需進(jìn)一步探索可提升COPD患者出院準(zhǔn)備度的干預(yù)措施。Luther等［31］研究表明，護(hù)士對(duì)患者的健康教育可提高其出院準(zhǔn)備度，出院教學(xué)質(zhì)量的提高可以降低入院率、提高患者自我護(hù)理的依從性，改善臨床效果。夏姍姍等［32］研究顯示，5A健康教育模式能顯著提高患者的出院準(zhǔn)備度水平，改善患者的健康水平和自我管理能力。陳琪［33］研究顯示，對(duì)患者進(jìn)行回授法式的健康教育，患者出院時(shí)的出院準(zhǔn)備度水平高于常規(guī)的健康教育方式。此外，有學(xué)者通過(guò)基于達(dá)標(biāo)理論構(gòu)建干預(yù)方案對(duì)患者的出院準(zhǔn)備度進(jìn)行干預(yù)性研究，結(jié)果顯示，該干預(yù)方案可提高患者出院準(zhǔn)備度，降低患者的非計(jì)劃再入院率［34］。Chai等［35］研究表明，COPD患者在感知和心理社會(huì)兩個(gè)方面需要更多的健康指導(dǎo)，且該因素影響著護(hù)理結(jié)果，在今后的研究中還應(yīng)加強(qiáng)對(duì)即將出院患者的感知和社會(huì)心理健康領(lǐng)域的干預(yù)性研究，提高患者的出院準(zhǔn)備情況。因此，探究COPD患者出院準(zhǔn)備度的干預(yù)性研究具有重要臨床價(jià)值，不應(yīng)只局限于健康教育的研究，應(yīng)制定出一套完整、科學(xué)、可行性強(qiáng)的COPD患者的出院準(zhǔn)備度干預(yù)方案，對(duì)患者進(jìn)行針對(duì)性指導(dǎo)和護(hù)理。

4 小結(jié)與展望

我國(guó)COPD患者出院準(zhǔn)備度的研究仍處于初級(jí)探索階段，出院水平有待提高，良好的出院準(zhǔn)備度可以降低患者的再入院率，使患者順利地過(guò)渡到家庭生活。目前，關(guān)于COPD患者出院準(zhǔn)備度的測(cè)評(píng)尚缺乏特異性評(píng)估量表，應(yīng)繼續(xù)探索信效度更高的測(cè)評(píng)工具。從家屬及護(hù)士方面探討對(duì)COPD患者出院準(zhǔn)備度影響的研究，是今后仍需進(jìn)行探究的問(wèn)題。國(guó)內(nèi)現(xiàn)有出院計(jì)劃模式在COPD患者中的應(yīng)用性研究已表示，出院計(jì)劃可降低患者的再入院率，提高患者的滿意度，改善患者生活質(zhì)量［36］。建議嘗試用出院計(jì)劃探究COPD患者出院準(zhǔn)備度的影響，未來(lái)開(kāi)展更多關(guān)于出院準(zhǔn)備度的干預(yù)性研究，以提高患者的出院準(zhǔn)備水平，改善患者的生活質(zhì)量。